Исследования ночного сна и характеристик ночного дыхания приобретают в настоящее время особенный интерес в клинике нервных болезней в связи с прогрессивным развитием технических диагностических и лечебных возможностей. В диагностическом арсенале ночного сна есть и дорогостоящие лаборатории сна, с помощью которых можно получить полное нейрофизиологическое исследование характеристик сна, разные варианты пульсоксимеров, позволяющих оценить дыхание пациента во сне, аппараты для кардиореспираторного мониторинга и т. д. Новые методы диагностики позволяют изучать те аспекты клинической картины болезни, которые до этого «ускользали» от внимания невролога.

Известно, что ранние дыхательные нарушения при нервно-мышечных заболеваниях чаще возникают ночью во время сна. Так, например, часто дебютируют нарушения дыхания во сне (НДС) при болезни двигательного нейрона (БДН), относящейся к группе нейродегенеративных заболеваний, которые поражают преимущественно центральные и/или периферические мотонейроны. БДН отличается прогрессирующим течением, развитием парезов и параличей, бульбарных и дыхательных нарушений [1—3]. Самым распространенным и частым проявлением БДН является боковой амиотрофический склероз (БАС).

Респираторные ночные расстройства на ранних стадиях могут характеризоваться неспецифическими симптомами: низкой концентрацией внимания, плохой памятью, частыми ночными пробуждениями, дневной сонливостью, повышенной утомляемостью днем, утренними головными болями, апатией, плохим аппетитом и т. д. [1—3].

Развитие ночной респираторной дисфункции может протекать на фоне адекватных показателей внешнего дыхания, при отсутствии слабости дыхательной мускулатуры. Раннее выявление и определение заболевания важно для своевременной коррекции нарушений дыхания во сне (НДС), профилактики осложнений и сохранения качества жизни пациента [1—5].

Цель настоящей работы — исследование дыхания во сне у пациентов с БДН.

Обследовали 92 пациентов с БАС (основная группа) — 50 женщин и 42 мужчины, медиана возраста 62,0 [55,0; 67,5] года. Длительность с момента появления первых симптомов составила 12,0 [8,9; 27,1] мес, индекс массы тела (ИМТ) — 25,92 [23,50; 29,15] кг/м². Оценка по шкале нарушений функции при БАС (Amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale revised — ALSFRSR) на момент включения в основной группе была 34,32 [32,00; 38,00] балла. Шейно-грудной дебют заболевания имели 32 (34,8%) пациента, бульбарный — 40 (43,5%), пояснично-крестцовый — 20 (21,7%). При установке диагноза БАС основывались на уточненных Эль-Эскориальских критериях с алгоритмом Awaji-Shima [6, 8].

В контрольную группу включили 46 пациентов без БДН — 26 мужчин и 20 женщин, ИМТ 27,3 [24,6; 29,1] кг/м². Различия по возрасту, ИМТ (U, p=0,0808) и полу (χ², p=0,22860) между основной и контрольной группами были статистически незначимы.

Портативное полисомнографическое исследование (ПСГ) проводилось пациентам с БАС сразу после постановки диагноза, т. е. на относительно ранних стадиях заболевания, с помощью портативного полисомнографа Polymate YH-1000C (BMC, Китай). При ПСГ регистрировали назофарингеальный поток (движение воздуха через носовую и ротовую полости); торакоабдоминальные движения (движения грудной и брюшной стенки); насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация, SpO₂); звук храпа, посредством микрофона, положение тела во сне (актография).

Был проведен анализ основных полисомнографических параметров дыхательных нарушений на основе общепринятых критериев: индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) и индекса десатурации (ИД), сатурации (среднее и минимальное значение). Эпизод апноэ определялся при прекращении дыхания или снижении амплитуды колебаний ороназального потока воздуха на 80% и более в течение 10 с и более. Эпизод гипопноэ выявляли при снижении воздушного потока более 50% от базового уровня вентиляции, предшествующего гипопноэ, со снижением уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом более 3% и длящегося более 10 с. Апноэ и гипопноэ расценивались как обструктивные, если уменьшение дыхательного потока происходило при сохранявшихся дыхательных движениях грудной и/или брюшной стенки. Как центральные — при отсутствии этих движений. Степень тяжести дыхательных нарушений определялась на основе ИАГ — числа эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 ч сна: легкая — 5—15 событий/ч, средней тяжести — 15—30, тяжелая — 30 событий/ч и более.

Кроме того, были проанализированы количество десатураций во сне, эпизодов со снижением уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом более 4% от предыдущего базового уровня и длящихся более 10 с, а также ИД — число эпизодов десатураций за 1 ч сна, имеющий аналогичную ИАГ классификацию по степеням тяжести.

Степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом зависит от парциального давления кислорода и в норме составляет 95—99%. При измерении этого показателя пульсоксиметром он обозначается как SpO₂. В настоящем исследовании был проанализирован средний уровень SpO₂ (средSpO₂), который в норме составляет более 95%, и минимальный SpO₂ (минSpO₂) — норма более 90%.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета Statistica 10.0 («StatSoft», США). Оценивали нормальность распределения в выборках с применением стандартных описательных статистик, гистограмм распределения, коэффициента асимметрии, критерия Шапиро—Уилка. Описание количественных признаков представили в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей (Me [Q₁; Q₃]) при распределении, отличном от нормального. Для проверки гипотезы о различиях количественных признаков в двух независимых группах применяли методы непараметрической статистики с использованием критерия Манна—Уитни (U). Сравнение трех и более независимых групп количественных данных проводили с помощью непараметрического критерия Краскела—Уоллиса (H). При обнаружении статистически значимых различий между группами при множественных сравнениях далее проводили попарные сравнения с помощью критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05, при использовании поправки Бонферрони (при сравнении трех групп) — 0,017.

При сравнении полученных параметров портативной ПСГ у пациентов основной и контрольной групп выявлены значимые отличия между показателями (табл. 1).

Установлено снижение показателей минSpO₂ в основной группе по сравнению с контролем — 78% [72; 85] и 82% [79; 85] соответственно.

Отмечено повышение показателей длительности апноэ до 79 [28; 166] с, ИАГ — до 5,0 [2,3; 11,9] в основной группе по сравнению с контролем (49 [21; 90] с и 1,40 [0,3; 4,1] соответственно), указывающих на наличие предрасположенности для формирования НДС при БАС со статистически значимым увеличением средней частоты сердечных сокращений (средЧСС).

При проведении анализа результатов портативной ПСГ в зависимости от пола более низкий показатель средSpO₂ выявлен в основной группе у мужчин по сравнению с женщинами (95% [84; 97] и 95% [95; 96] соответственно; U, p=0,0074), как и более низкий уровень сатурации кислорода в период апноэ (SpO₂ апноэ) — 90% [82; 92] и 93% [89; 96] соответственно (U, p=0,0008). Полученные данные отражают более выраженные респираторные нарушения у мужчин с БАС.

Среди пациентов контрольной группы значимая разница была отмечена только по показателю минSpO₂, который у женщин оказался ниже, чем у мужчин (79,5% [75,5; 82,5] и 84% [80; 87] соответственно; U, p=0,0067), но находился в диапазоне нормативных значений (выше 80%).

Установлено значимое снижение минSpO₂ у мужчин с БАС по сравнению с мужчинами контрольной группы — 78,5% [72,0; 87,0] и 84,0% [80,0; 87,0] соответственно (U, p=0,0106). Выявлено значимое увеличение показателя длительности апноэ у мужчин с БАС и в контрольной группе — 85 [53; 172] с и 52 [31; 101] с соответственно (U, p=0,0095).

ИАГ в группе мужчин с БАС более чем в 3 раза превышал показатели контрольной группы — 7,55 [3,00; 13,80] и 2,05 [0,30; 4,10] соответственно (U, p=0,0085). Среди женщин ИАГ был также выше в группе БАС, чем в контрольной — 4,40 [2,20; 7,30] и 1,10 [0,10; 4,15] соответственно (U, p=0,0009).

Таким образом, у пациентов с БАС выявлены значимые изменения параметров ночного дыхания: достоверно показано снижение минSpO₂ до 78% [72; 85], удлинение длительности апноэ до 79,0 [28,0; 166,0] с, ИАГ до 5,0 [2,3; 11,9] по сравнению с контролем, что указывает на наличие субклинической предрасположенности для формирования НДС в целом по группе БАС, со статистически значимым увеличением средЧСС как вероятным проявлением вегетативной дисфункции и симпатической активации в ответ на некоторую несостоятельность ночной вентиляции. Установлено значимое увеличение числа пациентов с умеренными и выраженными нарушениями минSpO₂ по сравнению с контролем (χ² , p=0,00492).

C целью определения различий между дебютами заболевания, имеющими свои характерные клинические проявления, были проведены множественные сравнения трех независимых подгрупп основной группы (с бульбарной, шейно-грудной, пояснично-крестцовой формами БАС) по количественным данным портативной ПСГ с использованием непараметрического критерия Краскела—Уоллиса (H). Значимые различия между формами БДН были выявлены по возрасту (H, p=0,0022), показателям сатурации средSpO₂ (H, p=0,0091) и минSpO₂ (H, p=0,0238), ИД (H, p=0,0027), SpO₂ апноэ, показателю, который отражает сатурацию в период самого длительного апноэ (H, p=0,0076); минимальной ЧСС (минЧСС) (H, p=0,0287) и максимальной ЧСС (максЧСС) (H, p=0,0522) в сравниваемых группах. Для определения, между какими группами имелись различия, были проведены попарные сравнения по тесту Манна—Уитни с поправкой Бонферрони (р_крит=0,017). Результаты портативной ПСГ в зависимости от дебюта БАС представлены в табл. 2.

Наиболее молодой возраст оказался у пациентов при пояснично-крестцовом дебюте БАС (58,0 [45,5; 61,0] года), были выявлены значимые отличия по сравнению с бульбарным дебютом (U, p=0,0002), что отражает более позднее начало БАС при бульбарной форме болезни.

Самые низкие показатели сатурации минSpO₂ (76% [69; 82]) и средSpO₂ (95% [93; 95]) были установлены при бульбарном дебюте заболевания, что свидетельствует о наличии дыхательных нарушений у этой подгруппы пациентов. Значимые различия этих параметров были выявлены по сравнению с подгруппой с пояснично-крестцовым дебютом (U, р=0,0037 и р=0,0166 соответственно).

ИАГ при бульбарной форме был 6,2 [2,9; 14,5], что соответствует легкому повышению ИАГ и отражает предрасположенность к формированию обструктивных нарушений, однако значимых различий с другими формами БАС получено не было.

Наибольшее значение ИД было отмечено при бульбарном дебюте, что значимо больше, чем при пояснично-крестцовом (U, р=0,001), и отражает легкие НДС при бульбарной форме. Самые длительные эпизоды апноэ более 80 с были выявлены также при бульбарном дебюте, но значимых различий с другими формами не было. Установлено выраженное снижение сатурации кислорода в течение эпизодов апноэ (SpO₂ апноэ) при бульбарном дебюте по сравнению с шейно-грудным (U, р=0,0013).

Выявлены значимые различия параметров минЧСС и максЧСС между пациентами с бульбарным и пояснично-крестцовым дебютами (U, р=0,0062 и р=0,0079 соответственно). Данные различия могут быть обусловлены более выраженными НДС при бульбарном дебюте и, соответственно, более значимыми проявлениями вегетативной дисфункции, обусловленной НДС у таких пациентов.

Исследовали распределение пациентов с БДН по степени тяжести ИАГ, И.Д. Было выявлено, что большинство пациентов с бульбарным дебютом — 22 (55%) имели повышение ИАГ: 12 (30%) — легкое, 10 (25%) — умеренное и выраженное. В подгруппе с шейно-грудным дебютом легкое повышение ИАГ отмечалось у 4 (12,5%) пациентов, умеренные и выраженные нарушения ИАГ — у 7 (22%). Нормальные значения ИАГ были выявлены у большинства пациентов с пояснично-крестцовой формой — у 12 (60%), легкое повышение ИАГ — у 8 (40%) пациентов, умеренных нарушений выявлено не было. Установлены значимые различия между формами болезни и тяжестью ИАГ (χ², p=0,03627). При попарном сравнении различия зарегистрированы при пояснично-крестцовом и шейно-грудном дебютах (χ², р=0,0145), различия между пояснично-крестцовой и бульбарной формами были незначимы (χ², p=0,0497).

ИД — показатель ПСГ, который характеризует эпизоды гипоксемии вследствие развивающихся апноэ и гипопноэ. При анализе распределения пациентов в зависимости от тяжести ИД изменения были выявлены преимущественно у пациентов с бульбарным дебютом. Повышение И.Д. зарегистрировано у большинства пациентов этой подгруппы — у 26 (75%), из них: легкое — у 23 (57,5%), более тяжелые нарушения — у 3 (7,5%). Легкое повышение ИД выявлено у 5 (25%) пациентов с шейно-грудным дебютом и у 11 (34,4%) пациентов с пояснично-крестцовым началом. Установлены значимые различия между формами по тяжести ИД (χ², p=0,01108). При попарном сравнении значимо отличались пояснично-крестцовая и бульбарная формы (χ², p=0,01150), между бульбарной и шейно-грудной формами значимых различий не было (χ², р>0,017, р=0,01981).

Значимая связь была выявлена между минSpO₂ и ИД (r= ‒0,53; р=0,000) — чем ниже был уровень минSpO₂, тем выше И.Д. Также сильная взаимосвязь была найдена между минSpO₂ и минЧСС (r=0,71; р=0,000) — чем ниже показатели минSpO₂, тем меньше минЧСС. Полученные данные указывают на важность параметра минSpO₂ для мониторинга кардиореспираторных событий.

Значительное обратное влияние оказывало ИД на минЧСС — при увеличении ИД минЧСС уменьшалась (r= ‒0,59; р=0,000). Показана средняя прямая корреляция ИД и максЧСС (r=0,33; р=0,009).

Также была обнаружена статистически значимая связь между длительностью апноэ и ИАГ (r=0,62; р=0,000) — при увеличении продолжительности апноэ вырастал ИАГ, что соответствует механизмам развития дыхательных нарушений.

НДС при БДН наблюдаются у 17—76% пациентов. Наличие респираторной дисфункции при БАС ухудшает качество жизни больных, негативно влияет на его дневную активность, на выживаемость и время до постановки трахеостомы [1, 7].

Развитие дыхательных нарушений при БДН обусловлено денервационными процессами в стволе и/или спинном мозге, вторичной прогрессирующей слабостью диафрагмальной мышцы, межреберных и других вспомогательных мышц, мускулатуры глотки и гортани с формированием хронической дыхательной недостаточности. Среди НДС чаще описаны периоды необструктивного ночного гипопноэ, смешанные, центральные, обструктивные апноэ с развитием гиповентиляции [3, 5, 7].

НДС при БАС могут развиваться субклинически на фоне нормальной респираторной функции, без симптомов слабости диафрагмы. Пациенты с БДН чаще имеют повышенный уровень ИАГ, что выявлено также в нашем исследовании [1, 9].

Распространенность ночной гиповентиляции при БДН очень высока — так, из 38 амбулаторных пациентов с БАС, которых обследовали в течение 26 мес, у 2/3 наблюдались симптомы гиповентиляции [7]. Ночная гипоксемия, возникающая вследствие повторяющихся гипопноэ и разных вариантов апноэ, в нашем исследовании регистрировалась у пациентов с БДН чаще, чем в группе контроля, что, вероятно, может предрасполагать к развитию вторичной гиповентиляции.

V. Tsara и соавт. [10] наблюдали 29 пациентов с БАС и мониторингом дыхательной функции. У 19 пациентов были выявлены НДС. СредSpO₂ составила 92,2±2,6%, минSpO₂ — 81±7,5%, ИД — 20,4±2. В нашем исследовании получены менее значимые изменения, что обусловлено проведением портативной ПСГ при постановке диагноза БДН и, соответственно, менее выраженными показателями респираторной дисфункции.

Таким образом, наличие легкого снижения показателей сатурации у пациентов с БАС на относительно ранних стадиях болезни указывает на субклиническое течение ночной гипоксемии, что может способствовать в дальнейшем развитию вторичной гиповентиляции.

Бульбарный дебют является самым тяжелым началом БДН, так как приводит к развитию НДС по основным показателям ПСГ. Выявленные изменения указывают на большую уязвимость пациентов с бульбарным дебютом по сравнению с другими формами БАС. Это может быть связано с вовлечением в патологический процесс как бульбарной мускулатуры, с развитием тонических нарушений и мышечной слабости, наличие которых создает предрасположенность к развитию обструктивных дыхательных нарушений, так и непосредственно дыхательных центров ствола мозга, что приводит, вероятно, к развитию также и других типов апноэ — смешанного и центрального.

Проведение портативной ПСГ выявляет НДС у пациентов с БАС на субклинической стадии болезни, что позволяет выделить группу риска пациентов с БАС с развивающимися дыхательными нарушениями и применять направленную медицинскую помощь. Уровни минSpO₂, ИД, длительность апноэ оказывают выраженное влияние на кардиореспираторные показатели пациентов с БАС и могут служить определенными маркерами для анализа НДС и нарушений сердечного ритма

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Rushkevich@tut.by