Экспериментально-психологическое исследование половых/ гендерных различий у больных шизофренией

При построении настоящего исследования авторы исходили из принятого в современной психологии несовпадения понятий «половые» и «гендерные» различия.

Проблема половых различий направлена на изучение сходства и различия в психологии мужчин и женщин. Они существенно детерминированы биологическими (природными) факторами, отражаются в особенностях темперамента и являются достаточно устойчивыми по отношению к воздействию социальных факторов [1, 2]. В проблеме гендерных различий центральными являются понятия «маскулинность» и «феминность», определяемые социальными ролями, принимаемыми субъектом независимо от его половой принадлежности. Наличие гендерных различий выявляется уже в раннем возрасте [3]. У девочек раньше появляются стремление и заинтересованность в общении, они чаще предпочитают мирное развитие игры, проявляют инициативу в ее организации. У мальчиков чаще на первый план выступают противостояние, неучет интересов партнера, захват инициативы.

В.М. Русалов и С.И. Дудин [4] особо подчеркивают роль задатков в индивидуальных, в том числе и половых, различиях: «Это не только анатомо-морфологические особенности, но они включают всю совокупность врожденных, в том числе и социально-групповых программ поведения, выработавшихся в процессе эволюции и антропогенеза». Генетически закрепленные соотношения биологических структур и программ изначально обеспечивают ряд важнейших поведенческих признаков, таких как предпочтения к определенной стимульной среде, символических или образных средств в процессе взаимодействия человека с внешним миром, спонтанность поведенческих реакций и др. Авторы рассматривают свойства темперамента как важнейший фактор индивидуального развития, трансформирующий социальные воздействия. Процесс социализации начинается «не с одинакового для всех «нуля», а с определенной индивидуально-различной величины». Соответствующие исследования показали, что социально усвоенные роли являются следствием биологически обусловленных фундаментальных половых различий, а не результатом прямого социального научения. Эти данные подтверждают теоретическое положение о единстве биологического и социального, обоснованное в трудах А.В. Брушлинского [5].

С указанных позиций в данной работе рассмотрена проблема половых и гендерных различий в рамках шизофренической патологии.

Различия в течении заболевания и его исходах у мужчин и женщин, больных шизофренией, были отмечены еще в начале XIX века [6], и с этого времени исследованию влияния пола на проявления, течение и исходы шизофрении было посвящено множество работ. Были выявлены различия в течении заболевания: более раннее его начало, бо́льшая выраженность негативной симптоматики, преобладание непрерывных форм как при злокачественном, так и малопрогредиентном течении — у мужчин, и приступообразных и рекуррентных форм — у женщин, наряду с более выраженной у них аффективной составляющей в структуре синдромов [7]. Относительно благоприятное течение заболевания и, соответственно, лучшие прогнозы исследователи связывали с более поздней, чем у мужчин, манифестацией заболевания, что позволяло давать больным женского пола более оптимистичные прогнозы его исхода. Установлено, что мужчины заболевают не только раньше, чем женщины: если «пик» манифестации шизофрении у мужчин приходится на возраст до 20 лет («ранние двадцатые»), то у женщин наряду с первым, достаточно ранним («ранние тридцатые»), имеется и второй возрастной «пик» заболевания — после 45 и даже 54 лет.

Наличие половых различий в кривой распределения возраста начала заболевания дало основание выдвинуть для объяснения этого факта «эстрогенную» гипотезу: половые различия при шизофрении могут быть связаны с влиянием эстрогенов. В ряде исследований были получены факты, подкрепляющие эту гипотезу [8, 9]. Допуская, что «эстрогенная» гипотеза заслуживает дополнительного активного исследования, D. Castle и соавт. [9] предложили новую гипотезу — о наличии двух форм шизофрении, подчеркивая при этом превалирование у мужчин раннего начала шизофрении и их склонность к рано начинающейся форме заболевания, близкой к dementiapraecox Крепелина. Отмечено [10], что у мальчиков, у которых впоследствии развилась шизофрения, выражена тенденция к худшему «преморбидному функционированию», они хуже учились в школе и имели более низкий IQ, чем девочки.

K. Bardenstein и T. McGlashan [11], рассматривая гендерные различия при шизофрении, шизоаффективном и аффективном расстройствах, пришли к выводу, что больные шизофренией женщины «более вероятно получают дифференциальные диагнозы атипичного аффективного или маниакально-депрессивного психоза», и что женщины преобладают среди больных шизоаффективным психозом. Клинические наблюдения [12] показали, что у женщин при лучшем качестве ремиссий выявляется и больший процент выздоравливающих. Эти данные согласуются с результатами исследования Г.П. Пантелеевой и П.В. Бологова [13].

В настоящее время существенное внимание уделяется исследованиям, направленным на изучение факторов, влияющих на особенности течения болезненного процесса и его исходы у больных шизофренией — мужчин и женщин, связанных с так называемым преморбидным социальным функционированием пациентов. Было показано наличие связи гендерного (полового) фактора с качеством их социального функционирования. Так, у женщин отмечались более высокий уровень компетенции и лучшая адаптация в жизни [14]. Более благоприятное течение заболевания у женщин связывается с их лучшей преморбидной адаптацией и формирующимся «комплаенсом» — т. е. соблюдением общепринятых правил [15].

В рамках Вермонтского лонгитудного проекта [16], в котором рассматривалась связь гендерных особенностей и уровня преморбидной социальной адаптации с исходами при шизофрении, были исследованы группы мужчин и женщин, диагноз шизофрении у которых был ретроспективно подтвержден в соответствии с критериями DSM-III через 32 года после манифестации заболевания. Для определения преморбидного социального функционирования больных использовались оценки испытуемых по нескольким шкалам: Premorbid Adjustment Scale (PAS), Premorbid History Scale, Premorbid Asocial Adjustment Scale, Communitу Adjustment Scale (CAS). Полученные результаты позволяли сопоставить и оценить настоящий и прошлый уровни социального функционирования как «хорошие» или «плохие» для каждого пациента. Результаты исследования подтвердили предположение о том, что уровень преморбидного социального функционирования у больных мужчин действительно был ниже, чем у больных женщин, что особенно четко проявлялось в детском и подростковом возрасте. Эти различия не достигали статистически значимого уровня, а обнаруживались лишь на уровне тенденции, но предположение о наличии связи между преморбидным социальным функционированием и отдаленными исходами шизофрении подтвердилось. Через 32 года после манифестации заболевания «хорошие» исходы отмечались у 36,6% женщин, у мужчин «хороших» исходов было значительно меньше — только в 7% случаев. Авторы пришли к выводу о наличии зависимости между гендерным фактором, отдаленными исходами при шизофрении и преморбидным социальным функционированием, качество которого может рассматриваться как предиктор исхода при заболевании шизофренией.

В большинстве отечественных экспериментально-психологических исследований, посвященных половым и гендерным различиям в норме, отмечаются следующие черты, преобладающие у мужчин по сравнению с женщинами: бо́льшие работоспособность и активность, бо́льшая гибкость (переключаемость) мышления, склонность к точным наукам и компетентность в компьютерных знаниях. Мужчин в большей мере, чем женщин, характеризует интроверсия, направленность на себя. Они отличаются от женщин по направленности интересов. Они стремятся к независимости и более склонны к агрессии.

Женщины более эмоциональны, чем мужчины, более чувствительны и в большей степени направлены на общение, они проявляют бо́льшую компетентность в межличностных отношениях. Их мышление более чувственно-конкретно, чем у мужчин. У них наблюдается бо́льшая склонность к гуманитарным наукам. Женщины более тревожны и чувствительны к неудачам. Они в большей степени нуждаются в социальной поддержке и более полезависимы, чем мужчины [2].

Исходя из всего изложенного, можно предположить наличие половых различий при шизофрении по следующим параметрам изучаемого патопсихологического синдрома: характеристики социальной перцепции, избирательность эмоциональности, уровень обобщения, направленность интересов, самооценка и самоотношение, показатели интроверсии/экстраверсии и полезависимости/поленезависимости.

Можно предположить, что характер половых/ гендерных различий может оказывать влияние на формообразование разных клинических вариантов эндогенных психических расстройств. С этих позиций возможно объяснение большей представленности аффективного компонента в структуре эндогенных расстройств у лиц женского пола.

Цель исследования — системное экспериментально-психологическое изучение половых различий при приступообразной шизофрении с позиций патопсихологического синдрома.

В исследование были включены две группы больных — 40 мужчин и 40 женщин, подобранных не только по клиническому диагнозу — обе группы составляли больные приступообразной формой шизофрении с аффективно-бредовым синдромом, но и по преморбидным характеристикам.

Наибольшие трудности представляла задача уровнять пациентов обеих групп по возрасту. Поскольку женщины заболевают позже, чем мужчины, влияние болезненного процесса на психическую деятельность пациенток должно проявляться в более позднем возрасте. Сопоставляемые группы больных — мужчин и женщин — были по возможности уровнены по возрасту и длительности заболевания, не превышающей 3 лет. Группу женщин составили пациентки в возрасте от 18 до 30 лет, группу мужчин — больные от 18 до 25 лет.

Все больные были исследованы в состоянии ремиссии, непосредственно перед выпиской из стационара.

В работе были использованы комплекс экспериментально-психологических методик, опросники, направленное интервью, дневниковые записи по материалам историй болезни.

Экспериментальный комплекс включал две группы методик: первая из них была направлена на определение когнитивного стиля — системного образования, включающего как когнитивные, так и личностные характеристики. С этой целью использовались методики «открытого типа» (свободная классификация предметов, методика конструирования предметов по заданным признакам, актуализация речевых связей, «пиктограмма», идентификация неопределенных фигур, распознавание эмоционально-выразительных движений и др.). Применяемые методические приемы позволили определить индивидуальные особенности пациентов — способы восприятия, понимания и интерпретации происходящего: степень использования общепринятых понятий и категорий, зафиксированных в социальном опыте, понимание и использование «социальных меток», приемов и способов действий, т. е. различных показателей социальной направленности, проявляющихся в когнитивной деятельности больных.

Вторая группа методик была направлена на определение степени выраженности негативных расстройств психики пациентов. С этой целью анализировались параметры мотивации и регуляции в ситуациях индивидуальной и совместной деятельности, психической активности больных при выполнении разных видов заданий, показатели инициативности общения. Учитывалась также возможность повышения уровня деятельности под влиянием мотивирующих стимулов. Адекватность самооценок больных определялась при сопоставлении с реальными результатами их деятельности, адекватность эмоционального реагирования — по реакции пациента на успех/неуспех в ходе эксперимента.

Результаты сопоставляемых групп оценивались по критериюχ² Пирсона.

В табл. 1 представлены данные, касающиеся стилевых характеристик познавательной деятельности, выраженные в показателях избирательности, социальной перцепции и полезависимости/поленезависимости.

Как видно из табл. 1, для обеих групп больных (мужчин и женщин) характерно выраженное снижение показателей избирательности и социальной перцепции, что свидетельствует о представленности у большинства исследованных шизоидных особенностей личности.

Различия в результатах сопоставляемых групп не достигают уровня статистической значимости, а отражают лишь тенденцию к большему снижению у больных шизофренией мужчин, особенно по показателям социальной перцепции, где выраженное снижение отмечается у 70% пациентов мужчин и 57,5% женщин (р=0,156). Можно полагать, что более выраженное снижение показателей социальной перцепции у мужчин связано с их меньшей подверженностью социальным влияниям, меньшей зависимостью от социальных стандартов, их коммуникативной недостаточностью по сравнению с больными женщинами (в зарубежной литературе это обозначается как «снижение уровня социального функционирования» [16]).

Группы мужчин и женщин различаются по такой характеристике познавательного стиля, как полезависимость/поленезависимость. В группе женщин полезависимый стиль отмечался значительно чаще, чем в группе мужчин (соответственно 57,5 и 37,5%). Женщин с поленезависимым стилем было более чем вдвое меньше, чем мужчин (12,5 и 30%).

Различия в результатах изучения пациентов сравниваемых групп проявились в характере образов, используемых в процессе опосредованного запоминания (методика «пиктограмма»): женщины значительно чаще (80%), чем мужчины (57,5%), использовали конкретные изображения, у мужчин было больше символических опосредований (42,5 и 20%). Приведенные данные, не достигая статистической значимости, отражают лишь определенную тенденцию (р=0,111) и соответствуют результатам, полученным при исследовании нормативной популяции, где проявилась та же тенденция: женщины были более полезависимы и «конкретны», чем мужчины.

В табл. 2 представлены показатели когнитивной деятельности испытуемых — уровня обобщения, отражающего способность к логическому анализу и построению оптимальной стратегии при решении мыслительных задач, использовании категориальных признаков в процессе обобщения.

Как видно из табл. 2, результаты сравниваемых групп больных в основном существенно не различаются (р=0,134), можно лишь отметить несколько большее число мужчин с высоким (без снижения) уровнем обобщения (22,5% — у мужчин, 12,5% — у женщин). В той же таблице приводятся результаты исследования уровня мотивации и регуляции и темпа деятельности. Различия в уровне мотивации и регуляции проявились в виде тенденции по показателям уровня регуляции деятельности — его выраженное снижение отмечалось у 60% женщин и 42,5% мужчин. Темп алгоритмизированной деятельности (счетные операции) был значимо выше в группе мужчин (р=0,001). Результаты исследования совместной деятельности показали, что подавляющему большинству больных обеих групп по ходу делового общения требовалась коррекция со стороны партнера — экспериментатора, но даже в этих условиях у значительной части больных, больше у мужчин, взаимодействие с партнером не устанавливалось, и деятельность больных оставалась индивидуальной. Эти данные выявляют у больных недостаточную направленность на общение и снижение уровня регуляции в ситуации совместной деятельности пациентов обеих сопоставляемых групп.

Более существенные различия между мужчинами и женщинами были выявлены при исследовании социально-личностных характеристик (табл. 3).

Как видно из табл. 3, нарушение коммуникативных процессов четко проявилось в характеристиках общения, особенно в группе мужчин (р=0,01). Инициативное общение чаще было представлено в группе женщин (18,7%), чем у мужчин (7,5%). Наиболее характерным для пациенток было реактивное общение (65,6%), резко сниженный уровень общения у них встречался значительно реже (15,6%). В группе мужчин число испытуемых с реактивным и резко сниженным уровнем общения было достаточно близким (47,5 и 45% соответственно).

Адекватное эмоциональное реагирование в ходе эксперимента было нехарактерно для испытуемых обеих групп, частичное (реакция только на успех) в большей степени отмечалось в группе женщин (55%), чем у мужчин (35%). Женщины чаще интересовались результатами исследования и выясняли, повлияют ли эти результаты на сроки их выписки из клиники, огорчались при неудачах, выражали удовольствие, если справлялись с заданием и получали одобрение экспериментатора. Однако 42,5% больных женщин в ходе эксперимента эмоциональных реакций не проявили. В группе мужчин таких испытуемых было несколько больше — 57,5%. Таким образом, если в группе мужчин адекватное и частичное эмоциональное реагирование отмечалось у 42,5%, то в группе женщин — в 58% случаев (р=0,154).

Вместе с тем по данным Q-сортировки и направленного интервью, женщины значительно чаще презентовали себя как оптимисток, а мужчины занимали пессимистическую позицию. Значимость различий по ощущению себя в жизни была достаточно высока (р=0,041).

Некоторые различия между сoпоставляемыми группами пациентов обнаружились по личностным самооценкам. Для женщин более характерными были завышенные и противоречивые самооценки, для мужчин — заниженные и противоречивые. Противоречивый характер эмоционального реагирования и самооценок пациентов подтверждают также данные исследования доминирующих эмоций по методу А.Е. Ольшанниковой [17]. В нашей работе по этому методу были обследованы 40 здоровых и 95 больных приступообразной шизофренией (40 мужчин и 55 женщин). Результаты исследования группы здоровых совпали с данными авторов методики. Выявлены значимые половые различия по модальности «радость», склонность к которой была больше выражена у мужчин, чем у женщин. Мужчин характеризовала более низкая склонность к печали и страху (тревоге). Анализ результатов больных шизофренией свидетельствует о существенных отличиях от результатов контрольной группы. В группе мужчин отмечалась более низкая предрасположенность к эмоции «радость» (у 40%) и более высокая — к «печали» (у 63%). У женщин, больных шизофренией, выявилась противоположная тенденция: предрасположенность к «радости» у 72% и к «печали» — у 20%. Различия по этим показателям высокозначимые (р=0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что эмоция радости, которую постулируют пациентки, большей частью сочетается с эмоциями противоположного знака (радость в сочетании с печалью или радость в сочетании со страхом) — у 63%. Эти данные свидетельствуют как о выраженной тенденции к завышению самооценок, так и о противоречивом и неустойчивом их характере.

Для исследованной группы больных шизофренией женщин еще в большей степени, чем для группы мужчин, было характерно несовпадение показателей самооценок и эмоционального реагирования, полученных при использовании разных методик. Результаты самооценок пациенток не соответствовали их реакциям на реальные жизненные обстоятельства.

Полученные данные диктуют необходимость в особенно осторожном отношении к интерпретации результатов, основанных на самоотчетах пациентов, и в обязательном сопоставлении этих данных с их реакциями и поведением в реальной жизни.

Планы на будущее во многом определялись интересами больных: обычных (адекватных) планов значительно больше было в группе женщин, у которых интересы чаще касались решения «житейских» проблем, а сверхценные интересы имели отношение к определенным, реальным занятиям (домоводство, музыка, рисование, танцы, цветы и т. п.). В группе мужчин сверхценные интересы в подавляющем большинстве случаев сводились к занятиям компьютерными играми, виртуальному общению в Интернете, что сужало или даже исключало реальное общение и сопровождалось отгороженностью от окружения.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что половые/гендерные различия у пациентов сопоставляемых клинических групп касаются в первую очередь мотивационно-оценочных аспектов деятельности и поведения. Это проявилось прежде всего в значимых различиях между сопоставляемыми группами по показателям самооценок собственного эмоционального состояния, ощущения себя в жизни и в личностных самооценках пациентов.

На фоне дефицита эмоционального опыта и снижения уровня его обобщения, присущего пациентам обеих групп, женщины превосходили мужчин по числу неадекватно завышенных самооценок и оптимистическому отношению к действительности, что явно не соответствовало реальному положению дел и значительно затрудняло реализацию эмоционального компонента их саморегуляции. Полученные результаты говорят в пользу того, что компонент эмоциональной регуляции нарушен в большей степени у женщин, чем у мужчин, больных шизофренией. Такое «оптимистическое» мироощущение гипотетически можно связать с формированием «ложного Я» в качестве компенсаторного механизма психологической защиты. Вместе с тем женщины превосходили мужчин по характеристикам общения и лучше поддавались коррекции в ситуации совместной деятельности, в чем также можно усмотреть участие мотивационно-эмоционального компонента.

Роль эмоций в построении регуляторных процессов у исследованной группы мужчин, больных шизофренией, была в большей степени ограничена либо снижением их побудительных мотивов, либо явлениями сверхмотивации, которая наблюдалась при образовании сверхценных интересов, по числу которых они превосходили женщин. Обе отмеченные тенденции были обусловлены личностными особенностями пациентов, особенностями их темперамента и характера.

Значимые различия выявились по темпу деятельности, что особенно проявилось при выполнении счетных операций. Здесь мужчины были более успешны.

По характеристикам когнитивного стиля различия проявились лишь на уровне тенденции. У мужчин были более снижены показатели социальной перцепции, они в большей степени, чем женщины, тяготели к полюсу поленезависимости. Они также несколько превосходили женщин по уровню формально-логических операций и показателям регуляции деятельности.

Таким образом, основные половые различия, полученные при исследовании больных приступообразной шизофренией, проявились не столько по линии когнитивных расстройств («когнитивного дефицита»), сколько в плане эмоционально-личностных характеристик и связанных с ними самооценок пациентов. Можно полагать, что эти различия определяются в первую очередь предиспозиционными характеристиками личности (факторами «патоса»), учет которых необходим при изучении эндогенных психических расстройств. Более выраженное присутствие аффективного компонента в их структуре, связанное с природно обусловленной реактивной лабильностью у женщин, несколько смягчает проявления негативных изменений в ходе заболевания.

Приведенные результаты экспериментально-психологического исследования согласуются с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что даже в структуре шизофренического процесса у женщин присутствует аффективный компонент, и шизоаффективные варианты эндогенных расстройств представлены у них значительно чаще, чем у мужчин [13, 18].