Повышение вертикальной устойчивости пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Существующая на сегодняшний день в клинической практике тактика ведения больных в остром периоде инсульта направлена на снижение показателей летальности, травматизма, инвалидизации [1-3] и имеет резервы повышения эффективности реабилитационных мероприятий. Очевидно, что потенциал традиционной фармакотерапии недостаточен для получения положительных результатов для восстановлений двигательной функции, бытовой и социальной независимости пациента [3-5], что обусловливает широкое внедрение в практику новых методов физической реабилитации.

Новая методика^[1], разработанная в рамках поиска оптимальных методов физической реабилитации в остром периоде инсульта (вне острейшего периода), основана на последовательном, постепенном увеличении двигательно-когнитивной нагрузки с использованием специального оборудования для восстановительных сеансов с биологической обратной связью (БОС) по опорной реакции на основе стабилометрии, в том числе с применением акцентированного изменения периферической афферентации с помощью костюма аксиального нагружения, а также с применением простых безаппаратных упражнений. Важным элементом данной системы является использование тренингов с БОС по опорной реакции - для формирования оптимальных стереотипов поддержания устойчивости вертикальной позы и коррекции нерелевантной активности мышц [3].

Цель данного исследования - сравнение эффективности стандартной схемы восстановительного лечения в остром периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе и новой методики оптимизированного комплексного реабилитационного лечения.

Исследование проводилось в отделении неврологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского. В исследование были включены 28 пациентов, 15 женщин и 13 мужчин, средний возраст - 63±4 года. Все они поступили в стационар в остром периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе и имели вестибуло-атактические нарушения. Из общей выборки случайным образом (по жребию, с поочередным выбором участника по полу в основную группу) были сформированы две группы: основная (n=14) - 7 женщин и 7 мужчин (средний возраст - 62±3 года) и контрольная (n=14) - 8 женщин и 6 мужчин (средний возраст - 64±5 лет), сопоставимые по всем ведущим показателям.

Все пациенты получали обязательное лечение в соответствии с действующими на момент проведения исследования национальными стандартами ведения острого периода инсульта, включая фармакотерапию и физическую реабилитацию. При этом для пациентов основной группы была дополнительно включена терапия в виде комплекса реабилитационных мероприятий, состоящих из лечебной физкультуры (вестибулярная и дыхательная гимнастика); тренингов с БОС по опорной реакции на основе стабилометрии; тренингов с БОС по опорной реакции на основе стабилометрии в условиях, обес­печивающих акцентированное изменение периферической афферентации (в костюме аксиального нагружения). Процедуры осуществлялись по оригинальному способу, защищенному патентом РФ [2]. Курс дополнительной терапии, состоящий из 15 процедур, начинали в среднем на 7-е сутки инсульта при контроле необходимых показателей (гемодинамика, неврологический статус).

Использовалось стандартное оснащение для профильных отделений. Для реализации оригинального комплекса реабилитационных мероприятий применялось отечественное оборудование: стабилометрический комплекс ST-150 («БиоМера»)^[2] с штатным программным обеспечением^[3]; костюм аксиального нагружения «Регент» («Центр авиакосмической медицины и технологий»)^[4].

Проводилось двукратное комплексное тестирование (перед началом курса лечения и после его окончания), включающее традиционные описательные (шкала) и инструментальные (стабиломет­рия) методы. Применялись стандартные клинические шкалы для исследования координации и управления балансом тела: устойчивости стояния Bohannon, функциональной мобильности при ходьбе Perry, Столяровой, баланса Берга (Berg Balance Scale - BBS) [6, 7]. Для инструментальной оценки проводилась простая неусложненная проба Ромберга (вертикальная двупедальная стойка с «европейским» типом установки стоп [8], руки свободно вдоль тела, голова прямо, взгляд перед собой) на должным образом сертифицированной стабилоплатформе [9] - 2 последовательные 30-секундные фазы спокойного стояния с открытыми и закрытыми глазами.

Результаты клинических шкал анализировались стандартным образом. Для оценки по шкалам Столяровой, Perry и Bohannon в целях сравнения использовалось нормирование - максимально возможный (лучший) результат по каждой шкале принимался за единицу, а наихудший - за ноль. Учитывались реальные максимально и минимально возможные значения оценок по этим шкалам и их различное направление (убывание или возрастание для лучшей оценки). В соответствии с этим рассчитывались нормированные оценки для каждой шкалы, выраженные в виде десятичной дроби, где увеличение значения соответствовало лучшему результату. Для оценки результатов стабилометрического исследования использовались следующие показатели: «L» - длина статокинезиограммы и «S» - площадь статокинезиограммы; «А» - индекс энергозатрат на перемещение центра давления в плоскости опоры [8, 10], рассчитываемые по стандартным алгоритмам в штатной программе для стабилометрического комплекса ST-150. При анализе данных не учитывались возможные различия, связанные с полом пациентов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программ MS Excel 2010 и SPSS 13.0. Статистическая значимость различий показателей в связанных выборках (внутригрупповое сравнение) проверялась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона при уровне значимости 0,05 - согласно рекомендациям [11]. Для оценки наличия значимых различий исследуемых параметров в несвязанных выборках (межгрупповое сравнение) использовалось сравнение медиан и квартилей как показателей непосредственно связанных с конкретным типом распределения [12], также применялся непараметрический критерий Манна-Уитни (с методом статистического моделирования Монте-Карло при доверительном уровне 99%, число примеров - 1000) ввиду относительно малого числа наблюдений.

К окончанию курса терапии наблюдалось улучшение двигательных возможностей пациентов, более выраженное в основной группе. Так, если в контрольной группе оценка по BBS изменилась в среднем с 27 до 32 баллов, то в основной - с 27 до 43. Проверка статистической значимости различий между группами по показателям данной шкалы продемонстрировала отсутствие таковых до лечения и появление высокодостоверных различий после курса лечения (р<0,001). Иными словами, в основной группе средние показатели по BBS, оказались почти на 40% выше, чем в контрольной.

Использование стандартных шкал с менее дифференцированной оценкой, чем у BBS, также продемонстрировало лучшие результаты у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (см. рисунок).

Следует отметить, что по шкалам Perry и Столяровой, которые в отличие от шкалы Bohannon в большей степени учитывают динамические возможности пациентов, в контрольной группе результаты были хуже. Это указывает на важную «подготовительную» роль развития навыков баланса тела (в том числе с помощью упражнений на стабилоплатформе с БОС по опорной реакции) для перехода к самостоятельной ходьбе. Мы считаем, что использованию механотренажеров, имитирующих ходьбу, а также переходу к самостоятельной ходьбе обязательно должна предшествовать тренировка баланса, координации. Физически доступной для обсуждаемой категории пациентов тренировкой такого типа является использование БОС по опорной реакции с применением необходимых страховочных средств (профилактика падений).

Учитывая наличие доли субъективности (восприятия человека человеком, здесь - пациента врачом) [13] при использовании оценочных клинических шкал, была применена достаточно традиционная инструментальная (объективная) оценка - стабилометрический вариант пробы Ромберга [8]. На рисунке приведены значения медиан и квартилей показателя энергозатрат в основной и контрольной группах пациентов. В основной группе инструментально измеренные показатели вертикальной устойчивости также продемонстрировали лучшие результаты лечения, чем в контрольной группе.

В таблице представлена статистика критерия Вилкоксона для пар значений традиционно применяемых стабилометрических параметров и пар значений нового показателя - индекса энергозатрат (А) для пациентов основной и контрольной групп в пробе Ромберга [10].

Для прямого межгруппового сравнения показателей стабилометрии (для несвязанных выборок) был выбран индекс энергозатрат как наиболее устойчивый и однозначный [10]. По этому показателю между основной и контрольной группами пациентов по критерию Манна-Уитни с методом статистического моделирования Монте-Карло были получены достоверные различия для фазы пробы Ромберга с закрытыми глазами (p=0,043), что, как и по стандартным оценкам по клиническим шкалам, говорит о преимуществе новой методики.

Данное наблюдение также показало недостатки традиционного подхода к инструментальной оценке вертикальной устойчивости с помощью стабиломет­рии, понимаемой часто в практике только как особый способ проведения пробы Ромберга, что выразилось в относительной сложности оценок различия между группами. Соответственно это актуализирует необходимость внедрения в практику более широкого набора стабилометрических тестов, наиболее подходящих для той или иной задачи, например двигательно-когнитивных тестов [10], а также вопросы выбора показателей для анализа [9, 14] и подготовки соответствующих рекомендаций по объективному контролю вертикальной устойчивости.

Таким образом, результаты исследования показали повышение эффективности лечения пациентов с инсультом в вертебрально-базилярной системе при использовании нового способа, выражающееся в улучшении вертикальной устойчивости больных. Включение в схему лечения таких пациентов, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, оптимизированного комплексного реабилитационного лечения повышает эффективность терапии. Тренинг, основанный на БОС по опорной реакции (с помощью статической стабилоплатформы с использованием визуального и акустического каналов обратной связи) в сочетании с применением костюма аксиального нагружения и простых безаппаратных упражнений лечебной гимнастики, расширяет возможности реабилитации больных с инсультом, позволяет лучше подготовить пациента к самостоятельной ходьбе, способствуя восстановлению бытовой и социальной независимости.