На сегодняшний день в мире инсульт поражает каждый год от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней [1, 2]. При прогнозируемом снижении заболеваемости инсультом населения ряда развитых стран Европы на 35% в последующие 20 лет ожидается, что общее число больных с инсультом к концу этого периода увеличится на 11% — главным образом вследствие постарения населения [2—5]. Показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в РФ — одни из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450 000—500 000 человек ежегодно переносят инсульт, т. е. каждые 1,5 мин один из наших соотечественников впервые переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 200 000 россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта [1, 5—9]. Изменить имеющуюся ситуацию можно путем создания адекватной системы оказания лечебно-профилактической помощи населению. Для планирования этих мероприятий необходимы точные эпидемиологические данные и прогноз их динамики на ближайшие годы [1, 2, 9, 10].

Цель исследования — оценка перспектив летальности и заболеваемости инсультом в Республике Дагестан (РД) в ближайшие 7 лет.

Для прогнозирования заболеваемости и смертности от мозгового инсульта в РД на ближайшие 7 лет были использованы методы обобщенной логистической регрессии (GLM). В качестве прогнозируемой переменной выступали показатели общей заболеваемости и смертности от мозгового инсульта в РД, заболеваемости и смертности при ишемическом (ИИ) и геморрагическом (ГИ) инсультах, заболеваемости и смертности при первичном и повторном инсультах. Построение модели осуществлялось на основании помесячных данных, взятых из регистра мозгового инсульта в РД за период 2009—2011 гг. Построение модели логистической регрессии осуществлялось на основании выборки в размере 70% от общего массива данных (обучающий набор), тогда как оставшиеся 30% данных, сгенерированных случайным образом (тестовый набор) и не принимавших участие в построении модели, были использованы для тестирования качества полученных моделей. Для предсказания общих показателей заболеваемости и смертности были дополнительно использованы посуточные данные. При построении модели логистической регрессии, основанной на посуточных данных, в тестовый набор были включены 10% данных, тогда как в обучающий набор вошло 90% всех данных.

В финальную модель логистической регрессии для прогноза помесячной общей заболеваемости мозговым инсультом в РД были включены следующие факторы: сезонность, количество лет, прошедших с 2009 г., а также парное взаимодействие минимальной за месяц температуры и сезона.

Согласно проведенному анализу, базовый уровень заболеваемости, который следует интерпретировать как число случаев инсульта в РД, гипотетически зарегистрированных осенью 2009 г. при минимальной месячной температуре 0 °C, составляет 2,39 в год на 1000 жителей.

Весной уровень заболеваемости инсультом превышает осенний в среднем на 60,0 случаев в месяц. Это соответствует приблизительно 0,45 дополнительного случая в год на 1000 человек населения. Обнаруженная закономерность является статистически достоверной (р<0,0001). Зимой, напротив, фиксируется статистически значимое (р=0,025) снижение заболеваемости на 60,3 случая в месяц, что соответствует 0,45 случая в год на 1000 человек. Согласно полученной модели, наблюдается неравномерное влияние минимальной температуры в различные сезоны, т. е. имеет место парное взаимодействие минимальной месячной температуры и сезона. Наиболее статистически значимый эффект зафиксирован для зимы (p=0,0004): в зимние месяцы снижение минимальной температуры на каждый 1 °C в среднем приводит к 8,40 дополнительного случая инсульта за месяц. Снижение минимальной температуры на каждые 5 °C в зимние месяцы приводит к 0,32 дополнительного случая инсульта в год на каждые 1000 человек. Еще одним статистически значимым фактором в модели общей заболеваемости инсультом в РД является количество лет, прошедших с 2009 г. Таким образом, имеет место общее снижение заболеваемости (р=0,0003) на 21,4 случая ежегодно, что в расчете на 1000 человек составляет 0,014 случая/год.

Таким образом, на основании полученной модели логистической регрессии можно с определенной долей вероятности прогнозировать снижение общей заболеваемости инсультом в РД в ближайшие 7 лет (рис. 1). Снижение должно носить не равномерный, а ярко выраженный сезонный характер с пиками заболеваемости, приходящимися на весну, и минимумами в сентябре каждого года. Согласно полученным оценкам, заболеваемость инсультом в РД должна снизиться в ближайшие 7 лет приблизительно в 1,5 раза по отношению к уровню на конец 2011 г. Ориентировочно снижение может достигнуть уровней 1,10—1,30 случая в год на 1000 человек.

Тем не менее в соответствии с полученным прогнозом населению РД и органам здравоохранения рекомендуется принимать соответствующие профилактические меры по снижению заболеваемости инсультом в весенние месяцы.

Ожидаемое снижение заболеваемости будет в первую очередь обусловлено улучшением ситуации с ишемическим инсультом (ИИ) в РД, прогноз по заболеваемости которым относительно благоприятный. Заболеваемость И.И. составляет 72% в общей структуре церебральных инсультов, зарегистрированных в период 2009—2011 гг., т. е. именно ИИ обусловливает динамику общего числа инсультов.

Конечная модель логистической регрессии для прогноза помесячной заболеваемости ИИ в РД содержит сезонность, количество месяцев, прошедших с января 2009 г., а также парное взаимодействие минимальной за месяц температуры и сезона. Базовый уровень заболеваемости ИИ, согласно приведенной модели, составляет 1,75 случая в год на 1000 жителей. Весной уровень заболеваемости ИИ возрастает (р=0,0087) по сравнению с осенью в среднем на 39,0 случаев/мес. Это соответствует приблизительно 0,30 дополнительного случая в год на 1000 населения. Согласно полученной модели, статистически значимым, как и в случае с общей заболеваемостью, оказалось парное взаимодействие между минимальной месячной температурой и сезонностью. В частности, в зимний период фиксируется увеличение (р<0,0001) заболеваемости в среднем на 4,5 случая/мес при каждом понижении минимальной месячной температуры на 1 °C. Этот эффект соответствует 0,17 дополнительного случая ИИ в год на 1000 человек при снижении температуры на 5 °C. Проведенный регрессионный анализ выявил статистически значимое ежемесячное снижение заболеваемости ИИ в РД (р=0,0019). Снижение составляет 1,1 случая/мес, что соответствует 0,008 случая в год на 1000 человек. Наиболее благоприятный период — сентябрь—декабрь, когда уровень заболеваемости ИИ является минимальным.

Прогноз развития ситуации с ИИ в РД на ближайшие 7 лет относительно благоприятный, согласно полученной модели логистической регрессии можно ожидать снижения заболеваемости на 40% по сравнению с уровнем конца 2011 г. Целевые уровни снижения находятся на уровне 0,90—1,10 случая ИИ в год на 1000 человек. Рекомендуется особое внимание уделять профилактике ИИ в весенний период, когда ожидается повышение заболеваемости.

Доля геморрагического инсульта (ГИ), включая внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния, составляет 20% в общей структуре инсультов в Р.Д. На основании помесячных данных о заболеваемости ГИ, полученных при составлении регистра инсульта в РД за 2009—2011 гг., была построена модель логистической регрессии, описывающая их динамику за указанный период. Модель содержит всего 2 параметра: сезон и максимальную месячную температуру. Базовый уровень заболеваемости ГИ составляет 0,64 случая в год на 1000 жителей. Следует отметить, что по сравнению с ИИ гораздо более существенным оказалось увеличение заболеваемости в летние месяцы (р=0,0365). По сравнению с осенним уровнем заболеваемости превышение составило в среднем 15,7 случая/мес или 0,12 случая/год на 1000 человек. Влияние температуры было минимальным по сравнению с ИИ и не достигло уровня статистической значимости (р=0,06).

Согласно прогнозу, сделанному на основании полученной модели, не следует ожидать существенных изменений заболеваемости в ближайшее время. Она будет находиться в диапазоне 0,35—0,55 случая/год на 1000 человек без тенденции к существенному изменению и будет носить сезонный характер с пиками, приходящимися на февраль—апрель.

Из 11 627 случаев инсульта, зарегистрированных за 2009—2011 гг. на территории РД, 72% (8835 случаев) являлись первичными. Базовый уровень заболеваемости составляет 1,93 случая/год на 1000 человек. Наблюдается тенденция к снижению заболеваемости первичным инсультом в зимний период (в основном за счет декабря) и увеличение заболеваемости в весенний период, однако эти отличия не достигли статистической значимости (р=0,07 и р=0,10 соответственно). Имеет место парное взаимодействие минимальной месячной температуры и сезонности. В зимний период обнаружено увеличение (р<0,0001) заболеваемости на 5,2 случая/мес с каждым понижением минимальной месячной температуры на 1 °C. Этот эффект соответствует 0,20 дополнительного первичного инсульта за год на 1000 человек при снижении температуры на 5 °C. Построенная модель указывает также на статистически значимое ежемесячное снижение заболеваемости первичным инсультом в РД (p=0,0189). Снижение составляет в среднем 0,9 случая в месяц или 0,007 случая в год на 1000 человек.

Согласно прогнозу, на территории РД ожидается снижение заболеваемости первичным инсультом в ближайшие 7 лет. К концу 2018 г. заболеваемость может достигнуть уровня 1,00—1,20 случая в год на 1000 человек, т. е. общее снижение может составить 35—50% по отношению к уровню конца 2011 г. Тем не менее особые меры профилактики следует принимать в период ожидаемых подъемов заболеваемости (январь—апрель).

За период 2009—2011 гг. в регистре инсульта РД было выявлено 2792 случаев повторного инсульта, т. е. доля повторных инсультов составила 24% от общего числа зарегистрированных. На основании помесячных данных была построена модель логистической регрессии, описывающая динамику развития повторных инсультов в РД за период 2009—2011 гг. Базовый уровень заболеваемости повторным инсультом составил 0,53 случая/год на 1000 человек. Наблюдалось достоверное увеличение заболеваемости в весенний период по сравнению с осенним (р=0,0292). Среднее увеличение составляет 25,0 случаев/мес, или 0,19 случая/год на 1000 человек. В зимний период заболеваемость увеличивается в среднем на 1,8 случая/мес, при понижении минимальной температуры на каждый 1 °C, что соответствует увеличению заболеваемости на 0,07 случая/год на 1000 человек при каждом снижении минимальной температуры на 5 °C. Была выявлена общая тенденция к снижению заболеваемости повторным инсультом в среднем на 6,0 случаев в год или на 0,004 случая на 1000 человек, однако этот показатель не достиг уровня достоверности (p=0,09).

За период 2009—2011 гг. было отмечено снижение на 15% заболеваемости повторным инсультом. Согласно проведенному анализу, можно ожидать дальнейшего снижения этого показателя и достижения к концу 2018 г. уровня в диапазоне 0,20—0,25 случая/год на 1000 человек, т. е. общее снижение может составить до 60% по отношению к уровню конца 2011 г. Этому будут способствовать профилактические мероприятия, проводимые в период наибольшей опасности развития повторного инсульта — апрель—май.

Смертность от инсульта хуже поддается прогнозированию по сравнению с заболеваемостью и носит более случайный характер, в меньшей степени зависящий от анализируемых внешних факторов. Тем не менее прогноз по смертности от церебральных инсультов не столь благоприятный. Согласно нашим оценкам, пессимистичный сценарий предполагает, что в ближайшие 7 лет общая смертность от инсультов в РД может вырасти на 20—25% и достигнуть 1,25—1,35 случая/год на 1000 человек населения (рис. 2). В лучшем же случае можно ожидать сохранения уровня 0,75—1,00 случаев/год на 1000 человек. И в том, и в другом случае максимальные показатели будут приходиться на январь—март, а минимум — на июль.

Реализация каждого из возможных сценариев будет связана с развитием ситуации со смертностью от ИИ, составляющих более 70% в общей заболеваемости и более 50% — смертности от инсультов. Представленная модель смертности от ИИ указывает на отсутствие заметной тенденции к уменьшению или увеличению смертности и дает основание полагать, что в ближайшее время смертность будет находиться в диапазоне 0,38—0,53 случая на 1000 человек. Смертность от ГИ имеет четкую тенденцию к снижению, к концу 2018 г. она может достигнуть 0,20—0,25 случая/год на 1000 человек, снизившись на 30—35% по отношению к уровню 2011 г. Максимума смертности от ГИ следует ждать в марте и ноябре.

Основной риск увеличения общей смертности от инсульта в РД в ближайшее время будет связан с возможным риском увеличения смертности от первичных инсультов. Этот показатель к 2018 г. может достигнуть 0,80—0,90 случая/год на 1000 человек, увеличившись на 20—25% по отношению к уровню 2011 г. В отношении смертности от повторных инсультов, напротив, наметилась тенденция к ее уменьшению (р<0,0001), при сохранении которой смертность может достигнуть минимума уже к 2015 г.