Как известно, после инсульта часто наблюдаются тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, что приводит к инвалидизации больных [1, 2]. В России частота инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25—30%. В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 10—12%, а 25—30% остаются до конца жизни тяжелыми инвалидами [3—5].

Ходьба является одним из важнейших для повседневной жизни сенсомоторных актов. Нарушение функции ходьбы ассоциируется со снижением качества жизни, риском падения. По данным регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода гемипарез наблюдается у 81,2% больных (гемиплегия — у 11,2%, грубый парез — у 11,1%, легкий парез — у 58,9%) [6]. По данным авторов, собравших большой банк данных по инсульту, двигательные расстройства наблюдались у 88% больных [7]. В остром периоде инсульта падения отмечаются у 14% больных, в периоде реабилитации — у 39%, в течение 6 мес после выписки из стационара — у 73% [8].

Считается, что одним из наиболее эффективных методов восстановления двигательных нарушений (в первую очередь в руке) в постинсультном периоде является CI-терапия (англ.: constraint-induced movement therapy) — принудительно вызванная терапия движением [9—17]. Эффект основан на увеличении мотивации и практически отсутствии выбора у пациента при фиксации интактной верхней конечности. Вполне вероятно, что применение данного принципа при восстановлении ходьбы у больных, перенесших инсульт, может увеличить эффективность нейрореабилитации.

Цель исследования — на основании принципа CI-терапии создать и оценить эффективность использования метода коррекции функции ходьбы при синдроме центрального гемипареза постинсультного происхождения.

В исследование включены 100 больных в возрасте от 18 до 74 лет в позднем восстановительном периоде и в стадии остаточных явлений церебрального инсульта. Среди них пациенты с синдромом легкого, умеренного и выраженного центрального гемипареза, со степенью спастичности по модифицированной шкале Ашфорта от 1 до 3 баллов, со степенью нарушения навыков ходьбы по шкале функциональных категорий ходьбы от 1 до 4 баллов, с баллом 61 и более по индексу повседневной активности Бартел. Больные были рандомизированы в две группы, 50 — в основную и 50 — в группу сравнения. Обе группы были сопоставимы по стадии инсульта, выраженности пареза, возрасту.

В обеих группах применялись традиционные методы коррекции ходьбы (кинезиотерапия, занятия на велотренажере Terra Vital, ходьба в костюме проприокоррекции, массаж, физиолечение). Дополнительно в основной группе проводились занятия с использованием CI-терапии [18], а в группе сравнения — еще одно в течение дня к общему плану занятие лечебной физкультурой, направленное на восстановление равновесия и ходьбы.

Ограничение движений для интактной нижней конечности создавалось при помощи аппарата для фиксации тазобедренного сустава с замковым шарниром, при этом специальными креплениями фиксировался коленный сустав так, чтобы сгибание в нем становилось невозможным. Таким образом, создавались условия для максимального ограничения движений в интактной нижней конечности, так как полностью исключить ее из акта ходьбы невозможно. Такая фиксация заставляла больного опираться на паретичную конечность и нагружать ее в большей степени при ходьбе. Паретичная нога начинала выполнять функции ведущей. Занятия проводились следующим образом: больному фиксировали интактную нижнюю конечность вышеуказанным способом, с этим ортезом пациент ходил по ровной поверхности в свободном темпе под присмотром инструктора в течение 20—30 мин 1 раз в день на протяжении 2 нед.

До и после курса занятий всем пациентам проводили физикальное обследование, оценку неврологического статуса, объективную оценку функции ходьбы авторским методом лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы [19], компьютерную стабилометрию. Использовались шкалы Dinamic Gait Index (DGI), функциональных категорий ходьбы, Berg Balance Scale (BBS), индекс повседневной активности Бартел.

Методлазерного анализатора кинематических параметров ходьбы заключается в следующем: на область груди обследуемого помещается светоотражающая пластина, на которой закреплен генератор инфракрасного излучения, на ноги обувается специальная обувь с замыкающими элементами. По команде испытуемый начинает движение в свободном темпе, приближаясь к дальномеру, при этом происходит измерение расстояния от лазерного дальномера до пациента. Полученные значения сразу же передаются на персональный компьютер, записываются в электронные таблицы Excel и сохраняются в виде таблицы расстояний от испытуемого до дальномера. Одновременно с этим программой считываются показания системных часов компьютера, соответствующие моменту измерения расстояния, и также записываются в электронные таблицы Excel. Это дает возможность наблюдать за динамикой процесса изменения кинематических параметров ходьбы во времени. Таким образом, данный способ позволял объективно оценить перемещение испытуемого в пространстве при ходьбе и время каждого шага [20].

Статистическую значимость динамики показателей и межгрупповых различий оценивали по непараметрическим критериям Уилкоксона и Манна—Уитни. Уровень статистической значимости принят при р≤0,05. Результаты в таблицах представлены в виде медианы и 25% и 75% квартилей (Ме [25%; 75%]).

На фоне проводимых занятий пациенты отмечали увеличение скорости ходьбы, появление уверенности, уменьшение шаткости при ходьбе, увеличение проходимого расстояния.

В процессе занятий в основной группе по данным оценки состояния равновесия и ходьбы были выявлены статистически значимые положительные результаты. В частности, по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы статистически значимые (p<0,05) различия установлены по следующим показателям: длина и время паретичного шага, длина и время интактного шага. Уменьшение длины и времени паретичного шага на фоне увеличения длины и времени интактного шага говорит о тенденции к восстановлению симметрии ходьбы (табл. 1).

Положительная динамика по изменению пространственных и временны́х параметров подтверждается и данными шкал DGI, BBS — риск падения снизился. Статистически значимое улучшение показателей шкал равновесия и ходьбы свидетельствует об уменьшении риска падений и улучшении качества жизни пациентов (табл. 2).

По результатам компьютерной стабилометрии установлено лишь статистически значимое смещение по оси X (p=0,010), что косвенно характеризует восстановление опороспособности на обе конечности.

В группе сравнения в результате курса нейрореабилитации также достигнут статистически значимый эффект в восстановлении равновесия и ходьбы. По данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, статистически значимые отличия выявлены по показателям КВ времени и длины шага, что указывает на улучшение стабильности временных и пространственных параметров шага (табл. 3).

Положительные результаты в группе сравнения после курса лечения подтверждаются статистически значимыми (p<0,05) изменениями шкал равновесия и ходьбы (табл. 4).

По данным компьютерной стабилометрии в группе сравнения положительная динамика отмечается по смещению по оси Y (p=0,033).

Сравнительная оценка эффективности лечения была проведена в обеих группах. Показатель эффективности (r) рассчитывался по формуле: r=((v2—v1)/Max (v2;v1)), где v1 — значение показателя до лечения, v2 — значение показателя после лечения, Max — большее значение из двух показателей. Оценка расчетного показателя эффективности была проведена по результатам шкалы DGI (табл. 5).

Как видно из таблицы, эффективность лечения по показателям шкалы DGI оказалась выше в основной группе. В данном исследовании DGI является основной интегративной шкалой, отражающей состояние ходьбы пациента. Несмотря на то что эффективность по шкалам функциональных категорий ходьбы, индексу повседневной активности Бартел не имела статистически значимых различий между группами, методика СI-терапии, по нашему мнению, имеет преимущество.

В заключение можно сделать вывод, что применение метода коррекции ходьбы, основанного на принципе CI-терапии, достоверно улучшает функции ходьбы и равновесия, способствует снижению риска падения и восстановлению симметричности шага. Данный метод может быть рекомендован для изолированного применения либо в составе нейрореабилитационных комплексов восстановления ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза постинсультного происхождения в поздних периодах инсульта.

Конфликт интересов отсутствует.