Ишемический инсульт у пациентов с коморбидной патологией

Ожидающее нас, по данным ВОЗ, постарение населения (увеличение доли лиц зрелого и пожилого возраста с одновременным уменьшением удельного веса детей и подростков от 0 до 18 лет) — с одной стороны, явление положительное, поскольку означает рост продолжительности жизни. С другой стороны, среди пожилых широко представлены коморбидные состояния. Понятие коморбидности, впервые предложенное A. Feinstein [1] в 1970 г., представляет собой одновременное наличие у одного пациента двух или более синдромов или заболеваний, патогенетически связанных между собой или развитие которых совпадает по времени.

Существует несколько способов оценки коморбидности. Индекс коморбидности (ИК) был предложен в 1987 г. М. Charlson для оценки отдаленного прогноза коморбидных больных [2]. ИК Charlson представляет собой полуколичественную систему оценки (от 0 до 40 баллов) наличия сопутствующих заболеваний. Достоинством метода является возможность учета возраста пациента и определения вероятности наступления летального исхода, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1—2 баллах — 26%, при 3—4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%.

Кумулятивная рейтинговая шкала болезненности (Cumulative Illness Rating Scale — CIRS), разработанная в 1968 г. B. Linn [3], дает возможность практическому врачу оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса пациента. Пользование шкалой CIRS подразумевает отдельную оценку состояния разных систем органов больного. В соответствии с CIRS коморбидность оценивается по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных.

Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственной терапии значительно изменяет клиническую картину и течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, снижает качество жизни больного, ограничивает эффективность лечебно-диагностического процесса. Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает степень его тяжести, способствует развитию осложнений. Таким образом, фоновое заболевание также, как и основное, требует безотлагательного лечения [4].

Цель исследования — изучить влияния коморбидности на тяжесть течения и исход ишемического инсульта (ИИ).

В одноцентровом ретроспективном когортном исследовании были проанализированы результаты обследования 195 пациентов с ИИ обоего пола и разных возрастных групп, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ОКБ (Омск) с февраля по апрель 2016 г. и с февраля по май 2017 г.

Для оценки характера коморбидной патологии использовались ИК Charlson и шкала CIRS. Тяжесть инсульта определялась по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), по которой 0—8 баллам соответствуют неврологические нарушения легкой степени тяжести, 9—12 баллам — средней степени тяжести, 13—15 баллам — тяжелые неврологические нарушения, 16—34 баллам — неврологические нарушения крайней степени тяжести. Исход инсульта оценивали по шкале Рэнкина (ШР), по результатам которой больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли пациенты, которые имели возможность самостоятельно передвигаться (0—3 балла), во 2-ю — пациенты, которые не имели такой возможности (4—5 баллов), и в 3-ю — с наступившим летальным исходом (6 баллов).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного пакета Statistica 6.1 и SPPS 17. Для проверки статистических гипотез использовали ранговый критерий Краскела—Уоллиса (H). Степень связи между двумя переменными устанавливали методом корреляционного анализа Спирмена с определением коэффициента ранговой корреляции (r_s) и расчетом уровня значимости коэффициента (р).

При анализе с использованием непараметрического критерия Спирмена отмечались корреляционные связи средней и умеренной силы между переменными «возрастная группа» и ИК Charlson, определяющими выраженность коморбидной патологии у пациентов; умеренной силы — между переменными ИК Charlson, CIRS и исходом инсульта (по ШР); умеренной силы — между переменными «тяжесть инсульта» (по шкале NIHSS) и исходом инсульта (по ШР).

Выявлено статистически значимое межгрупповое различие (р<0,05) в разных возрастных группах по показателям коморбидности (ИК Charlson и CIRS), а также тяжести (NIHSS) и исхода инсульта (ШР) (табл. 1).

При анализе с группирующей переменной по степени тяжести ИИ с использованием непараметрического критерия Краскела—Уоллиса выявлено статистически значимое различие между группами по возрасту (р=0,042), степени коморбидности по показателям ИК Charlson (р=0,0062) и шкалы CIRS (р=0,0002) и исходам инсульта по ШР (р=0,00001) (табл. 2).

При анализе с группирующей переменной исхода инсульта по ШР с использованием непараметрического критерия Краскела—Уоллиса отмечалось статистически значимое различие между группами по степени коморбидности — ИК Charlson (р=0,00001) и CIRS (р=0,00001) и выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS (р=0,00001) (табл. 3).

Таким образом, выявлена прямая зависимость тяжести ИИ (рис. 1)

При анализе с использованием множественной регрессии с пошаговым исключением предикторных переменных, влияющих на исход ИИ (по ШР; зависимая переменная), определены коморбидный фон (по ИК Charlson) и тяжесть инсульта (по шкале NIHSS) (r=0,72210324 и r= 0,52143308 соответственно; p=0,0026).

В анализе с использованием бинарной логистической регрессии в отношении события «смерть от инсульта» с включением переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия (p<0,05), коморбидность и тяжесть ИИ доказали свое влияние на выживаемость при инсульте с образованием комплексной модели предикции (табл. 4).

ROC-анализ показал достаточно высокую специфичность и чувствительность предикторных переменных (степень коморбидности по ИК Charlson и тяжесть инсульта по шкале NIHSS) для зависимой переменной «смерть от инсульта», ограничивающих площадь 0,728 и 0,845 соответственно (рис. 3).

При интерполяции значений при помощи сплайна в программе Statistica 6.1 получили график плоскости с возможностью визуальной оценки прогноза исхода инсульта по ШР в зависимости от двух переменных (коморбидности по шкале ИК Charlson и тяжести инсульта по шкале NIHSS) одновременно (рис. 4,).

Таким образом, частота коморбидной патологии увеличивается с возрастом. Для определения выраженности коморбидности показаны валидность ИК Charlson и шкалы CIRS. От выраженности коморбидного фона зависит тяжесть течения ИИ и его исход. Полученные результаты, проверенные методами непараметрической статистики, статистически значимы (p<0,05). При анализе с использованием бинарной логистической регрессии в отношении события «смерть от инсульта» с включением переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия (p<0,05), коморбидность и тяжесть ИИ доказали свое совместное влияние на выживаемость больных. Комплексная терапия больных с острым ИИ и коморбидной патологией представляется прогностически значимой, она является эффективной стратегией выявления факторов риска и их коррекции при вторичной профилактике ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: larkin_valery@mail.ru