Опыт применения полипептидного препарата Целлекс у пациентов с комплексным и центральным апноэ сна в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. Несмотря на положительную динамику, именно сердечно-сосудистая патология, включающая инсульт, является важной причиной смертности [1]. Высокая степень инвалидизации больных обусловлена возникающим вследствие инсульта стойким неврологическим дефицитом: у 80—90% больных выявляется гемипарез, в 40—50% случаев отмечаются сенсорные расстройства, у 7—15% пациентов — симптоматическая эпилепсия [2]. Стойкий неврологический дефицит при инсульте объясняется не только очаговым поражением головного мозга, но и слабо выраженной нейропластической реакцией церебральных структур (ангио-, нейро-, синаптогенез), недостаточной для полного восстановления утраченных функций, а также сохранением ведущих звеньев патогенеза, в ряде случаев приводящих к повторному инсульту [2]. Нередко после инсульта формируются новые, весьма устойчивые патологические синдромы, связанные с сочетанными нарушениями в эмоциональной, когнитивной и сенсомоторной сферах, в частности расстройства высших психических функций, постинсультная депрессия, апатико-абулический и расторможенно-эйфорический варианты лобной дисфункции [2].

Важным состоянием, ухудшающим качество жизни пациента, перенесшего инсульт, является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Клинические симптомы и последствия систематических остановок дыхания во сне обусловлены повторяющейся обструкцией верхних дыхательных путей, приводящей к фрагментации сна, гипоксемией, гиперкапнией, изменением внутригрудного давления, симпатической активацией. По тяжести апноэ делится на три степени: легкую степень, умеренную, тяжелую. Степень тяжести определятся по количеству респираторных расстройств в течение часа, индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ): легкая степень — показатель ИАГ равен 5—15, умеренная степень — ИАГ равен 15—30, тяжелая степень — ИАГ более 30 [3, 4]. Постоянная и чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы ведет к снижению чувствительности барорецепторов, ослаблению регуляторных функций надсегментарных отделов вегетативной нервной системы головного мозга, а также к активации системы «ренин — ангиотензин — альдостерон», это способно вызвать резистентную к терапии артериальную гипертензию и другие стойкие сердечно-сосудистые нарушения, что является дополнительным фактором риска повторных сердечно-сосудистых катастроф [5—8].

В этой связи важным патогенетическим аспектом представляется диагностика и коррекция разнообразных нарушений дыхания во сне в раннем восстановительном периоде ОНМК. Вопросам коморбидности и сердечно-сосудистых осложнений при СОАС в современной медицине уделяется должное внимание, тогда как центральное апноэ сна изучено недостаточно и может являться самостоятельным фактором декомпенсации после перенесенного инсульта.

При сочетании апноэ центрального и периферического генеза в большинстве случаев центральные нарушения дыхания во сне существенно уменьшаются или полностью проходят на фоне терапии положительным давлением в дыхательных путях (СиПАП-терапии, от англ. Continuous Positive Airway Pressure — CPAP), что указывает на их вторичное, по-видимому, гипоксическое происхождение. В случаях явного преобладания центральных дыхательных расстройств над обструктивным апноэ, а также при сохранении клинически значимых центральных дыхательных нарушений на фоне регулярного применения СиПАП-аппарата в домашних условиях может быть показана медикаментозная терапия, направленная на активацию метаболических и репаративных процессов в нервной ткани, для достижения компенсации нарушенных функций [4—6, 9].

Мужчина, 1937 г. рождения, перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии в октябре 2018 г. с развитием глубокого правостороннего гемипареза, моторной афазии, нарушения контроля функции тазовых органов. Впоследствии наблюдались значимые расстройства цикла «сон — бодрствование» в виде частых ночных пробуждений, тревожного, беспокойного сна, выраженной дневной сонливости, что оказывало отрицательное влияние на динамику восстановительного лечения в целом.

Пациенту был проведен респираторный мониторинг ночного сна, установлена тяжелая степень апноэ во сне с отчетливым преобладанием обструктивного компонента. Индекс микропробуждений (Respiratory Effort Related Arousal — RERA), определяемый в данной системе по паттерну дыхательных усилий, составил 15 событий в час, что имело клиническое отражение в виде дневной сонливости, выраженного снижения реабилитационных возможностей и активного внимания в дневные часы. Минимальная сатурация крови кислородом (SpO₂) достигала 72%, средняя SpO₂ составила 83,6%, индекс десатурации — 47 событий в час. Индекс дыхательных расстройств (ИДР) был равен 54/ч, что послужило основанием для назначения терапии положительным давлением в дыхательных путях (СиПАП-терапии).

На фоне проводимой в домашних условиях СиПАП-терапии средняя сатурация увеличилась до 90%, минимальная — до 78%, ИДР составил 19 событий в час (из них обструктивных апноэ — 4, центральных — 15), RERA был равен 9,9 событий в час. Таким образом, несмотря на положительную динамику в целом, терапевтические возможности СиПАП-аппарата не смогли обеспечить адекватную компенсацию нарушений дыхания во сне. Назначение ацетазоламида в течение 6 нед не привело к клиническому эффекту. В данной связи было принято решение о проведении курсовой нейропротективной терапии препаратом Целлекс [10]. Курс составил 10 подкожных инъекций в дозе 1,0 мг/мл, через 10 дней курс был повторен.

После курса нейропротективной терапии препаратом целлекс средняя сатурация увеличилась до 93%, минимальная — до 85%, ИДР составил 7 событий в час (из них обструктивных апноэ — 2, центральных — 5), RERA был равен 5 событий в час. Период динамического наблюдения за пациентом составил 15 мес, из них 8 мес — на фоне регулярно проводимой СиПАП-терапии и курсовой нейропротекции препаратами различных фармакологических групп. В целом за период наблюдения увеличился объем активных движений, улучшились моторная речь и навыки самообслуживания, восстановился цикл «сон — бодрствование».

Женщина, 1943 г. рождения, перенесла ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе с развитием системного головокружения, дизартрии, астенического синдрома, легкого преходящего левостороннего гемипареза. В восстановительном периоде наблюдались расстройства цикла «сон — бодрствование» в виде частых ночных пробуждений, тревожных сновидений, выраженной дневной сонливости, что оказывало отрицательное влияние на динамику восстановительного лечения в целом.

Пациентке был проведен респираторный мониторинг ночного сна, установлена средняя степень апноэ во сне центрального генеза. RERA составил 11 событий в час, что напрямую объясняло проявления дневной сонливости, снижение реабилитационного потенциала. Минимальная SpO₂ достигала 81%, средняя SpO₂ составила 87,7%, индекс десатурации — 34 события в час. ИДР был равен 28/ч. Пробная СиПАП-терапия в домашних условиях (3 ночи) вызвала существенный дискомфорт, ухудшение клинического состояния, к данному методу лечения пациентка имела низкую комплаентность (отказ от продолжения терапии). С учетом фармакологического действия в отношении синаптогенеза, комплексного нейрометаболического и нейропротективного действия был назначен стандартный курс препаратом Целлекс, 20 инъекций на курс лечения.

На фоне проводимой терапии средняя сатурация увеличилась до 93%, минимальная — до 84%, RERA снизился до 2 событий в час. ИДР уменьшился до 4 событий в час, что является физиологической нормой дыхания во сне. Период динамического наблюдения за пациенткой составил 10 мес, из них 5 мес — на фоне комплексной нейрореабилитации и курсовой нейропротекции. В целом за период наблюдения уменьшилось головокружение, улучшилась речь, повысился уровень активности в дневное время, восстановился цикл «сон — бодрствование». Таким образом, даже без использования СиПАП-терапии была достигнута адекватная компенсация нарушений дыхания во сне.

Диагностика нарушений дыхания во сне требует междисциплинарного подхода, включая детальный анализ анатомических особенностей и полисистемных клинических проявлений у пациентов, оценку степени выраженности ночных и дневных проявлений инсомнии, применение современных и высокоинформативных методов исследования. Особенности выбора способов неинвазивной дыхательной поддержки во сне заключаются в нередком сочетании центральных и периферических причин сонных апноэ у пациентов с последствиями церебрального инсульта, возможной сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких и других коморбидных состояний, а также широкого спектра когнитивных нарушений, порой существенно снижающих приверженность аппаратному лечению. Согласно данным метаанализов, использование СиПАП-терапии достоверно не влияет на снижение рисков повторных сердечно-сосудистых событий или летальных исходов для пациентов с центральным апноэ сна, поэтому в тех случаях, когда при терапии положительным давлением в дыхательных путях центральные нарушения не устраняются, требуется поиск других безопасных и патогенетически обоснованных методов лечения [11, 12].

Согласно данным литературы, основными нейропротективными эффектами Целлекса являются повышение регенеративного потенциала клеток мозга, стимуляция аксонального роста и неосинаптогенез за счет действия нативных органо- и тканеспецифических сигнальных белков — факторов роста и дифференцировки нервных клеток, сигнальных молекул и регуляторных полипептидов [10, 13]. Целлекс доказал свою эффективность при коррекции постинсультных двигательных и когнитивных расстройств, в настоящее время препарат успешно применяется в остром и раннем реабилитационном периоде мозгового инсульта в составе комплексной терапии [13—15].

Целлекс показал высокую эффективность и безопасность у пациентов с центральными нарушениями дыхания во сне в раннем восстановительном периоде ОНМК, а также отсутствие значимых побочных эффектов. Курсовая терапия современными медикаментозными препаратами с доказанным профилем эффективности и безопасности представляется самостоятельным и перспективным направлением при центральных нарушениях дыхания во сне и может быть важным аспектом вторичной профилактики повторного инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.