Заболеваемость черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в детской популяции чрезвычайно высока. Она составляет в среднем 345 на 100 000 детей в год [1]. Примерно 75% случаев ЧМТ приходится на легкую травму головного мозга (ЛТГМ) [2], под которой, согласно отечественной классификации, принято понимать сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени [3]. Артериальный ишемический инсульт (АИИ), напротив, заболевание редкое, встречающееся с частотой 2—3 случая на 100 000 детей в год [4]. Факторы риска АИИ у детей очень разнообразны. Известно, что ЧМТ может приводить к инсульту. При этом в основном речь идет о тяжелой ЧМТ и травматической диссекции церебральных артерий [5]. Вместе с тем часть случаев АИИ детского возраста ассоциирована с ЛТГМ или даже просто с ударом головой во время падения с небольшой высоты. Замечено, что обычно подобные случаи инсульта регистрируются у считающихся здоровыми детей первых 1—3 лет жизни, восстановление неврологического дефицита происходит быстро, а при нейровизуализации обнаруживаются лакунарные инфаркты в области базальных ядер [6—16]. Есть мнение, что из-за весьма хорошего восстановления ранее (до широкого внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации) именно такие инсульты обозначали как острую инфантильную гемиплегию или как осложненную мигрень [17]. Иногда удар головой может проходить незамеченным и тогда подкорковая киста расценивается как этиологически непонятный «немой инсульт» при отсутствии неврологической симптоматики или у пациентов с дистонией [13]. Причины, по которым АИИ развивается у некоторых детей после легкой травмы головы, до сих пор являются недостаточно понятными. В клинической практике связь инсульта с ЛТГМ объясняется либо случайным совпадением, либо вторичностью травмы на фоне развивающегося гемипареза, либо просто игнорируется. Вместе с тем в последние годы все чаще публикуются сообщения о детских инсультах, ассоциированных с ЛТГМ, при которых описывается феномен минерализации стенок подкорковых артерий (лентикуло-стриарная ангиопатия) по данным компьютерной томографии [8, 18]. Авторы этих публикаций указывают на значимость данного феномена для АИИ, развивающегося именно после травмы головы. Выяснение характера связи между легкой травмой головы и ишемическим инсультом представляется весьма важным, поскольку, если она не случайная, это может иметь значение для понимания патогенеза инсульта у детей.

Цель исследования — изучить связь ЛТГМ с развитием АИИ у детей.

Исследование было выполнено на кафедре неврологии детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования на базе консультативно-диагностического поликлинического и психоневрологических отделений Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой и Детской городской клинической больницы им. Г.Н. Сперанского.

В исследование включен 81 больной с АИИ в возрасте от 1 мес до 15 лет, 53 мальчика и 28 девочек.

У всех больных инсульт был верифицирован клинически (остро возникший неврологический дефицит и/или судороги) и нейровизуализационно (очаг инфаркта мозга в определенном сосудистом бассейне, расположение которого соответствовало неврологической симптоматике) [19]. Развитие заболевания изучали ретроспективно по данным медицинской документации и со слов пациентов и их родителей.

Больные были разделены на 2 группы. Основную, 1-ю группу, составили 24 пациента, у которых в течение 1 мес перед инсультом отмечалась ЛТГМ или был удар головой даже без обозначения его в истории болезни как ЛТГМ. Остальные 57 пациентов составили 2-ю группу — группу сравнения, в которой ЧМТ не являлась провоцирующим фактором. В сравниваемых группах анализировали демографические данные (возраст, пол), клиническую симптоматику острого периода инсульта, результаты нейровизуализации и частоту повторных инсультов.

Тяжесть острого периода АИИ оценивали при помощи педиатрической шкалы инсульта Национального института здоровья США — PedNIHSS [20]. При интерпретации ее результатов руководствовались инструкциями этого института [21]: 1—4 балла — легкий инсульт, 5—15 баллов — инсульт средней тяжести, 16—20 баллов — умеренно-тяжелый инсульт, 21—42 балла — тяжелый инсульт.

В остром периоде заболевания магнитно-резонансная томография (МРТ) по минимальному протоколу (режимы: аксиальный Т2, аксиальный диффузно-взвешенный, аксиальный и/или коронарный FLAIR) была выполнена у 81 больного, магнитно-резонансная ангиография (МРА) — у 58 больных, рентгеновская компьютерная томография (КТ) — у 46 больных. В сравниваемых группах анализировали локализацию ишемических очагов, наличие признаков церебральной артериопатии (ЦА) на МРА и признаков кальцинирующей лентикуло-стриарной ангиопатии (КЛСА) на К.Т. Под Ц.А. мы понимали выявляющиеся на МРА стеноз/окклюзию церебральных артерий, на МРТ — усиление сигнала от стенок артерий, в том числе из-за накопления в них контрастного вещества. Под КЛСА мы обозначали гиперденсивные на КТ линейные или точечные сигналы в проекции лентикулостриарных артерий (заднее бедро внутренней капсулы, скорлупа, латеральный паллидум, головка и тело хвостатого ядра, лучистый венец).

Для оценки частоты ЧМТ у детей были использованы данные отчета неврологической службы Северо-Западного административного округа (СЗАО) Москвы за 2013 г.

Статистический анализ данных проводился при помощи программы Statistica for Windows. Для получения описательных характеристик изучаемых переменных применялась процедура Descriptive statistics. Статистическая значимость (р) различий между сравниваемыми категоризованными данными вычислялась при помощи точного теста Фишера, между некатегоризованными данными — методом Вилкоксона (Манна—Уитни). Для определения связи между изучаемыми признаками использовали регрессионный анализ. Для оценки вероятности развития инсульта и его рецидива у больных сравниваемых групп вычисляли относительный риск (RR).

При изучении анамнеза ЛТГМ была отмечена у 24 (26,6%) больных. Из них у 10 человек этот факт был зафиксирован в истории болезни как ЧМТ, у остальных травма была выявлена ретроспективно при дополнительном опросе. Таким образом, частота ЛТГМ в недавнем анамнезе больных АИИ составляет 12,35% (10 из 81 случая). По данным неврологической службы СЗАО Москвы за 2013 г., ЛТГМ регистрировалась у 338 из 100 015 человек, т. е. в 0,34% случаев. Это говорит о том, что частота ЛТГМ среди больных инсультом как минимум (без учета незафиксированных в истории болезни случаев) в 36 раз выше, чем в целом в популяции. Дебют АИИ пришелся на возраст до 2 лет у 36 (44,4%) пациентов, средний возраст развития заболевания составил 4,93±4,13 года. Мальчики встречались почти в 2 раза чаще девочек. Среди очаговых неврологических симптомов в дебюте инсульта чаще других выявлялись двигательные расстройства — гемиплегия, гемипарез или тетрапарез у 74 (91,36%) больных и центральный парез лицевой мускулатуры у 67 (82,7%) больных; чувствительные расстройства — гемигипестезия у 40 (49,4%) больных; нарушения речи — афазия/дисфазия у 48 (59,26%) больных. Общемозговая симптоматика в виде нарушения сознания регистрировалась у 71 (87,65%) пациента; большая часть случаев была представлена оглушением — у 51 (62,96%) больного. Судороги отмечены у 30 (37,04%) больных. Головная боль встречалась в 30 (37,04%) случаях и у всех пациентов имела локальный характер. Тяжесть инсульта по шкале PedNIHSS составила 13,1±6,23 балла.

Как было указано выше, пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — больные с ЛТГМ в анамнезе и 2-я группа — без ЛТГМ. Время развития клинических симптомов инсульта после ЛТГМ варьировало от нескольких секунд до 10 дней и в среднем составило 35,8 ч. У 19 (79,16%) больных данный показатель не превышал 24 ч. Анализ ЛТГМ показал следующее: у 7 (29,16%) человек отмечался удар головой при падении с высоты своего роста; у 10 (41,7%) пациентов — при падении с дивана/кровати/журнального столика высотой 40—50 см; у 5 пациентов — при падении с высоты 50—150 см (пеленальный столик/детская горка); у 2 пациентов — удар головой о жесткий предмет (стена, ограждение лестницы на детской горке) во время игры.

При сравнении демографических показателей и клинической симптоматики острого периода в 1-й и 2-й группах отмечены достоверные различия в возрасте больных ко времени дебюта инсульта, тяжести инсульта и длительности нестабильного состояния пациентов. Как показано в табл. 1, средний возраст пациентов к периоду дебюта АИИ в группе с ЛТГМ составил 2,43±2,9 года, что более чем в два раза ниже, чем у всех остальных больных. Тяжесть заболевания по шкале PedNIHSS в 1-й группе была существенно меньше, чем во 2-й: 10,5±3,75 балла против 13,86±6,84 балла (р=0,026). Очевидно, это связано с меньшей представленностью тяжелых форм нарушений сознания в 1-й группе: кома не встречалась вообще, а сопорозное состояние отмечено всего у 2 (8,3%) больных, в то время как во 2-й группе кома регистрировалась в 10 (17,5%) случаях, а сопор — в 8 (14,03%) случаях. Достоверных различий по неврологической симптоматике у пациентов 1-й и 2-й групп не было обнаружено. Вместе с тем у больных с ЛТГМ отмечена тенденция к преобладанию двигательных нарушений и меньшей частоте поражения речи и чувствительности, а также судорог и цефалгий. Кроме того, в 1-й группе не было больных с мозжечковой симптоматикой. Продолжительность нестабильного состояния при инсультах после ЛТГМ была значимо меньше, чем у больных без ЛТГМ: 5,125±4,44 дня против 8,19±6,39 дня. Стабилизация неврологического дефицита наступала не позднее 7 сут у 20 (83,3%) пациентов в 1-й группе и у 28 (49,1%) пациентов во 2-й группе.

При анализе данных нейровизуализации были получены следующие результаты. Гиперденсивный сигнал от стенок лентикуло-стриарных артерий на КТ достоверно чаще выявлялся в 1-й группе по сравнению со 2-й группой: в 72,2% случаев против 7,14%, p=0,0014. На МРТ отмечена статистически значимая разница в локализации ишемических очагов в сравниваемых группах. У больных с ЛТГМ преобладали подкорковые инсульты без вовлечения других отделов головного мозга: 83,3% против 19,3% (p=0,0007). В 1-й группе по сравнению со 2-й группой достоверно реже выявлялись множественные очаги: 8,33% случаев против 43,86%, p=0,019. Также, несмотря на отсутствие статистической значимости, следует отметить, что при использовании контрастного усиления накопление контраста стенками артерий в зоне ишемического очага регистрировалось в 1-й группе реже, чем во 2-й группе: у 28,6% больных против 92,3%. По данным МРА, признаки стено-окклюзивной ЦА значимо реже встречались у пациентов с ЛТГМ, чем у всех остальных больных: 25% случаев против 81%, p=0,009. Результаты К.Т. и МРТ обследованных больных представлена в табл. 2.

Таким образом, при сравнении демографических, клинических и нейровизуализационных характеристик больных в группах были выявлены очевидные различия. Пациенты с ЛТГМ были моложе, клинически острый период инсульта у них протекал легче, стабилизация и улучшение состояния наблюдались быстрее, чем у всех остальных больных. Для пациентов с ЛТГМ характерно преимущественное поражение подкорковых ганглиев и не характерна стено-окклюзивная церебральная артериопатия. И наконец, у пациентов с ЛТГМ весьма часто наблюдалась КЛСА. На основании этих особенностей было высказано предположение, что инсульт, случающийся после ЛТГМ, может быть самостоятельным патогенетическим вариантом АИИ у детей. В качестве возможных предикторов данного варианта, очевидно, могут выступать такие предсуществующие признаки, как ранний возраст и КЛСА. Действительно, было установлено, что вероятность развития инсульта после ЛТГМ повышается в 2,375 раза, если возраст ребенка не превышает 2 лет и в 8,357 раза — если у пациента при этом обнаруживается КЛСА (табл. 3).

Следующим этапом работы было определение клинических и нейровизуализационных признаков, характерных для инсульта, связанного с ЛТГМ. Для этого в регрессионную модель были включены все изученные нами показатели (см. табл. 1 и 2). Значимыми оказались среднетяжелое течение инсульта; стабилизация состояния в течение 7 дней, не более 1 ишемического очага на МРТ, исключительно подкорковая локализация инсульта, отсутствие стено-окклюзивной артериопатии на МРТ и отсутствие контрастирования стенок церебральных артерий (см. табл. 4).

Так же как при любом заболевании, при АИИ важным является вопрос прогноза, в частности оценка риска развития повторных инсультов. В группе больных с ЛТГМ рецидив инсульта встречался в 4 (16,7%) случаях, в то время как у всех остальных пациентов — в 5 (8,77%) случаях, т. е. относительная частота повторных инсультов в 2 раза выше, если заболевание исходно ассоциировано с ЛТГМ. При расчете относительного риска нами действительно была обнаружена тенденция к более высокой вероятности рецидива у больных с ЛТГМ (RR=1,9±0,6; 95% ДИ 0,56—6,47). У всех 4 больных 1-й группы с повторными инсультами заболевание рецидивировало также после ЛТГМ; средний временной интервал между двумя инсультами составил 12,5 мес. Возраст пациентов ко времени второго инсульта варьировал от 1,5 года до 2 лет 8 мес. Никаких прочих известных факторов риска, как то: кардиологическая патология высокой степени риска, инфекция/воспаление, травматическая диссекция церебральных артерий и врожденная тромбофилия, у этих пациентов выявлено не было.

Известно, что АИИ у детей — заболевание полиэтиологическое. Помимо кардиологической патологии, являющейся источником кардиоэмболии, в качестве ведущих причин в последние годы признаются инфекционно-воспалительная ЦА и травматическая диссекция цервикальных/интракраниальных церебральных артерий [5]. Вместе с тем у значительного числа пациентов в недавнем анамнезе выявляется ЛТГМ. Отношение к этому факту в международной литературе неоднозначное: от интерпретации таких инсультов как «криптогенные» до признания легкой ЧМТ в качестве очевидного пускового фактора с непонятным механизмом. В изучаемой нами когорте больных легкая ЧМТ предшествовала инсульту у 26,6% больных. Мы выявили существенную разницу между популяционной встречаемостью ЛТГМ и встречаемостью у больных с АИИ — как минимум в 36 раз выше у последних. Безусловно, это сравнение нельзя считать абсолютно корректным, поскольку в силу редкости детских инсультов данный показатель подсчитан не за единицу времени, а в целом у больных с АИИ. Тем не менее даже такое простое сопоставление цифр свидетельствует о высокой частоте ЛТГМ в недавнем анамнезе больных с инсультом и дает основание говорить о неслучайности этого факта. В последние годы появились работы, указывающие на частое выявление КЛСА у больных с инсультом, развившимся после ЛТГМ [8, 18]. По нашим данным, у больных с ЛТГМ не было выявлено кардиологической патологии и признаков инфекционно-воспалительной или травматической (вследствие диссекции) стено-окклюзивной ЦА. В то же время частота КЛСА у этих пациентов была очень высокой (72,2% случаев). Сходные данные представлены в исследованиях F. Yang и соавт. [8] и L. Lingappa и соавт. [18]. Известно, что КЛСА отмечается у детей 1-го года жизни при нейросонографическом исследовании в 2—5% случаев. У недоношенных частота данного феномена достигает 20%. Эволюция КЛСА к концу 1-го года варьирует от полного исчезновения [22] до персистирования или даже прогрессирования [23]. Причины развития КЛСА до сих пор не вполне понятны. В качестве наиболее вероятных причин обсуждаются внутриутробная цитомегаловирусная инфекция и использование больших доз магнезии в качестве токолитика во время беременности [24, 25]. В силу этих или, возможно, каких-либо других, пока еще не выясненных причин имеет место кальцинация стенок мелких артерий, кровоснабжающих подкорковые ганглии и внутреннюю капсулу [26]. У детей раннего возраста имеются анатомические особенности хода указанных артерий: они отходят от средней мозговой артерии под острым углом, по мере взросления угол увеличивается; экстрацеребральные сегменты артерий значимо короче, чем у старших детей. Перечисленные особенности обусловливают уязвимость лентикуло-стриарных артерий к травматическому воздействию. Удар головой приводит к смещению мобильной экстрацеребральной порции артерий относительно фиксированной интрацеребральной порции. При нормальном состоянии сосудистой стенки и небольшой силе удара указанное смещение не меняет кровоток. Однако в условиях кальцинации эластичность стенки сосуда снижена и даже небольшая травма может приводить к спазму и надрыву интимы с последующим тромбообразованием [27]. В нашем исследовании у больных с сочетанием ЛТГМ и КЛСА мы выявили исключительно подкорковую локализацию ишемических очагов, соответствующую бассейну кровоснабжения лентикуло-стриарных артерий, что может свидетельствовать в пользу описанного возможного патогенеза инсульта.

Наши данные, касающиеся клинических особенностей инсульта, связанного с ЛТГМ, отчасти совпадают с результатами похожих исследований, проведенных в Китае и Индии [8—9, 18]. Например, время развития симптомов после ЛТГМ у большинства (79,16%) наших больных не превышало 24 ч. По данным L. Lingappa и соавт. [18], клиника инсульта у 88,9% больных развивалась в пределах 48 ч [18], по данным F. Yang и соавт. [8], у 75% больных — в пределах 24 ч [8]. Сходен был также механизм ЛТГМ: падение с высоты своего роста или дивана не более 50 см высотой (70,83% случаев в нашей когорте и 81,25 в работе F. Yang и соавт. [8]). Что касается клинической симптоматики в дебюте инсульта, то здесь можно отметить ряд отличий наших данных от таковых у коллег из Китая и Индии. К примеру, в когорте, описанной L. Lingappa и соавт. [18], ни один из пациентов не страдал от судорог или расстройства сознания. F. Yang и соавт. [8] также указывают на отсутствие нарушений сознания при манифестации заболевания после ЛТГМ, но частота развития судорог была аналогичной, как и в группе больных без ЛТГМ. В нашем исследовании, как было описано выше, встречались и судороги, и нарушение сознания у пациентов обеих групп. Однако, если судорожный синдром наблюдался без достоверной разницы по группам, то степень нарушения сознания была разной: у больных с ЛТГМ действительно не отмечено тяжелых расстройств (кома). По нашим данным, инсульт, связанный с ЛТГМ, всегда является среднетяжелым, легких или, напротив, тяжелых и крайне тяжелых вариантов не встречалось. Ожидаемая стабилизация состояния и начало восстановления укладывается в пределы 1 недели. Повторного ухудшения после этого срока ни у одного пациента нами не наблюдалось.

Мы обнаружили тенденцию к увеличению вероятности рецидива при инсульте, ассоциированном с ЛТГМ. Повторный инсульт случается также после ЛТГМ в возрастном диапазоне до 3 лет и локализуется в подкорке. Эти данные еще раз свидетельствуют в пользу изложенного выше возможного патогенеза АИИ: КЛСА является субстратом, обеспечивающим развитие лакунарного подкоркового инсульта у детей раннего возраста на фоне легкой ЧМТ. Полученные результаты дают основание для выделения группы больных «высокого травматического риска» с КЛСА, нуждающихся в повышенном внимании со стороны родителей, использовании средств страховки при начале ходьбы и во время игр в первые 2—3 года жизни.

В настоящей работе была продемонстрирована связь ЛТГМ с АИИ у детей раннего возраста. Условием для развития такого инсульта является кальциноз стенок лентикуло-стриарных артерий, который снижает их эластичность и делает уязвимыми к травматическому воздействию. Характерными особенностями инсульта, развивающегося после ЛТГМ, можно считать среднюю степень выраженности неврологического дефицита в остром периоде, стабилизацию состояния в пределах 1-й недели, изолированную подкорковую локализацию ишемического очага, соответствующую зоне кровоснабжения лентикуло-стриарных артерий без МРА-признаков церебральной стено-окклюзивной артериопатии, а также тенденцию к повторным инсультам.