Восстановительная модель терапии шизофрении: выполнима ли она в современных условиях?

Политика деинституализации, проводимая в последние годы в целом ряде стран в сфере охраны психического здоровья, привела к существенному уменьшению проблем, связанных с длительной госпитализацией пациентов. Если рассматривать деинституализацию как направленную политику сокращения стационарного звена психиатрической помощи, то ее, вероятно, можно считать претворенной в жизнь и в Российской Федерации. Сокращено свыше 50 000 коек, и в настоящее время в нашей стране на 100 000 населения приходится меньше коек (102,4), чем в таких странах, как Нидерланды, Германия, Швейцария [1].

Идеи деинституализации согласовываются с другим ведущим принципом политики в области охраны психического здоровья многих стран — ее ориентированностью на восстановление здоровья и социальной активности (выздоровление).

P. Deegan [2] в 1988 г. одной их первых описала свой собственный опыт выхода за рамки роли пациента и «жизни в восстановлении», «построении полноценной жизни». Восстановление в ее определении — это не возврат к «преморбидному состоянию». Это, скорее, личностный рост и развитие, преодоление негативных личных и социальных последствий установления диагноза психического заболевания и традиционного его прогноза, использование стратегий преодоления и устойчивости.

По W. Anthony [3], восстановление — «…глубоко личный, уникальный процесс изменения своих установок, ценностей, чувств, целей, навыков и ролей. Это образ удовлетворяющей, полной надежды и продуктивной жизни даже при ограничениях, вызванных болезнью. Восстановление включает в себя разработку нового смысла и цели в жизни, которые стоят позади катастрофических последствий психического заболевания» [3].

И хотя основы принципа восстановления в целом не новы, ответ на вопрос о возможности восстановления и выздоровления лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, неоднозначен. Клиницисты, организаторы здравоохранения, политики, адвокаты, менеджеры и ученые предпринимают попытки придать этому понятию значение цели и центральной концепции предпринимаемых ими усилий. Для объяснения «повторного открытия восстановления» в его «новом смысле» предложено несколько факторов, в том числе долгосрочные follow-up-исследования и оценка последствий деинституализации [4].

Следует отметить, что наряду с очевидным положительным эффектом, деинституализация во всех странах способствовала возникновению целого комплекса новых проблем, решение которых вызывает большие сложности. Так, к примеру, в США ее осуществление происходило путем передачи пациентов из крупных учреждений в муниципальные, часто не имевшие возможностей обеспечения адекватного уровня фармакологической и психосоциальной помощи, альтернативного жилья или служб поддержки [5]. Эти организационные сложности в сочетании с политикой деинституализации внесли свою лепту в формирование феномена так называемой госпитальной вертушки — «госпитализация—выписка—регоспитализация», увеличение числа бездомных и заключенных в связи с совершением противоправных действий из числа лиц, страдающих психическими расстройствами, усилили негативные стереотипы и пессимистические ожидания в отношении перспектив реализации восстановительной модели лечения шизофрении [6].

Вместе с тем, несмотря на важность психосоциальных подходов к терапии шизофрении, основным методом лечения остается долгосрочная лекарственная терапия, цели и стратегии которой определяются фазой и тяжестью заболевания. Базовым фармакологическим классом средств для лечения острых симптомов шизофрении и длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические препараты (нейролептики).

В 2004 г. в России для лечения шизофрении был зарегистрирован зипрасидон. Препарат выпускается в виде капсул (40, 60 и 80 мг) и ампул для внутримышечных инъекций (20 мг/мл).

Одной из отличительных особенностей препарата является его особый характер связывания с нейрорецепторами. По данным A. Schmidt и соавт. [7, 8] и J. Ichikawa и соавт. [9], зипрасидон имеет одно из самых оптимальных соотношений блокады серотониновых 5HT2A-рецепторов и дофаминовых D2-рецепторов. Зипрасидон отличает мощное блокирующее действие на 5HT1A-рецепторы, активация которых ассоциируется с развитием тревоги, что, по мнению ряда авторов, может быть потенциальным основанием для расширения показаний к применению. Благодаря блокаде 5HT2A-рецепторов стриатума, зипрасидон отличается низкой частотой развития экстрапирамидных симптомов. Зипрасидон оказывает очень слабое действие на М1-холинергические рецепторы и практически не вызывает сухость во рту, запоры, задержку мочеиспускания или спутанность сознания, кроме того, препарат обладает низким сродством к Н1-гистаминовым и α1-адренергическим рецепторам, что снижает риск прибавки массы тела и ортостатической гипотензии [8, 10]. Период полувыведения зипрасидона при приеме внутрь составляет 6,6 ч, биодоступность — около 60%, связь с белками плазмы — более 99% [11, 12]. Зипрасидон метаболизируется в печени под действием альдегидоксидазы, не относящейся к изоферментам цитохрома Р450. Примерно 1/3 дозы подвергается метаболизму под действием изофермента 3А4. Этот фермент индуцируется карбамазепином и ингибируется кетоконазолом, циметидином и ингибиторами обратного захвата серотонина, тем не менее в клинических исследованиях у здоровых кетоконазол вызывал лишь небольшое повышение концентрации зипрасидона в плазме, а карбамазепин незначительно снижал уровень препарата в плазме [13]. Кроме того, в проводимых клинических исследованиях не обнаружено признаков значимого взаимодействия между зипрасидоном и бензтропином, пропранолоном или лоразепамом. В целом можно предполагать, что зипрасидон имеет крайне низкий потенциал лекарственного взаимодействия.

В клинических исследованиях было показано, что оптимальной для зипрасидона являлась доза 120—160 мг/сут. Рекомендуемая начальная доза зипрасидона при лечении шизофрении 40 мг/сут (двукратный прием), с последующим постепенным наращиванием (с интервалом в 2 дня) до максимальной дозы 160 мг/сут (по 80 мг 2 раза в день). Поскольку абсорбция препарата происходит при приеме пищи, зипрасидон рекомендуется принимать во время или после еды.

P. Keck и соавт. [14] изучали зипрасидон в сравнении с плацебо в условиях 4-недельного мультицентрового исследования двойным слепым методом. Результаты исследования показали, что зипрасидон в дозе 120 мг/сут демонстрировал статистически значимое улучшение показателей депрессии и анергии по сравнению с группой плацебо. Случаи экстрапирамидных побочных эффектов (акатизия) и гипотонии были редки и по частоте не отличались от группы плацебо.

В нескольких исследованиях проводилась сравнительная оценка эффективности зипрасидона и других атипичных антипсихотиков. Так, G. Simpson и соавт. [15] провели прямое сравнение зипрасидона и оланзапина. В целом, обладая сходной глобальной антипсихотической активностью (53% зипрасидон и 56% оланзапин), зипрасидон показал опережающее действие по скорости наступления эффекта. Кроме того, зипрасидон значительно превосходил оланзапин по переносимости, практически не влияя на основные метаболические параметры (липидный профиль, уровень глюкозы, инсулина и масса тела).

Эффективность зипрасидона была продемонстрирована и при сравнении с рисперидоном [16]. В течение 8 нед терапии зипрасидон обеспечивал быстрое снижение продуктивной симптоматики, не уступая рисперидону по скорости наступления эффекта. Продолжением данного исследования являлось 52-недельное сравнительное исследование, в котором была убедительно доказана эффективность зипрасидона в качестве средства поддерживающей терапии [17]. Действие зипрасидона было сходным с рисперидоном, при этом длительное и стойкое снижение продуктивной симптоматики сохранялось, по меньшей мере, в течение 1 года наблюдения.

Влияние зипрасидона на когнитивные функции больных шизофренией также изучалось в нескольких сравнительных исследованиях. Так, в одном из них, двойном слепом рандомизированном исследовании, P. Harvey и соавт. [18] обнаружили, что зипрасидон (40—80 мг) и оланзапин (5—15 мг) статистически значимо улучшали показатели внимания, памяти и плавности речи.

В другом 6-недельном рандомизированном открытом исследовании P. Harvey и соавт. [19] были изучены 270 больных, переведенных на зипрасидон по одинаковой схеме с гибким подбором доз (от 20 до 80 мг) после терапии типичными нейролептиками, оланзапином или рисперидоном. Использовался стандартный набор шкал и опросников, включая шкалу PANSS и шкалу депрессии, пациенты тестировались до и после 6-недельной терапии типичными нейролептиками, оланзапином или рисперидоном спустя 6 нед и 6 мес после перевода на зипрасидон.

В результате применения зипрасидона отмечалось улучшение глобальных показателей когнитивных функций: внимания (Trail-Marking test, part A), памяти (Rey Auditory Verbal Learning Test), исполнительских функций (Trail-Making Test, part B; Wisconsin Card Sorting Test), скорости и плавности речи (Trail-Making Test, Letter Fluency Test; Category Fluency) во всех трех терапевтических группах.

Кроме того, A. Loebel и соавт. [20] отметили эффективность зипрасидона в отношении социального функционирования больных, оцениваемого по так называемой социальной подшкале PANSS (активное и пассивное уклонение от социальных отношений, эмоциональное отчуждение и др.). Данные положительные изменения были отмечены и спустя 6 мес терапии зипрасидоном.

Большое число работ посвящено исследованию аффективных нарушений у больных шизофренией. Исследования L. Labbate и F. Ayd [21] показали, что зипрасидон блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в той же степени, что и имипрамин, что, по всей видимости, может определять антидепрессивное действие препарата.

По данным исследования D. Daniel и соавт. [22], в подгруппе больных шизофренией с выраженными депрессивными расстройствами (MADRS >14 баллов, в среднем — 23,5 балла) при терапии зипрасидоном этот показатель редуцировался на 8 баллов, а в группе плацебо — на 2 балла. Об этом же свидетельствует анализ данных сравнительного исследования A. Loebel и соавт. [20], в котором на фоне терапии зипрасидоном улучшались показатели подшкал тревоги и депрессии (PANSS) и шкалы социальной активности (PANSS Prosocial factor) [20]. Кроме того, зипрасидон, как и некоторые другие атипичные антипсихотики, рассматривается в качестве перспективного средства в комплексной терапии резистентных депрессий.

Применение современных антипсихотических препаратов позволяет эффективно купировать значительное число симптомов обострения шизофрении, снизить уровень рецидивов, достичь состояния стабильности. Что касается результатов реализации программ и услуг, целью которых были бы не столько возможность оставаться вне стационара более продолжительное время, сколько участие человека, страдающего шизофрений, в производственной деятельности, поддержка и развитие его самооценки, и, в конечном итоге, улучшение качества жизни, то они оказались куда более скромными в ряде государств [5].

Последствия неудачной социальной политики и недостаточного финансирования оказались весьма существенными во многих странах. Так, в Соединенных Штатах пациенты с шизофренией составляют 10% всех лиц с ограниченными возможностями, на них приходится 40% выплат нуждающимся со стороны Medicaid и 75% всех расходов в области психического здоровья [23, 24]. При отсутствии доступа к соответствующим услугам и помощи пациенты, страдающие шизофренией, становятся все более зависимыми и испытывают трудности в поддержании даже минимального уровня функционирования в обществе. Остаются высокими уровень смертности и число завершенных самоубийств у лиц, страдающих шизофренией, более 80% больных являются безработными [25]. Невозможно измерить в денежном выражении «стоимость» шизофрении с точки зрения дистресса, боли и низкого качества жизни пациентов и их семей [5]. На фоне деинституализации эти показатели остались неизменными с учетом того, что опубликованные результаты оценок, как правило, не учитывают затраты организаций государственного сектора, не относящихся к сфере психического здоровья (например, социальные учреждения и учреждения системы уголовного правосудия, жилищные программы), равно как и расходы благотворительных и других негосударственных инстанций [5].

Следует отметить, что в 2006 г. были сформулированы [26] принципы оказания помощи лицам с серьезными психическими расстройствами, которые следует учитывать при организации помощи пациентам, страдающим шизофренией:

— все люди обладают равными правами на здоровье и доступность помощи;

— пациенты с психическими расстройствами обладают потенциалом улучшения здоровья и повышения благополучия;

— активное участие лиц с серьезными психическими заболеваниями в оказании помощи — идеал, к которому следует стремиться;

— психообразование — краеугольный камень оказания помощи лицам с психическими расстройствами;

— оказание помощи лицам с психическими расстройствами должно рассматриваться в совокупности с показателями здоровья окружения, в котором пациент живет, учится и работает;

— оказание помощи лицам с серьезными психическими расстройствами является холистическим и эклектическим с использованием многих путей и стратегий;

— оказание помощи адресовано потребностям каждого человека;

— необходимо использовать имеющиеся ресурсы каждого человека;

— оказание помощи должно учитывать существующие различия между людьми в отношении готовности к переменам.

Таким образом, модели лечения, фокусирующиеся исключительно на управлении симптомами, сводят к минимуму важность усилий в оказании помощи в построении смысловой идентичности, улучшении качества жизни и обретении места в социальном поле, что предсказуемо приводит к ухудшению перспектив восстановления. Большое число исследований убедительно указывает на то, что возможность воспользоваться программами и услугами, облегчающими вхожение в значимые социальные роли, способствует формированию позитивных социальных ожиданий и обеспечивает адекватную возможность реинтеграции в общество, значительно увеличивая шансы на восстановление [27—29].

При сочетании психосоциальных вмешательств с адекватным подбором антипсихотических препаратов у 85—91% пациентов с первым эпизодом шизофрении наблюдается качественная ремиссия [30]; 68% больных с хроническими формами шизофрении демонстрируют длительную ремиссию при тех же условиях [31]. Программы, сфокусированные на восстановлении, обеспечивают доступ к процессам, которые поощряют расширение возможностей и участия в жизни общества, способствуют развитию взаимной поддержки, чувство контроля и компетенции [32]. И хотя многообразие вариантов течения шизофрении требует дифференцированного подхода к выбору модели психосоциальной помощи, именно она является необходимым условием социального восстановления лиц, страдающих шизофренией.