Цереброваскулярные заболевания широко распространены в популяции [1]. В МКБ-10 сосудистые заболевания головного мозга кодируются в классе «Цереброваскулярные болезни» (I60—I69), в котором выделен термин «хроническая ишемия мозга» (ХИМ; I67.8). Ранее для обозначения хронического сосудистого поражения головного мозга использовался термин «дисциркуляторная энцефалопатия» [2]. ХИМ — это мультифакторное заболевание, в основе развития которого лежит хроническая гипоперфузия головного мозга, развивающаяся вследствие атеросклероза, артериальной гипертензии, заболеваний сердца с развитием хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета и др. Хроническая гипоперфузия приводит к повреждению проводящих путей и нейронных систем головного мозга, связывающих корковые и подкорковые структуры, в результате чего возникает их разобщение, лежащее в основе развития комплекса нейропсихологических, двигательных и вегетативных расстройств [3].

На сегодняшний день ни одна из причин хронической гипоперфузии головного мозга не может полностью объяснить вариабельность неврологических расстройств и различную степень выраженности когнитивных нарушений (КН), которые являются ведущим клиническим проявлением ХИМ и во многом определяют тяжесть состояния пациента [4]. КН являются не только важнейшим диагностическим критерием, но и служат маркером динамики развития заболевания [3]. Для оценки выраженности КН используется нейропсихологическое тестирование, включающее в себя изучение состояния памяти, гнозиса, праксиса, речи [5]. Показана связь КН и повышенного содержания холестерина в плазме крови [6]. Его концентрация в крови является одним из важных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Важно, что в развитии любого заболевания большое значение имеют особенности личности [8, 9].

Цель работы — исследование связи концентрации холестерина и триглицеридов в плазме крови и показателей психометрического тестирования у пациентов с психосоматической патологией ХИМ.

В открытое сравнительное исследование на условиях добровольного информированного согласия включены 110 больных, 61% женщин, 49% мужчин, средний возраст — 65,1 года, проходивших стационарное лечение в неврологическом отделении Центральной клинической больницы Сибирского отделения РАН по поводу ХИМ. Критериями включения явились возраст от 46 до 76 лет, установленный диагноз ХИМ, отсутствие хронической соматической патологии (все пациенты были осмотрены терапевтом), за исключением язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) — психосоматических заболеваний, ассоциированных с гиперхолестеринемией, атеросклерозом и повышенным уровнем невротизации. Критериями исключения были другие поражения головного мозга (опухоли центральной нервной системы, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы), онкологические заболевания любой локализации. Причинным фактором ХИМ у обследованных больных был атеросклероз церебральных сосудов. Соматическая патология в виде ЯБЖ выявлена у 33% пациентов (n=36), в виде ПИКС — у 33% (n=36). Оставшиеся 34% пациентов (n=38), не имеющие этих заболеваний, составили группу сравнения.

Проводилось клиническое обследование пациентов с оценкой неврологического и соматического статусов. Для исключения очаговых структурных поражений головного мозга осуществлялась магнитно-резонансная томография. Когнитивные функции оценивались с помощью краткой шкалы оценки психических функций (MMSE), набора тестов для выявления лобной дисфункции (БЛД), теста рисования часов (ТРЧ) для оценки зрительно-пространственных навыков [3]. Пациенты заполняли опросники для оценки уровня невротизации (УН) [10]. У всех включенных в исследование определялись концентрация общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови на анализаторе Конелаб 30i с использованием реактивов производителя.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета SPSS 22. Представленность изучаемых показателей у пациентов разного возраста (стратифицировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ) оценивали при помощи дисперсионного анализа ANOVA по F-критерию Фишера с последующими попарными сравнениями с поправкой Бонферрони. Прогностическую значимость показателей липидного спектра крови по отношению к показателям когнитивных функций и УН изучали при помощи множественной регрессии с учетом возраста и пола. Данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратического отклонения (M±σ).

Однофакторный дисперсионный анализ не выявил зависимости уровня холестерина и триглицеридов в плазме крови от возраста (F_2,110=5,4; р>0,05; F_2,110=1,8; р>0,05 соответственно). Результаты психометрического тестирования также не отличались в исследуемых группах: (F_2,110=5,1; р>0,05) для теста MMSE; (F_2,110=7,1; р>0,05) для теста БЛД; (F_2,110=3,3; р>0,05) для ТРЧ (табл. 1).

Однофакторный дисперсионный анализ выявил различия концентрации холестерина и триглицеридов в крови пациентов с ЯБЖ и ПИКС (F_2,109=65,8; р<0,01; F_2,109=74,1; р<0,001 соответственно). Более высокие концентрации общего холестерина и триглицеридов имелись у пациентов с ПИКС по отношению к группе сравнения (р<0,001) (табл. 2). Уровень холестерина не отличался у больных с ПИКС и ЯБЖ. Все три группы больных достоверно различались по содержанию триглицеридов в крови (р<0,001) (см. табл. 2).

В отношении психометрических показателей были выявлены следующие результаты — фактор характера соматической патологии (ХИМ, ХИМ+ЯБЖ, ХИМ+ПИКС) оказался значим в отношении результатов обследования по всем тестам (табл. 3): показатели обследования по MMSE и БЛД не различались в группах больных с ПИКС и ЯБЖ, но были ниже, чем в группе сравнения (p<0,001). Наиболее высокие показатели выполнения ТРЧ отмечены в группе сравнения, а самые низкие — у пациентов с ПИКС. У пациентов с ЯБЖ отмечены промежуточные значения. Различия между группами оказались достоверными (р<0,001) (см. табл. 3). Эффект группы был показан и в отношении УН (F_2,109=284,6; р<0,001). У пациентов с ЯБЖ имелся наиболее высокий УН, самый низкий был отмечен у пациентов группы сравнения, различия достоверны для всех исследуемых групп (р<0,001).

Регрессионный анализ позволил выявить значимые предикторы развития КН (табл. 4). Показано, что концентрации в плазме крови холестерина и триглицеридов могут рассматриваться в качестве прогностических факторов развития КН: чем выше была концентрация холестерина, тем хуже оказались результаты выполнения тестов MMSE (p<0,001). С увеличением концентрации триглицеридов отмечалось снижение качества выполнения тестов MMSE (р<0,01), БЛД (р<0,001), ТРЧ (р<0,001). По мере нарастания концентрации триглицеридов в плазме крови увеличивались показатели УН (р<0,05).

Полученные данные об отсутствии изменений содержания общего холестерина и триглицеридов в плазме крови у пациентов разного возраста согласуются с данными литературы. Было показано, что частота гиперхолестеринемии снижается с возрастом практически вдвое, однако при этом увеличивается частота применения статинов [11]. Изучение соотношения концентрации триглицеридов и липопротеинов высокой плотности в крови у большой группы (n=16 825) обследованных молодого (35—40 лет) и пожилого (60—70 лет) возраста показало отсутствие возрастных различий этого показателя [12]. Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют об отсутствии существенных различий результатов выполнения психометрических тестов пациентами разных возрастов, при этом следует отметить, что все пациенты, включенные в исследование, уже имели КН на момент его начала. Таким образом, было установлено, что концентрация липидов в крови и результаты выполнения психометрических тестов имеют слабую связь с возрастом, а изменения когнитивных функций связаны, вероятно, с другими факторами.

При оценке связи уровня холестерина и триглицеридов в крови и результатов психометрического тестирования выявлено, что концентрация в крови липидов оказалась более высокой у пациентов с ПИКС. Это согласуется с данными литературы, поскольку содержание холестерина широко используется в качестве предиктора сердечно-сосудистых заболеваний. Десятилетнее исследование, проведенное в азиатской популяции, выявило положительную связь между уровнем холестерина и риском развития ишемической болезни сердца в возрасте от 40 до 69 лет [13]. Возможность использования концентрации общего холестерина в качестве предиктора ишемической болезни сердца у людей до 65 лет показана и в других работах, однако у лиц более старшего возраста рассматривать холестерин в качестве предиктора рекомендовано только с учетом дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска [14]. ЯБЖ также ассоциирована с повышенным риском развития атеросклероза. Это объясняется тем, что инфицирование Helicobacter pylori (бактериальный возбудитель, часто выявляемый при ЯБЖ) может вести к дислипидемии с повышением в плазме крови концентрации холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и понижению содержания липопротеинов высокой плотности [15, 16].

У пациентов с ЯБЖ и ПИКС результаты когнитивных тестов оказались хуже, чем в группе сравнения, но различия не носили достоверного характера, в этой группе больных выявлен достоверно повышенный У.Н. Особенности К.Н. у таких больных можно рассмотреть с двух точек зрения: с соматической и психологической. Показанное в работе повышенное содержание холестерина и триглицеридов у пациентов с психосоматическими заболеваниями сочетается с менее высокими показателями когнитивных тестов. Ранее было продемонстрировано, что гиперхолестеринемия способна привести к развитию КН, при этом в условиях эксперимента было показано, что гиперхолестеринемия вызывает в головном мозге изменения, которые имеют сходство с процессами, происходящими при болезни Альцгеймера [17]. Результаты эксперимента получили подтверждение в клинических исследованиях, показавших сходство процессов, приводящих к КН, как при цереброваскулярных нарушениях и гиперхолестеринемии, так и при нейродегенеративных заболеваниях [18, 19]. Влияние гиперхолестеринемии на когнитивные функции доказали также исследования, показавшие протективный эффект ингибиторов синтеза холестерина (статины) в отношении когнитивных функций [20, 21]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с КН ассоциированы не только повышение концентрации общего холестерина, но и триглицеридов в плазме крови. Поскольку существенного изменения уровней общего холестерина и триглицеридов с возрастом в нашей работе не наблюдалось, раннее выявление повышения этих показателей может служить маркером развития КН.

Любое соматическое заболевание приводит к ухудшению эмоционального состояния пациента. Эмоциональные расстройства тоже зачастую меняют картину органического заболевания: наслаиваясь на незначительно измененную органическую составляющую, они становятся существенной частью клинической картины болезни [22]. Пациенты с повышенным УН склонны к ипохондрической фиксации на неприятных соматических ощущениях, для них характерны тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность [10]. Показано, что пациенты с таким типом личности чаще встречаются среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при этом их психологическое состояние существенно влияет на течение так называемых психосоматических заболеваний [23, 24].

По результатам работы можно сделать заключение, что концентрации в крови холестерина и триглицеридов являются значимыми предикторами развития КН, а психосоматическое заболевание у больных с ХИМ можно рассматривать в качестве фактора, способного повлиять на выраженность КН, как за счет повышения содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови, так и за счет повышенной невротизации пациентов.