По данным ряда исследователей [3, 6, 8, 11], частота эндогенных депрессивных расстройств при алкогольной зависимости (АЗ) колеблется от 7 до 67%. Традиционным является представление о том, что сочетание эндогенной депрессии и АЗ утяжеляет течение последней [3, 9, 16]. В то же время некоторые авторы [7, 17] отмечали, что углубление эндогенной депрессии ведет к прекращению алкоголизации. Влияние разных форм эндогенной аффективной патологии (циклотимия, депрессия, шизоаффективное расстройство), предшествующей формированию АЗ, на ее течение было проанализировано в работе Г.Л. Гуревича [4], который выделил 3 типа прогредиентности АЗ: 1) с отставленным началом, быстрым формированием и медленным дальнейшим течением; 2) с высоким темпом прогредиентности и значительным прогрессированием; 3) с медленным формированием и невысокой прогредиентностью АЗ с удлинением и углублением аффективных фаз. Но в целом число работ, посвященных влиянию хронических расстройств настроения (циклотимия, дистимия) на формирование и течение АЗ, относительно мало [4, 10], и имеется необходимость более детального изучения течения АЗ, возникающей у данной категории больных.

Цель настоящего исследования - изучение влияния хронической депрессивной патологии на формирование и течение АЗ.

Было проведено сравнительное когортное исследование 102 мужчин и женщин из числа больных, последовательно поступавших в отделение лечения алкоголизма Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Критериями включения пациентов в исследование были: соответствие критериям АЗ по МКБ-10 с течением заболевания давностью не менее 1 года; возраст от 18 до 65 лет; наличие в структуре алкогольного абстинентного синдрома (ААС) депрессивных расстройств. В исследование не включали больных с выраженным органическим поражением головного мозга, шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами, а также с какой-либо иной химической зависимостью, кроме табачной.

Были сформированы две группы пациентов: основную группу составили 72 пациента с коморбидными аффективными расстройствами, контрольную - 30 пациентов без аффективных нарушений. Показанием для включения в основную группу было сохранение депрессивной симптоматики после купирования соматовегетативных признаков ААС выраженностью не более 17 и не менее 8 баллов по шкале Гамильтона, т.е. депрессивные расстройства легкой и умеренной степени выраженности.

Основным инструментом исследования явился структурированный клинический опросник, позволяющий получить количественную и качественную оценку психопатологических, личностных и социально-психологических характеристик больных. Кроме того, изучались анамнестические сведения, давность формирования АЗ и аффективных нарушений, их характер и возможные изменения в процессе алкоголизации, структура и выраженность основных синдромов обоих заболеваний, наличие спонтанных и терапевтических ремиссий, особенности раннего постабстинентного периода. В раннем постабстинентном периоде дополнительно были использованы шкала мотивов потребления алкоголя В.Ю. Завьялова (МАП) [5], депрессии и тревоги Гамильтона (НАМ-D и HAM-A) [11, 12] и самооценочная шкала тревоги Спилбергера-Ханина [15].

В качестве статистических характеристик были рассчитаны средние, среднеквадратичные отклонения, медианы. Для качественных признаков были подсчитаны частота и процентные соотношения. Для сравнения качественных признаков применялся точный критерий Фишера, оценка значимости различий количественных показателей проводилась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Больные основной и контрольной групп не различались по среднему возрасту, уровню образования, семейному положению, соотношению мужчин и женщин внутри группы. Больных основной группы отличала лучшая социальная адаптация: они достоверно чаще имели работу и у них реже отмечалось профессиональное снижение (табл. 1).

Анализ данных структурированного клинического опросника продемонстрировал, что коморбидные депрессивные нарушения у 45 (62,5%) больных основной группы манифестировали до формирования АЗ, т.е. являлись первичными. У 27 (37,5%) больных основной группы они были вторичными по отношению к АЗ, так как возникли после или одновременно с ней. Особенностью депрессивных расстройств, сочетающихся с АЗ, была их незначительная выраженность, которая у большинства больных (60 человек; 83%) соответствовала критериям циклотимии и дистимии, а у остальных 12 (17%) больных - слабой или умеренной степени выраженности депрессивного эпизода согласно МКБ-10.

В раннем постабстинентном периоде у больных двух групп был выявлен достоверно различный уровень депрессии: средний балл по шкале HAM-D в основной группе составил 14,7±1,2, в контрольной - 6,5±2,4 (р<0,05).

При циклотимии, согласно анамнестическим данным, больные с юношеского возраста и далее на протяжении жизни отмечали не всегда обусловленные жизненными обстоятельствами колебания настроения, при которых эпизоды легкой приподнятости или повышенной активности чередовались с небольшими снижениями. Продолжительность депрессивных эпизодов варьировала от нескольких дней до нескольких недель. При дистимии депрессивные расстройства, впервые возникая в возрасте 30-40 лет, длились месяцами, сменяясь кратковременными (несколько дней) периодами хорошего самочувствия. Обычно больные с дистимией были мрачны, тревожны, испытывали усталость, раздражительность и постоянный психический дискомфорт. Больные употребляли алкоголь, желая изменить свое психическое состояние к лучшему. По самоотчетам пациентов, при наличии первичных коморбидных аффективных нарушений инициальной мотивацией употребления алкоголя в 89% случаев (40 больных) являлось стремление устранить психическое неблагополучие: повысить активность и/или настроение, избавиться от тревоги, т.е. у них преобладали атарактические мотивы. При наличии вторичной депрессивной коморбидной патологии (23 человека; 85%) и у больных контрольной группы (28 человек; 93%) в начале приобщения к алкоголю преобладали гедонистические и социально-психологические мотивы. В дальнейшем, по данным шкалы МПА, по мере нарастания аддиктивной симптоматики различия в структуре мотивов потребления алкоголя сглаживались (табл. 2).

Анализ истории формирования АЗ показал, что систематическая алкоголизация в основной группе носила в основном (57 человек, 76%) циклический характер, при котором улучшение психического состояния сопровождалось периодами воздержания от употребления алкоголя длительностью до полугода. В группе контроля временное прерывание систематической алкоголизации возникало достоверно реже (5 человек, 17%; р<0,001) и было обусловлено социально-психологическими факторами.

Обратила на себя внимание атипичная реакция на употребление алкоголя у части больных основной группы, у которых прием алкоголя не оказывал ожидаемого эйфорического эффекта: у 7 (9,7%) человек опьянение не изменяло аффективное состояние, а у 21 (29%) усиливало депрессивные переживания.

У больных с коморбидной аффективной патологией имелись особенности и в становлении синдрома отмены алкоголя. Так, больные основной и контрольной групп достоверно не отличались по возрасту начала эпизодической (15,4±1,7 и 15,1±1,4 года) и систематической (26,8±1,57 и 26,9±3,0 года) алкоголизации, но они достоверно различались по возрасту появления синдрома отмены. Так, средний возраст формирования ААС у больных основной группы составлял 38,2±2,3 года против 30,7±2,8 года у больных контрольной группы (р<0,05), т.е. для первых была характерна значительная (8-12 лет) продолжительность систематической алкоголизации до формирования АЗ. Только у 8 (11%) больных основной группы продолжительность систематической алкоголизации до появления признаков ААС не превышала 5 лет, в то время как в контрольной группе такие больные составляли 30% (9 человек; р=0,01). Атипичной особенностью сформировавшейся АЗ было сохранение ситуационного контроля при употреблении алкогольных напитков почти у половины (33 человека, 45,8%) больных основной группы, в контрольной группе таких случаев зафиксировано не было.

Характер употребления алкоголя в обеих группах представлен в табл. 3.

Различной была и структура ААС в двух группах больных (табл. 4).

Данные о толерантности больных к алкоголю в сравниваемых группах представлены в табл. 6.

О характере течения АЗ у больных с аффективными расстройствами могут свидетельствовать также данные о наличии спонтанных и терапевтических ремиссий в сравниваемых группах больных. Коморбидные депрессивные расстройства с идеями самообвинения, обостряя критическое отношение к факту злоупотребления алкоголем, облегчали формирование спонтанных и терапевтических ремиссий в течении АЗ. Если в контрольной группе больных не было спонтанных ремиссий, то в основной группе у 15 (20%) человек отмечались длительные (продолжительностью до 1 года и более) спонтанные ремиссии, совпадающие по времени с отсутствием аффективных нарушений. Терапевтические ремиссии также чаще наблюдались у больных с коморбидными аффективными расстройствами: они имели место в основной группе у 35 (48,6%) больных, а в контроле - лишь у 8 (26,7%). Кроме того, у 55 (76,7%) больных с депрессивными коморбидными расстройствами практически не обнаруживалось заметных алкогольных изменений личности, в отличие от люцидных больных, у которых они отсутствовали только в 26,7% случаев (8 человек; р<0,001).

Полученные данные показали значительную продолжительность периода систематической алкоголизации до формирования основных признаков ААС в становлении и течении АЗ у больных с коморбидными депрессивными расстройствами.

В заключение можно отметить, что данные о преобладании в структуре ААС аффективных нарушений при малой выраженности или отсутствии соматоневрологических проявлений и отсутствие заметных алкогольных изменений личности при существенной давности АЗ согласуются с раннее полученными результатами [6, 7, 13]. При клиническом анализе депрессивных нарушений в структуре ААС у больных основной группы были выявлены их полиморфизм, превалирование сложных аффективных синдромов с доминированием в большинстве случаев тревожного аффекта. Обращает на себя внимание также то, что наличие коморбидных депрессивных расстройств с идеями самообвинения, обостряя критическое отношение к факту злоупотреб­ления алкоголем, вероятно, облегчало формирование спонтанных и терапевтических ремиссий в течении АЗ. Патологические мотивы употребления алкоголя, в частности мотивы самоповреждения, достоверно реже встречавшиеся в основной группе, как правило, свидетельствуют не столько о выраженности эмоциональных нарушений, сколько об утрате перспектив и смысла трезвости у больных люцидным алкоголизмом с алкогольными изменениями личности. Эти механизмы практически отсутствуют у больных с коморбидными депрессивными расстройствами. Совпадение периодов интермиссий аффективной патологии с периодами терапевтических ремиссий может свидетельствовать об относительно низкой прогредиентности заболевания при сочетании АЗ с первичной депрессивной патологией, что противоречит данным некоторых предыдущих исследований [2, 14, 17]. Вместе с тем углубление аффективной патологии в структуре синдрома отмены алкоголя, появление тревоги субпсихотического уровня сопровождались усилением алкоголизации (реже ее уменьшением) и усугублением социально-психологических последствий АЗ. Данных о социальном снижении больных с коморбидной аффективной патологией [1,17] нами получено не было, что может быть связано с тем, что больные с гипоманией в исследование не включались.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об относительно малой прогредиентности АЗ, возникающей на фоне первичных хронических депрессивных расстройств.