Этнотерриториальная гетерогенность формирования алкогольной зависимости у коренного населения Сибири

Напряженность наркологической ситуации в восточных регионах Российской Федерации [5, 12] и высокая частота последствий алкоголизма [6, 7, 9] определяют актуальность эпидемиологических, клинических и терапевтических исследований медико-социальных проблем этого заболевания [3, 17, 18, 20]. Часть проводимых в настоящее время исследований направлена на выявление механизмов формирования клинической гетерогенности [3, 4], гендерных различий [11] и персистенции аддиктивных расстройств в панмикстных популяциях [15] и обособленных этнических группах [2, 8, 14, 16]. Результаты многих из них показали существенный вклад этнокультуральных факторов, отражающих историю проникновения на восток индустриально ориентированной западной цивилизации, и последствия культурального стресса в формирование особенностей наркологических расстройств в разных этнических группах населения, проживающих на азиатских территориях постсоветского пространства [13, 14], в том числе у коренного населения Сибири. Исследования в этой области могут проводиться в «горизонтальном» (сравнение различных культур) и «вертикальном» (изучение одной популяции в изменяющихся социокультуральных условиях) направлениях [1, 2].

Особенно актуальны подобные исследования, проводимые в этнических группах, у которых знакомство с крепкими спиртными напитками происходило под влиянием других культур. В этом отношении показательна ситуация в Республике Тыва, учтенная распространенность алкоголизма в которой - 1775 на 100 000 населения превышает средний по России - 1566,3 на 100 000. На наркологическом учете в республике состоят 3,2% населения трудоспособного возраста, регистрируется рост заболеваемости наркологическими расстройствами («новая волна»), а также рост алкоголизма, определяющего структуру региональной наркологической ситуации [3, 11]. Это свидетельствует о тяжести проблем, связанных с употреблением алкоголя на этой территории.

В качестве территориальной модели для изучения этнокультуральных аспектов обусловленных алкоголем проблем нами также была рассмотрена наркологическая ситуация в Республике Тыва, которая относится к Восточно-Сибирскому экономическому региону в составе Сибирского федерального округа и находится в фокусе внимания многих этнокультуральных исследований [1, 15, 19, 21]. Рес­публика Тыва разделена на 19 административно-территориальных кожуунов (районов). Преобладающую часть населения составляет коренная национальность - тувинцы - 253 300 (77%) человек, в том числе тувинцы-тоджинцы (один из малочисленных народов Севера) - 4500 человек; русских проживает 61 400 (20%) человек; другие национальности (хакасы, украинцы, татары, киргизы, армяне, буряты, азербайджанцы, белорусы, даргинцы, чуваши, корейцы, узбеки, немцы) составляют 3% [10].

По своему происхождению тувинцы относятся к алтайской языковой семье и входят в тюркскую языковую группу. Традиционное вероисповедание тувинцев - буддизм с сохранением элементов более древних верований - шаманизма. Основным занятием тувинцев издавна было скотоводство. Большинство тувинцев-аратов (так назывались крестьяне в Тыве, занимающиеся скотоводством) вели кочевой образ жизни. Из кипяченого квашеного молока готовили молочную водку - арагу. Арага считалась священным напитком. Существовал древний магический запрет на нее для женщин и детей, а также для мужчин моложе 30 лет. Употребление араги имело сакральный смысл - напиток использовался в различных магических обрядах [19, 21].

Веками сложившаяся традиция употребления тувинцами молочной араги обусловила формирование соответствующих биохимических процессов, направленных на метаболизм алкоголя, которые отличаются от таковых у европеоидов. Вследствие этого последствия потребления тувинцами такого чуждого продукта, как водка, сопровождалось существенными изменениями гомеостаза, которые об­условили прогредиентное течение алкоголизма.

В структуре наркологической ситуации определяются выраженная неравномерность показателей распространенности алкоголизма в отдельных кожуунах республики и постепенный рост женского алкоголизма (соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин равно 1,3:1). Первое обращение за медицинской помощью в большинстве случаев связано с развитием алкогольного психоза (АП) или коморбидных соматических заболеваний. В 73% летальных случаев, связанных с внешними причинами, в организме умерших выявлен этиловый алкоголь [1, 21].

Хотя развитие и клинические особенности психических расстройств, связанных с употреблением алкоголя коренным населением Сибири, не вызывает сомнений [7], соответствующих исследований относительно мало.

Цель исследования - установление закономерностей формирования и течения алкогольной зависимости у представителей коренного населения Сибири - лиц тувинской национальности в сравнении с русскими.

Обследовали 155 больных алкоголизмом, в том числе АП, состоящих на учете в Республиканском наркологическом диспансере (Кызыл), а также проходивших лечение в НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск). В числе обследованных 91 человек были лицами тувинской национальности (основная группа) и 64 - русские (группа сравнения).

Включенные в исследование пациенты указанных групп были разделены на 4 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия психотических нарушений: тувинцы с алкогольной зависимостью без психотических расстройств в анамнезе (28 человек); тувинцы с психотическими формами алкоголизма (63); русские с люцидным алкоголизмом (46); русские с психотическими формами алкоголизма (18).

В процессе обследования больных тщательно анализировались анамнестические данные, проводились общее клиническое и психопатологическое обследования.

Количественные показатели обрабатывались общепринятыми статистическими методами.

Сравнение подгрупп больных алкоголизмом по социально-демографическим признакам выявило ряд особенностей возрастной структуры этнических групп больных алкоголизмом. Среди тувинцев с АП большинство составляли больные зрелого возраста - от 30 до 39 лет (52,3%), в аналогичной группе русских данный возрастной диапазон охватывал 27,8% больных, а большинство было представлено лицами от 18 до 29 лет (33,3%), и, в целом, распределение по возрастному признаку в группе русских с АП было более равномерным. Возраст большинства тувинцев и русских, АП в анамнезе которых отсутствовал, составлял соответственно 40-49 и 30-39 лет, т.е. преобладали лица зрелого трудоспособного возраста.

Что касается образовательного уровня, то среди больных алкоголизмом наибольший процент составляли лица со средним (преимущественно среди тувинцев) и средним профессиональным (преимущественно среди русских) образованием.

Был констатирован напряженный характер имевшихся у обследованных социальных проблем: почти ⅓ больных АП в каждой этнической группе являлись безработными (32,3% тувинцев и 27,8% русских); среди больных люцидным алкоголизмом лица, не имеющие работы, составляли только 2,8% (тувинцы) и 10% (русские). Кроме того, среди больных, перенесших АП, отмечалась высокая частота смены места работы - почти половина обследуемых тувинцев (47,7%) и русских (44,4%) с АП в анамнезе меняли место работы 3 и более раз. Отсутствие профессиональной занятости, частая смена места работы в трудоспособном возрасте свидетельствуют о выраженной профессиональной дезадаптации больных АП. Наличие судимостей у больных алкоголизмом cреди тувинцев и русских было сопоставимо - от 10 до 15,4% обследуемых в обеих группах привлекались к уголовной ответственности.

Изучение семейного статуса больных алкоголизмом показало, что наибольший удельный вес в обеих группах принадлежит тувинцам и русским, состоящим в браке, причем их доля среди тувинцев в 1,5-2 раза больше, чем среди русских, которые практически в равной степени как состояли в браке, так и были разведенными. Вместе с тем процент разводов среди тувинцев увеличивался почти в 4 раза в случае более тяжелого варианта течения алкоголизма с АП в анамнезе (от 5,6 до 21,5%). Отметим также, что холостых было больше среди русских (22,2 и 30%), у тувинцев их доля не превышает 5,6 и 9,2% при люцидном и психотическом алкоголизме соответственно.

Семейная отягощенность алкоголизмом выявлена у всех обследуемых с относительным преобладанием у русских больных: в группе тувинцев с АП в анамнезе алкоголизм у отца имел место в 27,7% случаев, алкоголизм матери - в 10,8% случаев, смерть родственников от запоя - в 1,5% случаев; в группе русских алкоголизм у отца был выявлен в 38,9% случаев, смерть родственников в состоянии запоя - в 16,7% случаев.

В подгруппе обследованных тувинцев с АП психотические расстройства были представлены преимущественно алкогольным галлюцинозом - 81,3%, в 9,4% случаев - делирием; у 9,3% больных наблюдались оба расстройства. В подгруппе русских с АП случаи галлюциноза составляли 63,2%, делирия - 26,3%, обоих расстройств - 10,5%. Число повторных психозов у больных тувинской и русской нацио­нальности было практически одинаково и составляло 27,9 и 29,4% случаев соответственно.

При сравнении подгрупп больных алкоголизмом тувинской национальности по клиническим и медико-биологическим параметрам достоверно значимые различия были получены по признакам: возраст (р=0,001), начало систематического употреб­ления алкоголя (р=0,0002), возраст формирования синдрома отмены (р=0,002), продолжительность синдрома отмены (р=0,002), возраст первого обращения к наркологу (р=0,027). В подгруппах обследуемых больных АП и люцидным алкоголизмом русской национальности достоверные различия получены по следующим параметрам: возраст (р=0,037) и число противоалкогольных курсов лечения (р=0,005).

В обследованной когорте пациентов оказалось, что первый эпизод знакомства с алкоголем происходил у тувинцев достоверно позже, чем у русских - в среднем в 17,9 и 15,2 года (р=0,00002). По данным отдельных исследований, русские подростки, раньше приобщаясь к алкоголю, вероятно, «втягивают» тувинских, поскольку субмиссивная мотивация потребления алкоголя является ведущей в мотивационных профилях тувинцев [17-19]. Аналогично, систематически употреблять спиртное тувинцы начинают почти на 10 лет позже русских, в возрасте 35,1 года против 24,6 года у русских (см. таблицу).

Один из основных синдромов алкогольной зависимости - синдром отмены - формируется у тувинцев в достоверно более позднем возрасте в сравнении с русскими (37,7 и 29,6 года соответственно; р=0,00004). Однако у тувинцев этот синдром формируется прогредиентно - в среднем за 2-2,5 года систематического употребления алкоголя, что в 2-2,5 раза быстрее, чем у русских.

У тувинцев, болезнь которых в последующем осложнилась манифестацией АП, имело место достоверно более раннее начало систематического употребления алкоголя - на 7 лет раньше, чем при люцидном варианте алкоголизма (р=0,0007); основные симптомы заболевания также были сформированы на 5 лет раньше (возраст манифестации амнестических форм опьянения, p=0,045; синдром отмены, p=0,006).

В свою очередь сравнение динамики алкогольной зависимости, сопровождающейся психотическими расстройствами, выявило достоверно значимые различия: у тувинцев с АП синдром отмены формируется позже (р=0,005), чем у русских того же возраста; возраст первого обращения к наркологу тувинцев с АП больше в сравнении с русскими с АП (р=0,029); манифестация психотических расстройств у тувинцев происходит в среднем на 4,3 года позже, чем у русских (р=0,024).

Выявленные тенденции повторяются и в случае люцидного алкоголизма у тувинцев и русских. Так, достоверно значимые различия получены по ряду клинико-динамических параметров: возраст первой пробы алоголя (р=0,006), возраст начала систематического употребления алкоголя (р=0,0007), возраст манифестации амнестических форм опьянения (р=0,045), а также формирования синдрома отмены (р=0,0004), давность заболевания (р=0,038) и число противоалкогольных курсов лечения (р=0,0003). По указанным клинико-динамическим параметрам тувинцы, страдающие психотическим алкоголизмом, приближаются к русским с люцидным алкоголизмом. При этом можно говорить о наличии определенной тенденции: если у тувинцев с «классическим» для этноса поздним приобщением к алкоголю к определенному возрасту (в среднем в 37,7±8,4 года) клинически оформляется алкоголизм, то в этом же возрасте у тувинцев, сопоставимых по возрастным клинико-динамическим параметрам с русскими, происходит манифестация АП (в 37,4±7,8 года).

При наличии АП в анамнезе у тувинцев имели место более раннее начало систематического употребления алкоголя и формирование основных симптомов заболевания (на 7 и 5 лет соответственно) в сравнении с тувинцами с люцидным вариантом течения алкоголизма. В этом случае по клинико-динамическим параметрам тувинцы с психотической формой алкоголизма приближаются к русским с люцидным алкоголизмом, т.е. неблагоприятный прогноз развития болезни имеют те тувинцы, динамика формирования алкогольной зависимости у которых сходна с таковой у русских с люцидным течением алкоголизма.

Таким образом, тувинцы достоверно позже русских впервые пробуют, а также начинают употреб­лять алкоголь систематически, но тип течения алкоголизма у них приобретает высокопрогредиентный характер. Сопоставимость возрастных клинико-динамических показателей формирования алкоголизма у русских и тувинцев является прогностически неблагоприятным признаком для тувинцев с вероятным развитием психотических форм алкоголизма. Установленные особенности формирования наркологических расстройств среди коренного населения отражают клиническую актуальность этнокультуральной специфики, представления о которой определяют новые возможности повышения эффективности терапии и профилактики зависимости с расширением этнически компетентных границ реабилитационного воздействия.