Особенности тромбоцитарного гемостаза у пациентов с ишемическим инсультом после проведенной системной тромболитической терапии

В настоящее время накоплен большой опыт изучения состояния гемостаза при острой и хронической ишемии головного мозга [1—3]. Внедрение в клиническую практику новых методов лечения больных с ишемическим инсультом (ИИ), в частности системной и селективной тромболитической терапии (ТЛТ), требует расширения спектра изучаемых показателей гемостаза, в том числе тромбоцитарного, определение значений международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена и количества тромбоцитов [4—6]. Для выбора тактики лечения и решения вопроса о дополнительной коррекции гемостаза с проведением антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у пациентов после проведенной системной ТЛТ необходимо исследование тромбоцитарного звена гемостаза.

Цель исследования — изучение показателей агрегации тромбоцитов после проведения системной ТЛТ у больных с ИИ.

В Региональном сосудистом центре на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова были обследованы 24 пациента, 13 мужчин и 11 женщин, средний возраст — 64±7,6 года, с проведенной системной ТЛТ. Патогенетический подтип ИИ определялся согласно критериям TOAST, в соответствии с которым были выделены пациенты с кардиоэмболическим (n=11) и атеротромботическим (n=13) И.И. Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале инсульта NIHSS, исходная тяжесть инсульта была сопоставима у больных с атеротромботическим (15,2±4,6 балла) и кардиоэмболическим (15,6±4,9 балла) И.И. Всем больным проводилось стандартное обследование, включая ЭКГ, общий анализ крови и мочи, определение содержания глюкозы и холестерина в крови.

Характер инсульта и локализация очага поражения подтверждались при помощи рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Градация размеров очагов ишемии проводилась согласно морфометрической классификации: крупный очаг (более 30 мм в диаметре), средних размеров (15—30 мм), малых размеров (менее 15 мм). Следует отметить, что на КТ, выполненной при поступлении пациента в стационар, до проведения ТЛТ, при атеротромботическом ИИ у 81,7% больных патологических изменений в мозговой ткани выявлено не было, однако на 2-е сутки ИИ картина ишемического поражения мозга визуализировалась у всех 13 пациентов. При кардиоэмболическом ИИ в первые 3 ч заболевания до ТЛТ на КТ у 40% больных уже визуализировались ранние признаки ИИ (исчезновение дифференциации белого и серого вещества, компрессия борозд, гиперденсивная полоска), на 2-е сутки очаг ИИ визуализировался у всех 11 пациентов.

Состояние гемостаза оценивалось по показателям МНО, АЧТВ, количества тромбоцитов, содержания фибриногена до и после ТЛТ, а также на 2-е сутки после ее проведения. Определение спонтанной и индуцированной адреналином агрегации тромбоцитов (АТ), проводилось на аппарате БИОЛА по стандартной методике на 2, 6—7, 12—14-е и 21-е сутки ИИ, оценивали размер агрегатов, скорость агрегации.

Оценка динамики показателей МНО и АЧТВ до и после ТЛТ показала разнонаправленные изменения в пределах допустимых референсных значений. Анализ параметров индуцированной адреналином АТ, размеров агрегатов и скорости агрегации показал, что у 17 пациентов независимо от патогенетического подтипа ИИ на 2-е сутки после ТЛТ и до конца периода наблюдения эти показатели были снижены в 1,8—2,1 раза. У 7 пациентов АТ была повышена (65,2±1,9%; р<0,05) или достигала верхних границ нормы. В связи с этим были выделены две группы пациентов с повышенной (1-я группа) и со сниженной (2-я группа) АТ, индуцированной адреналином, больные 2-й группы были разделены на 1-ю подгруппу (n=8) с повышенной спонтанной АТ и 2-ю подгруппу (n=9) с отсутствием спонтанной АТ.

Результаты обработаны статистически, за достоверные принимались отличия при p<0,05.

При динамическом наблюдении отмечалась практически полная нормализация показателей АТ на фоне незначительного увеличения концентрации фибриногена (табл. 1), что позволяет думать о сохранной компенсаторной регуляции системы гемостаза. У этих пациентов также отмечалась положительная динамика в виде значительного уменьшения неврологического дефицита на 21-е сутки.

Особенностью агрегатограммы 2-й группы больных было стойкое снижение индуцированной адреналином АТ (табл. 2). В 1-й подгруппе показатели индуцированной АТ были достоверно ниже нормы, однако выявлялось повышение спонтанной АТ и концентрации фибриногена, что требовало дополнительной коррекции гемостаза, динамика неврологического дефицита по шкале NIHSS составила от 18,0±2,5 до 8,0±2,6 балла. Во 2-й подгруппе на фоне низких показателей индуцированной АТ было выявлено отсутствие спонтанной АТ, степень восстановления по шкале NIHSS колебалась от 15,0±4,6 до 8,0±2,0 баллов.

Анализ полученных данных показал, что динамическая оценка таких показателей гемостаза, как МНО и АЧТВ на фоне ТЛТ, показывает разнонаправленные, но остающиеся в пределах референтных значений. При исследовании показателей АТ выявлено, что у большинства пациентов на 2-е сутки после ТЛТ и в последующем определялись низкие (в 1,8—2,1 раза ниже нормы) показатели индуцированной адреналином АТ и в 9 случаях эти параметры сочетались с отсутствием спонтанной агрегации и незначительным увеличением концентрации фибриногена. У 8 пациентов на фоне низкой, индуцированной адреналином АТ, выявлены признаки декомпенсации регуляции системы гемостаза в виде повышения спонтанной АТ, содержания фибриногена, которые сохранялись и на 2—3-й неделе инсульта, у этих пациентов имела место умеренная динамика восстановления неврологического дефицита. При этом у пациентов с умеренно повышенной или нормальной индуцированной АТ при отсутствии спонтанной агрегации независимо от патогенетического подтипа ИИ и размера очага поражения степень восстановления по шкале NIHSS была более значимой, снижаясь до 5±1,6 балла по NIHSS к 21-м суткам, что дополнительно свидетельствует о достаточной сохранности системы регуляции гемостаза и адекватности ее ответа на инсульт.

Таким образом, тщательный контроль за системой гемостаза и динамикой ее показателей в сочетании с динамической оценкой клинического состояния позволит более эффективно помочь пациентам с ишемическим инсультом, обеспечив подбор индивидуальной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии после проведения системной ТЛТ для профилактики повторных инсультов.