В России острые отравления этанолом являются серьезной проблемой практического здравоохранения. Это обусловлено как числом больных с острыми отравлениями, так и сохраняющейся высокой летальностью, составляющей до 60% от всех смертельных отравлений [1, 2]. Более того, до 25% пациентов от всех поступающих в стационар экстренной помощи страдают в той или иной степени алкогольной зависимостью [3], а каждый 7-й случай смерти в общесоматическом стационаре обусловлен последствиями злоупотребления алкоголем [4].

В настоящее время существуют достаточно эффективные схемы лечения больных с острыми отравлениями этанолом [5]. Дальнейшее совершенствование терапии больных с хроническим алкоголизмом, нередко определяющим формирование полиорганной недостаточности, может быть повышено путем использования препаратов, участвующих в коррекции метаболических расстройств [6, 7].

Цель исследования — изучение влияния хронического алкоголизма на клиническое течение и глубину метаболических расстройств у больных с острыми отравлениями этанолом и совершенствование методов лечения лиц данной категории.

Были обследованы 93 больных, 81 мужчина и 12 женщин, с острыми отравлениями этанолом. Их средний возраст составил 41,3±11,6 года.

Критериями включения в исследование было наличие тяжелой формы острого отравления этанолом в виде токсической энцефалопатии с развитием коматозного состояния и наличия этанола в крови или моче свыше 2,5%.

Объективным критерием хронического алкоголизма, помимо анамнестических данных, являлось наличие 6 и более признаков, определяемых экстресс-методом [8].

Больные были разделены на три группы, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести состояния. В 1-ю группу (n=30) вошли больные с тяжелыми острыми отравлениями этанолом без признаков хронического алкоголизма; во 2-ю группу (n=31) — больные с острыми отравлениями этанолом тяжелой степени на фоне хронического алкоголизма; 3-ю группу (n=32) составили больные с острыми отравлениями этанолом (сопоставимые по половозрастным характеристикам и степени тяжести со 2-й группой), в терапии которых использовался реамберин.

Контрольную группу для определения нормальных значений при исследовании показателей транспорта кислорода и показателей антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов (ПОЛ) составили 10 здоровых, 7 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 20 до 35 лет.

Исследование кислородного баланса и кислотноосновного состояния проводили при поступлении больных в стационар, на 2-е и 3-и сутки лечения. Определяли парциальное напряжение О2 и СО2 в выдыхаемом воздухе, артериальной и смешанной венозной крови, pH артериальной и смешанной венозной крови. Исследования производились на газоанализаторе Stat Profile Ultra («Nova biomedical», США). Расчетные параметры газообмена, системы транспорта кислорода (VO2 — потребление кислорода; КУО2 — коэффициент утилизации кислорода; PaO2/FiO2 — отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода; аvDO2 — артериовенозная разница по кислороду) получены по формулам, приведенным в стандартах NCCLS и монографии Г.А. Рябова (1988). Динамику уровня лактата оценивали на 1, 2 и 3-и сутки лечения.

Оценка интенсивности процессов ПОЛ проводилась у всех больных при поступлении в стационар, на 2-е и 3-и сутки лечения путем определения в эритроцитах концентрации малонового диальдегида (МДА), активности антирадикальных ферментов — глутатион-пероксидазы (ГП) и каталазы (КАТ).

В программе интенсивной терапии все больные получали инфузионную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапии. Больным 3-й группы реамберин вводили 2 раза в сутки внутривенно капельно медленно в дозе 400 мл в течение 7 сут нахождения больных в стационаре на фоне базисной терапии.

Полученные результаты обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы Statistica для Windows (версия 5.5).

При поступлении тяжесть состояния всех исследуемых больных была обусловлена специфическими механизмами действия этанола. Длительность нарушений сознания (коматозное состояние) в 1-й группе была в 4 раза короче и составила 6,1±1,2 ч (во 2-й — 24,5±4,2 ч). Нарушения сознания в 1-й группе были обусловлены токсической энцефалопатией вследствие действия этанола. Нарушения сознания во 2-й группе, помимо специфического действия этанола, были обусловлены после выхода больных из коматозного состояния синдромом отмены алкоголя, что сопровождалось психомоторным возбуждением вплоть до делириозных нарушений сознания.

Частота развития пневмоний во 2-й группе составила 58,1% (18), тогда как в 1-й группе пневмоний не было. Это повлияло на сроки пребывания больных в отделении реанимации, которые оказались существенно меньше в 1-й группе больных — 8,1±2,1 ч, тогда как во 2-й — 47,2±12,2 ч. Тяжесть отравлений этанолом у больных 2-й группы обусловила летальность в 22,6% (7). В то время как в 1-й группе больных с летальными исходами зарегистрировано не было.

Анализ параметров, отражающих состояние кислородтранспортной системы организма, показал наличие нарушений респираторного и тканевого компонентов у всех больных уже с момента поступления в стационар, однако тяжесть выявленных нарушений в 1-й и 2-й группах была различной (табл. 1).

На момент госпитализации более тяжелые нарушения газообменных функций легких были обнаружены у больных с острыми отравлениями этанолом на фоне хронического алкоголизма. Во 2-й группе больных снижение PaO2/FiO2 в отличие от 1-й группы было более значительным — на 29%. В свою очередь, данные изменения приводили к снижению утилизации кислорода тканями, при этом снижение потребления кислорода во 2-й группе больных было на 23% более значимым, чем аналогичный показатель в 1-й группе. Артериовенозная разница по кислороду была ниже во 2-й группе больных на 34,2% по сравнению с контрольной группой и на 17,3% ниже показателей 1-й группы. На 3-и сутки у больных 1-й группы отмечали нормализацию показателей респираторного и тканевого компонентов транспорта кислорода. В то же время показатели у больных 2-й группы оставались на низких значениях.

Известно, что о нарушении равновесия между системным обеспечением кислородом и потребностью в нем чаще всего свидетельствует гиперлактатемия. Содержание лактата в венозной крови у всех больных было выше нормы в течение всей токсикогенной стадии отравления. При поступлении в стационар уровень лактата у больных 1-й группы (2,06±0,77 ммоль/л) в 1,5 раза превышал аналогичный показатель контрольной группы больных (1,25±0,25 ммоль/л). Во 2-й группе больных уровень лактата составил 4,2±1,74 ммоль/л, что в 3 раза превышало значения контрольной группы и свидетельствовало о более грубых метаболических нарушениях. На 2-е сутки отмечалась тенденция к снижению этого показателя до 1,74±0,63 ммоль/л у больных 1-й группы. Во 2-й группе сохранялся повышенный уровень лактата 4,38±1,21 ммоль/л. На 3-и сутки нахождения больных в стационаре уровень лактата у больных 2-й группы (5,14±1,54 ммоль/л) оставался выше значений этого показателя 1-й (1,48±0,7 ммоль/л) и контрольной групп.

Полученные данные явились основанием для изучения влияния метаболического антигипоксанта реамберина на показатели кислородного баланса организма у больных тяжелыми формами острых отравлений этанолом на фоне полиорганных нарушений, связанных с длительным злоупотреблением алкоголем.

В результате исследования было подтверждено предположение о том, что использование реамберина в терапии больных с острыми тяжелыми отравлениями этанолом на фоне хронического алкоголизма оказывает позитивное влияние на транспорт кислорода (см. табл. 1).

На 3-и сутки лечения в 3-й группе больных наблюдали положительные изменения в респираторном компоненте системы транспорта кислорода по сравнению с исходным состоянием и показателями 2-й группы, проявившиеся повышением PaO2/FiO2 и артериовенозной разницы по кислороду. В те же сроки во 2-й группе положительных изменений показателей респираторного компонента транспорта кислорода не выявлено (см. табл. 1).

Об эффективности работы системы транспорта кислорода наиболее полно можно судить по показателям кислородного баланса организма — потреблению кислорода и коэффициенту его утилизации. При поступлении больных в стационар наблюдалось уменьшение потребления кислорода и снижение коэффициента утилизации кислорода (см. табл. 1).

На 3-и сутки терапии в 3-й группе больных было зарегистрировано повышение потребления и коэффициента утилизации кислорода, в то время как аналогичные показатели во 2-й группе имели тенденцию к снижению, что свидетельствовало о сохраняющихся метаболических расстройствах. На 3-и сутки коэффициент утилизации кислорода в 3-й группе достигал 29,5±1,2 и превысил аналогичный показатель у больных 2-й группы на 27,2%.

Аналогичная динамика была отмечена и при исследовании уровня лактата в венозной крови. В 3-й группе уровень лактата составил 4,8±1,42 ммоль/л, что в 3,2 раза превышало значения контрольной группы. На 2-е сутки в 3-й группе отмечали снижение до 2,68±1,21 ммоль/л с отличиями от 2-й группы больных (4,38±1,21 ммоль/л). На 3-и сутки нахождения в стационаре уровень лактата у больных 3-й группы составил 2,21±1,14 против значений 2-й группы исследования (5,14±1,54 ммоль/л), что определенно свидетельствовало о более быстрой коррекции метаболических расстройств в группе с применением реамберина.

В связи с тем, что активация процессов свободнорадикального окисления занимает особое место в патогенезе острых отравлений этанолом, проведено исследование нарушений в системах антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления (табл. 2).

При исследовании изменений глутатион-пероксидазы (ГП) было выявлено более выраженное ее угнетение во 2-й группе больных по сравнению с аналогичными показателями в 1-й и контрольной группах. Активность Г.П. в эритроцитах больных 2-й группы составляла 63,2% по отношению к уровню фермента в контрольной группе и 77,6% по отношению к показателям 1-й группы. Проведенное исследование выявило двухфазную картину в динамике изменений ГП у больных 1-й группы — угнетение активности фермента, а затем восстановление его активности до 93,8% по сравнению со значениями контрольной группы на 3-и сутки. Иная динамика активности ГП была отмечена в эритроцитах во 2-й группе — более значимое исходное снижение активности фермента и отсутствие восстановления активности ГП на 3-и сутки исследования, что свидетельствовало об истощении резервов системы антиоксидантной защиты у пациентов с острыми отравлениями этанолом на фоне хронического алкоголизма. Аналогичные изменения отмечены и в динамике значений каталазы. На 3-и сутки лечения в стационаре во 2-й группе больных активность каталазы была ниже уровня значений 1-й группы на 24,4%. С момента поступления в стационар концентрация малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах больных 1-й группы была меньшей по сравнению с показателем во 2-й группе. На 3-и сутки лечения концентрация МДА в эритроцитах больных 2-й группы составила 12,51±2,73 нмоль/г Нв, что свидетельствовало об истощении системы антирадикальной защиты.

При исследовании нарушений свободнорадикальных процессов определение концентрации МДА в эритроцитах больных выявило существенные различия в динамике изменений данного показателя у пациентов при использовании метаболического антигипоксанта реамберина (см. табл. 2).

В результате применения реамберина уровень МДА в эритроцитах больных 3-й группы к 3-м суткам лечения снижался на 17,9% по сравнению с исходными показателями, тогда как во 2-й группе исследования была отмечена тенденция к увеличению МДА. Использование реамберина оказывало положительное влияние на активность ферментов антирадикальной защиты — Г.и КАТ. Применение препарата приводило к повышению активности ГП в эритроцитах больных 3-й группы к 3-м суткам госпитализации на 24,9% по сравнению с соответствующим показателем при поступлении. Аналогичные данные были получены при исследовании активности каталазы (КАТ). Определение данного показателя при поступлении в стационар отличий между группами не выявило. В дальнейшем в эритроцитах пациентов 3-й группы активность фермента повышалась и на 3-и сутки лечения в стационаре превысила соответствующие исходные показатели на 38,7%.

Таким образом, наличие хронического алкоголизма отягощало клиническое течение острых отравлений этанолом. Ведущими патогенетическими механизмами данных изменений являлись более выраженные нарушения метаболизма, проявившиеся в стойких расстройствах кислородтранспортной системы, системы антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления. В свою очередь, использование в схемах интенсивной терапии реамберина позволяло существенно снизить степень метаболических нарушений, что проявлялось в более выраженном уменьшении гипоксических проявлений, более быстром восстановлении системы антиоксидантной защиты и снижении активности процессов ПОЛ.

Позитивные изменения в динамике уменьшения метаболических расстройств при использовании реамберина повлияли на клиническое течение отравлений (табл. 3).

Применение метаболического антигипоксанта реамберина в терапии больных с тяжелыми острыми отравлениями этанолом на фоне хронического алкоголизма позволило сократить длительность периода нарушений сознания почти в 2 раза, уменьшить частоту развития вторичных легочных осложнений на 44%, уменьшить сроки нахождения в отделении реанимации в 2 раза и снизить летальность.

На основании полученных результатов могут быть сделаны следующие выводы: 1. Хронический алкоголизм существенно отягощает течение острых отравлений этанолом в связи с наличием более выраженных метаболических расстройств. 2. Использование в схемах лечения метаболического антигипоксанта реамберина у больных с острыми отравлениями этанолом на фоне хронического алкоголизма приводит к снижению глубины гипоксии тканей, более быстрому восстановлению системы антиоксидантной защиты и снижению активности процессов ПОЛ. Коррекция метаболических нарушений позволяет улучшить результаты лечения, что проявляется в сокращении длительности периода расстройств сознания, уменьшении частоты развития вторичных осложнений и снижении летальности.