Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — одна из самых актуальных медико-социальных проблем на сегодняшний день. Ее значимость обусловлена тем, что именно по причине ОНМК ежегодно в РФ погибают около 500 000 человек [1], каждый третий, перенесший ОНМК, становится инвалидом. К концу первого года умирает каждый второй больной, перенесший ОНМК, а спустя 7 лет летальность достигает 80% [2, 3]. За последние 40 лет в странах Евросоюза заболеваемость ОНМК увеличилась на 42%, в развивающихся странах — более чем на 100% [4]. Несмотря на все усилия, предпринимаемые международным сообществом, в течение последующих 20 лет ожидается увеличение заболеваемости ОНМК на 11%. Рост числа заболевших обусловлен увеличением средней продолжительности жизни и постарением населения в целом [5, 6].
Чтобы изменить неблагоприятную ситуацию в цереброваскулярной неврологии необходимо реорганизовать систему оказания лечебно-профилактической помощи населению, сделав ее максимально эффективной. Основой реорганизации является планирование медикаментозного и коечного обеспечения сосудистых центров, базирующееся на точных эпидемиологических показателях, главные из которых — заболеваемость, смертность, летальность от инсульта. Для эффективной работы системы необходимы постоянный мониторинг и оценка эффективности организационных, лечебных и профилактических мероприятий и анализ факторов риска [7—9].
С 2009 г. в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в Смоленской области функционирует федеральная система по оказанию медицинской помощи больным с ОНМК. На базе ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» организовано отделение для лечения и ранней реабилитации больных с ОНМК, входящее в состав регионального сосудистого центра (РСЦ). Кроме того, создано 4 первичных сосудистых отделения (ПСО) на базах ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (Смоленск), ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (Смоленск), ОГБУЗ «Рославльская центральная районная больница — ЦРБ», ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ». Все отделения имеют в своей структуре 6 коек блока интенсивной терапии и 24 койки ранней реабилитации. В 2015 г. планируется создание коечного фонда, рассчитанного исключительно на больных с ОНМК, на базах ОГБУЗ «Руднянская ЦРБ» и ОГБУЗ «Сафоновская ЦРБ».
Численность населения Смоленской области неуклонно сокращается. Данная тенденция обусловлена увеличением смертности (в том числе и по причине цереброваскулярных заболеваний — ЦВЗ), оттоком населения в другие регионы, отрицательными значениями прироста населения. В 2012 г. общее число жителей Смоленской области приближалось к 980 500, к настоящему времени это число сократилась на 2700 человек, таким образом, убыль населения составила 0,3% за 3 года.
Основными причинами смертности за период с 2008 по 2012 г. являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и ЦВЗ. В 2012 г. смертность от ЦВЗ составила 893,7 на 100 000 населения, хотя в 2008 г. этот показатель был равен 566 случаям, а в 2009 г. — 537 случаям на 100 000. За последние 7 лет наметилась тенденция к уменьшению разницы в показателях цереброваскулярной смертности между Смоленской областью и среднероссийскими данными. Однако на сегодняшний день Смоленская область демонстрирует по значениям показателей смертности и заболеваемости ССЗ по сравнению с другими субъектами Центрального федерального округа Российской Федерации явное превышение: в 2008 г. оно составляло 43,5%, в 2012 г. — 22,5% [10]. Это связано, в основном, с недостаточным финансированием сосудистой программы в области и более низикой заработной платой медицинского персонала в сравнении с соседними областями (что способствует оттоку квалифицированных специалистов из региона), а также отсутствием социальной рекламы в СМИ и пропаганды раннего обращения за медицинской помощью при первых симптомах ОНМК (подобная социальная реклама активно используется как в странах Европейского союза, так и в соседних областях).
Отделение для лечения и ранней реабилитации больных с ОНМК на базе ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» входит в состав РСЦ, который функционирует с 1 октября 2009 г.; его открытие стало возможным благодаря реализации программы «Совершенствование медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями». Кроме того, это отделение выполняет функции ПСО для Велижского, Демидовского, Руднянского, Монастырщинского районов Смоленской области и Промышленного района Смоленска. На базе отделения проводится специализированное лечение больных с ОНМК. Кроме стандартных 24 коек ранней реабилитации и 6 коек в блоке интенсивной терапии имеются кабинет ЛФК, рентгеновский компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф мощностью 1,5 Тл, диагностический комплекс для ультразвуковых исследований, ангиографический комплекс. Сосудистый центр работает в круглосуточном режиме (включая врачей-рентгенологов и ангиохирургов). Коечный фонд сосудистого центра недостаточный, требуется его расширение. К сожалению, в Смоленской области, как и в Российской Федерации в целом (за исключением отдельных регионов) до сих пор не существует отлаженной системы реабилитации пациентов после ОНМК. После завершения курса госпитального лечения пациенты, способные самостоятельно обслуживать себя, направляются в санаторий-профилакторий для дальнейшей реабилитации. Однако те пациенты, которые на момент окончания стандартных (в соответствии с системой обязательного медицинского страхования) койко-дней не способны самостоятельно передвигаться и принимать пищу, лишены возможности продолжать реабилитацию. Данная категория больных после выписки из стационара поступают под наблюдение неврологов и терапевтов амбулаторного звена, уход и реабилитация в этом случае полностью обеспечиваются их родственниками. Уже сегодня необходимо разработать систему помощи и дальнейшего послестационарного реабилитационно-восстановительного лечения после ОНМК для пациентов с умеренным и тяжелым моторным и когнитивным дефицитом как следствиями перенесенного инсульта.
В рамках РСЦ созданы и функционируют мультидисциплинарные бригады, в состав которых входят врачи-неврологи, нейрохирурги, рентген-ангиохирурги, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, психиатр, врачи функциональной диагностики, логопед, физиотерапевт, врачи ЛФК.
Несмотря на всю проведенную организационную и клиническую работу, в целом по области отмечается рост числа больных, госпитализированных в РСЦ с острыми ЦВЗ. Если за II полугодие 2009 г. были госпитализированы 118 пациентов, то в 2010 г. эта цифра составила уже 701 человек, в 2011 г. — 642, в 2012 г. — 806, в 2013 г. — 897 и, наконец, за 2014 г. были госпитализированы 950 пациентов. В связи с этим остается высокой среднегодовая занятость койки: в 2011 г. — 343,8 человек/год (101,12% от планируемой нормы), в 2012 г. — 380,37 (118,7%), в 2013 г. — 395,97 (116,47%), в 2014 г. — 381,23 (112,14%). Высокие цифры выявляемости ОНМК обусловлены как истинным увеличением заболеваемости ССЗ, так и улучшением системы диагностики в целом, что обусловлено результатами реализации национальной программы по борьбе с ССЗ. В последние годы наметилась тенденция к уменьшению смертности от ЦВЗ. Так, в 2014 г. показатель смертности уменьшился на 20,53% по сравнению с данными 2013 г. Это произошло на фоне ранее неуклонного роста летальности в отделении: на 18,86% в 2012 г. в сравнении с 2011 г., и на 21,63% в 2013 г. Эту положительную тенденцию можно объяснить большим вниманием, уделяемым в последние годы данной проблеме Департаментом здравоохранения Смоленской области с предоставлением возможности обучения специалистов в учебных центрах Москвы, усовершенствования системы диагностики как вне центра, так и в первые 30 мин от госпитализации пациента в центр, а также усовершенствованием работы системы скорой медицинской помощи с максимально ранней доставкой пациентов с подозрением на ОНМК в сосудистый центр.
По данным статистики РСЦ (Смоленск), распределение больных по нозологическим группам соответствует общероссийским статистическим параметрам. Так, бо́льшую часть составляют пациенты с ОНМК по ишемическому типу (65% в 2013 г. и 65,7% в 2014 г.). Диагноз «транзиторная ишемическая атака» (ТИА) устанавливался в 18,8% случаев в 2013 г. и 20% случаев в 2014 г. У значительно меньшего числа пациентов было диагностировано ОНМК по геморрагическому типу. Внутримозговое кровоизлияние было установлено в 2013 г. у 12,8%, в 2014 г. — у 11,3% пациентов. Число пациентов, госпитализированных в Смоленскую областную клиническую больницу с субарахноидальным кровоизлиянием, также уменьшилось за последние 2 года: с 3,1% в 2013 г. до 2,8% в 2014 г. (рис. 1).
За 2014 г. в отделении умерли 195 пациентов, что сопоставимо с данными 2013 г. (194 пациента). При этом у 58 (29,7% от общего числа умерших) в 2014 г. причиной смерти явилось внутримозговое кровоизлияние. В 2013 г. смертность от данной причины была несколько ниже и составила 51 (26,2%) человек. По причине субарахноидальных кровоизлияний в 2014 г. умерли 5 (2,56%) человек, в 2013 г. таких больных было меньше — 3 (1,54%) человека. Смертность от ОНМК по ишемическому типу в 2014 г. составила 124 (63,6%) человека, в 2013 г. число больных с этой причиной смерти было меньше — 122 (62,9%) пациента. За последние 2 года отмечено увеличение летальности от субарахноидального кровоизлияния на 8,1%, которая составила 19,2% от общей смертности от ОНМК в 2014 г. по сравнению с 11,1% в 2013 г. Внутримозговое кровоизлияние стало причиной смерти в 54,2% случаев (от общего числа смертей от ОНМК) в 2014 г., что на 8,7% больше в сравнении с 2013 г. Наряду с этим отмечается уменьшение летальности от инфаркта головного мозга на 2%: с 22% (от общего числа смертей по причине ОНМК) в 2013 г. до 20% в 2014 г.
Несмотря на некоторые успехи, достигнутые центром, летальность от ОНМК остается высокой — 25% от общего числа госпитализированных пациентов в 2013 г. и 24,8% — в 2014 г.
Большинство умерших были в возрасте от 70±5,7 года. Значительный вклад в высокие показатели летальности вносят сопутствующие инфекционные осложнения (пневмонии, пролежни, пиодермии и др.). По статистике 3 последних лет у 23,1% пациентов блока интенсивной терапии пневмония установлена уже при поступлении. У 48% пациентов, проходивших лечение в палате интенсивной терапии, пневмония включена в структуру окончательного диагноза. Из них у 83,3% пациентов диагностирована нозокомиальная пневмония, 16,7% пневмоний имели аспирационный генез. Наряду с этим у 46,1% пациентов, умерших в блоке интенсивной терапии, по итогам секционного исследования выявлены морфологические признаки пневмонии. В 17,8% случаев в ходе микробиологических исследований установлены атипичные возбудители — Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. Таким образом, причина гибели практически каждого второго пациента — декомпенсация сопутствующих заболеваний на фоне ОНМК с отягощением соматического статуса инфекционным процессом. Возможно, такой высокий процент летальных исходов, потенцированных пневмониями, связан с приоритетным использованием антибактериальных препаратов в форме более дешевых аналогов, а не достоверно эффективных оригинальных лекарственных средств.
Отрицательная динамика многих показателей обусловлена, в том числе, и недостаточностью финансовых ресурсов. Нет сомнения, что ресурсное обеспечение и финансирование здравоохранения сегодня не удовлетворяют потребностям работы сосудистого центра Смоленской областной клинической больницы. Это наряду с многими другими причинами также способствует снижению качества оказания медицинской помощи. Поэтому устранение хотя бы этой проблемы — недостатка финансирования — позволит привлечь больше материальных и человеческих ресурсов для улучшения работы сосудистых центров области. Перечисленные меры должны обеспечить качественный сдвиг в сторону как увеличения ожидаемой продолжительности жизни, так и снижения общей смертности от сосудистых заболеваний [11].
Также необходимо принятие ряда организационных мер по улучшению работы службы скорой медицинской помощи (СМП) при оказании помощи пациентам с ОНМК.
По статистическим данным, 93% диспетчеров имеют трудности с определением признаков инсульта, а FAST-тест для выявления этой группы больных применяют в своей работе только 29% диспетчеров. В ходе опроса установлено, что 100% диспетчеров имеют неправильное понимание главной задачи СМП при вызове бригады к пациентам с ОНМК. Лишь 29% диспетчеров станций СМП считают вызовы к пациентам с подозрением на ОНМК приоритетными.
Низкие показатели оперативности работы диспетчерской службы (менее 60% вызовов передаются своевременно) влекут за собой уменьшение оперативности выездных бригад. Немаловажное значение имеют и низкие укомплектованность выездным персоналом и профессионализм работников бригад СМП [12].
В настоящее время обращает на себя внимание проблема снижения доли врачебных бригад, обслуживающих вызовы к пациентам с ОНМК, а также бригад интенсивной терапии. Это сопровождается прогрессирующим увеличением доли фельдшерских бригад, что также отрицательно сказывается на качественных показателях работы СМП. Увеличение доли фельдшерских бригад для обслуживания вызовов к пациентам с инсультами обусловлено низким оснащением станций СМП врачебными кадрами. Данная тенденция характерна не только для СМП в Смоленске, но и для всей службы СМП в РФ.
Помимо низкого квалификационного состава бригад, общая обеспеченность бригадами СМП в целом не соответствует высокой потребности в СМП как города, так и области. Это приводит к тому, что увеличивается доля вызовов, на которые бригады СМП прибывают позже 20 мин [13], что чревато увеличением осложнений и смертности от острых ССЗ.
Значимость времени ожидания бригады СМП подтверждают следующие данные: основным путем поступления больных на госпитализацию в РСЦ является доставка больных бригадами СМП и составляет 69,5% от числа госпитализированных в 2013 г. и 58,3% в 2014 г. Постепенно растет количество больных, направленных на госпитализацию с поликлинического приема: с 54 (5,7% от госпитализированных) больных в 2013 г. до 76 (7,3%) в 2014 г.
Отмечается рост качества оказания специализированной помощи пациентам с геморрагическими инсультами: растет число пациентов, первично госпитализированных в нейрохирургическое отделение для проведения оперативного вмешательства (рис. 2).
Число больных с ишемическим инсультом, получивших тромболитическую терапию, ежегодно растет. За 2014 г. в отделении проведено 8 системных и 3 селективных тромболизиса, что составило 1,8% от общего чиста пациентов с ОНМК, в сравнении с 0,9% в 2013 г. Тромболитическая терапия в 2014 г. проводилась в 9,4% случаев из числа пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в первые 3 ч от начала заболевания, что более чем в 2 раза превышает показатель 2013 г., равный 4,6%. Клиническое улучшение в 2014 г. после проведения тромболитической терапии отмечалось у 8 пациентов; у 3 больных, несмотря на проводимую терапию, не удалось избежать летального исхода.
Создание сосудистых центров в нашем регионе увеличивает эффективность борьбы с острыми ССЗ и ЦВЗ, что свидетельствует о необходимости дальнейшего развития и совершенствования Национальной программы по созданию и поддержке сосудистых центров.
Совершенствование государственной поддержки, направленной на улучшение качества оказания реабилитационных мероприятий для больных с последствиями острых ССЗ, является одним из важнейших направлений здравоохранения РФ на сегодняшний день. Для улучшения подготовки высокоспециализированных кадров (врачей-нейрореабилитологов, логопедов, нейропсихологов, врачей ЛФК, прошедших специализацию по нейрореабилитации) в данной мультидисциплинарной области необходимо активное участие государства. Предстоит большая работа по созданию организационных основ реабилитационного процесса, внедрению амбулаторного этапа реабилитации (стационар на дому, дневной стационар, школы для больных и их родственников и т. д.) [14].
Сейчас особенно важно решить проблему с последующими за стационарным этапами реабилитации больных с умеренными и тяжелыми моторными и когнитивными нарушениями после ОНМК, так как в настоящее время данная категория больных лишена возможности полноценного восстановительного лечения. Кроме того, необходимо организовать систему обучения и постоянного повышения квалификации как врачебного, так и сестринского персонала на базах ведущих сосудистых и реабилитационных центров страны.