Согласно современным концепциям психосоматических расстройств, они рассматриваются как болезненные нарушения с психологическими (эмоционально-аффективными) и соматическими (вегетососудистыми) проявлениями, которые возникают в функционально перегруженных или поврежденных висцеральных системах и занимают в клинической картине ведущее место. При этом предполагается комплексный подход к их терапии, с участием прежде всего психиатра и интерниста. Естественно, чем раньше оказывается воздействие на психопатологическую (прежде всего депрессивную) основу заболевания, тем больше шансов предупредить переход функциональных соматоформных расстройств в психосоматоз, т.е. саморазвивающуюся болезнь с необратимыми органическими изменениями в телес­ной сфере [1, 2, 5].

В случае психогенной природы психосоматического расстройства комплексность лечебных мероприятий расширяется за счет психотерапевтического и психокоррекционного подходов. Последний на доболезненном этапе психогении может играть роль первичной профилактики не только соматоформных, но и невротических расстройств [7, 17]. Если же речь идет о детско-подростковом возрасте, комплекс лечебно-профилактических мероприятий в обязательном порядке должен включать также онтогенетически ориентированный воспитательно-социализирующий аспект [8, 9, 22].

Анализ и учет индивидуально-личностных особенностей при изучении психогенных психосоматических заболеваний, как и других психогений, позволят ответить на ряд вопросов: почему конфликт, вызвавший стресс, оказался неразрешимым для данного человека; почему стресс перешел в дистресс; почему стресс стал реализовываться именно как психосоматическая патология, а не невротическая или патохарактерологическая; почему психосоматическое «русло» психогении вывело на конкретную органную систему; почему внешние и внутренние саногенные факторы (компенсаторные силы организма, жизненный опыт, семейный микроклимат, проводимая терапия и др.) не обеспечили выздоровление от изначально функциональных психогенных расстройств?

Психогенно-конституциональная обусловленность большинства психосоматических расстройств может быть схематически представлена как этиопатогенетическая цепь, состоящая из звеньев-факторов, ориентирующих специалистов в их стремлении воздействовать на основные компоненты патологической динамической системы и лечить конкретную болезнь у данного человека. Этиологическое «звено» этой цепи представлено стрессирующими факторами, которые, как известно, могут быть острыми или хроническими, единичными или множественными, универсально-объективно или избирательно-субъективно значимыми, иметь макро-, микросоциальную или психодинамическую природу, осознаваться или не осознаваться как таковые и т.д. Как показывает опыт, в большинстве случаев психические травмы, обусловившие психосоматические расстройства, не являются ни шоковыми, ни субшоковыми, а носят характер индивидуально значимого межличностного или внутриличностного конфликта. Для большинства людей такой конфликт не выходит за рамки естественного жизненного испытания или возрастного психологического криза, переживаемого на психологическом уровне и не только не приводящего к дистрессу, но даже «закаляющего» человека, делающего его более мудрым и жизнестойким. Таким образом, работая над этим звеном этиопатогенеза и решая вопросы, связанные с безусловно психотравмирующими влияниями (например, отсутствие личной территории, разлука с близким человеком, пребывание в ситуации физической и/или психологической незащищенности, резкая смена жизненного стереотипа, неправильное воспитание, постоянная психологическая перегрузка и т.п.), проводя «терапию среды» и «терапию средой», следует основное внимание уделять тому «интрапсихическому» звену, которое отвечает за восприятие стрессирующих воздействий и реагирование на них.

Таким звеном является личность, которая может быть зрелой или незрелой, гармоничной, дисгармоничной или патологической, социализированной, гиперсоциальной или асоциальной, реалистичной или идеалистичной, рефлексирующей или примитивной, ранимой или стрессоустойчивой, иметь гуманистическое, эгоцентрическое или мизантропическое мировоззрение, руководствоваться позитивными или негативными установками и т.д. Личностная диагностика и интегративная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия [10, 11, 16], направленная на психологические защитные механизмы, копинг-стратегии, осознание и отреагирование вытесненных аффективно заряженных конфликтов, коррекцию самооценки, решение экзистенциальных проблем и т.д., в данном случае имеет много общего с психотерапией неврозов и других психогенных заболеваний.

В то же время телесная реализация психогенной депрессии, обратная зависимость между выраженностью депрессивных и соматических расстройств определяется не социально-психическим уровнем развития человека (личностью в узком смысле слова). Она детерминируется конституциональными особенностями онтогенетически более ранних, а именно - природно-психического и индивидуально-психического уровней личности (нервно-рефлекторная возбудимость, инстинкты, влечения, низшая аффективность, темперамент, характер). Степень выраженности этих особенностей может оставаться в рамках нормы (акцентуация) или патологии (невропатия, пограничная аномальная личность - психопатия). Вероятность психогенных декомпенсаций тем выше, чем дисгармоничнее характер человека, а направление этой декомпенсации по пути психосоматического (а не невротического или поведенческого) расстройства детерминируется его структурой.

Понятие «психосоматическая структура личности» раскрывается в рамках следующего звена этиопатогенетической цепи, которое обобщенно можно назвать психотипом. Предрасполагающими к психосоматическим ответам у взрослых считаются такие типы акцентуации личности (по К. Леонгарду), как эмотивная, демонстративная, дистимическая, гипертимическая, возбудимая, педантичная [4]. Наиболее значимыми психологическими свойствами, влияющими на адаптацию в детско-подростковом и юношеском возрасте, являются особенности эмоционального статуса и эмоционального реагирования (эмоциональная устойчивость, уровень тревожности) и определяемые ими личностно-характерологические качества - сенситивность, стеснительность, робость, педантизм, застреваемость. Прогностически наиболее значимыми ориентирами являются показатели уровня тревожности, как личностной, так и ситуационной [7]. Высокий риск развития психосоматической патологии у детей коррелирует с циклоидной и истероидной структурами конституциональных психотипов, отличающихся выраженностью астенического, тревожного, депрессивно-невротического и истерического реагирования [20]. По сути, речь идет о характерологических радикалах, предрасполагающих к повышенной ранимости, затрудненности проявления вовне отрицательных эмоций (за счет робости и стеснительности), их застреванию и переводу на телесный уровень. Иными словами, циклоидность определяет готовность к возникновению аффективных (в частности, депрессивных) расстройств, а истероидность направляет их в инфантильно-архаическое русло клинической реализации.

Чем младше психологический возраст ребенка, т.е. чем более сохранны качества, характерные для сомато-вегетативного уровня нервно-психического реагирования (по В.В. Ковалеву), тем легче происходит соматизация психогенных ответов. С парциальным инфантилизмом на уровне характера, выраженным тем более, чем выше характерологический дрейф в сторону патологии [6], коррелируют дизонтогенетические проявления на уровне базальной аффективности [13, 15], антиципации [14], а также «ядерный» для психосоматических расстройств патопсихологический синдром - алекситимия. Работа на уровне этого звена предполагает гармонизацию природно- и индивидуально-психических компонентов личности в процессе интегративной онтогенетически-ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии и психокоррекции [8].

Стрессоустойчивость, снижающаяся в континууме «гармоничная личность - акцентуация (норма) - пограничная аномальная личность - психопатия (патология)», реализуется в уменьшающейся избирательности реагирования на экзогенные воздействия, с одной стороны, и в сужении диапазона сознательно-поведенческого репертуара - с другой, что повышает прогностическую вероятность трансформации тревожно-депрессивного аффекта в психосоматические феномены, локализация которых определяется как типичным конституциональным соматотипом (в соответствии с известным двуединством «тела и характера»), так и индивидуально-наследственной и приобретенной предиспозицией.

Таким образом, следующим звеном психосоматической цепи является соматотип. Последний включает не только единый с предыдущим звеном тип наследственной конституции по Э. Кречмеру (циклоид - пикник; эпилептоид - атлетоид; шизоид - лептосом; истероид - инфантильно-грацильный), но и преимущественный тип реагирования из репертуара, отработанного в процессе филогенеза, соответственно: биоритмический, пароксизмальный, парадоксальный, регрессивный. Предрасположенность к тому или иному кругу психических заболеваний определяется соответствующим «диатезом» - депрессивным (точнее, циклотимическим), эпитипическим, шизотипическим, невропатическим (обозначаемым также как психосоматический или соматовегетативный).

Единство физической «детскости», регрессивной реактивности и невропатического «диатеза» объясняет наибольшую подверженность психосоматическим расстройствам лиц с истероидным психотипом. В то же время и общие для всех людей соматические заболевания (в том числе инфекционные) протекают по-разному, в зависимости от соматотипической реактивности. У одних - с выраженными колебаниями физического тонуса и температурной кривой, у других - с пароксизмальным подъемом температуры и критическим выходом из острого состояния, порой сопровождающимся нарушением сознания с бредом и фебрильными судорогами. Также они могут протекать и с парадоксальным отсутствием температурной реакции и нетипичным реагированием на препараты, а в ряде случаев - с обилием невропатоподобных (вегетососудистых) проявлений и метеочувствительностью. Аналогичные корреляции можно обнаружить и в индивидуальных реакциях людей на алкоголь, физическое переутомление и т.д.

Понятно, что у каждого человека в потенциале имеются все филогенетические типы реагирования, и чем гармоничнее конституциональное сомато-психотипологическое единство, тем шире онтогенетический репертуар адаптивного реагирования, тем лучше прогноз уже развившегося заболевания. Отсюда становятся понятными задачи лечебно-профилактической работы на уровне соматотипа.

Помимо конституционально-типологической предиспозиции к тому или иному кругу заболеваний (желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, эндокринных, бронхо-легочных и т.д.) и предрасположенности к тому или иному типу течения общих для всех болезней конкретная реализация психосоматического процесса заканчивается «выбором органа». Этот выбор определяется взаимосвязью рассмотренного звена этиопатогенетической цепи со следующим, который имеет наследственно-приобретенную природу и ситуационно-возрастную зависимость (наглядную на примере «забытых травм») и может быть обозначен как системно-органная дефицитарность. «Место наименьшего сопротивления» в условиях дополнительных функциональных нагрузок в силу онтогенетической незрелости, а также в результате предыдущего повреждения проявляется на субклиническом и/или клиническом уровне недостаточностью конкретных органов и/или систем организма.

При этом сохраняется зависимость конкретной реализации указанной соматической дефицитарности от психических факторов. В частности, специальное исследование [4] обнаружило, что сердечно-сосудистые соматизированные нарушения в рамках соматизированной депрессии реализовывались в виде кардиалгического симптомокомплекса, спаянные же с тревожно-депрессивным расстройством проявлялись сосудистой дистонией, а при тревожно-фобическом расстройстве с паническими атаками - обнаруживали тропность к кардиодизритмическому синдрому. Соответственно, выбор конкретных фармакологических средств должен определяться в первую очередь структурой аффективного компонента психосоматического расстройства и лишь затем характером ведущей соматовегетативной симптоматики.

То же можно сказать о психотерапевтической направленности лечебной тактики, поскольку при общей напряженности механизма психологических защит у всех пациентов в группе соматизированной депрессии преобладали «подавление», «компенсация» и «реактивное образование», у больных с тревожно-депрессивным расстройством - «регрессия», а в группе тревожно-фобических расстройств - «замещение».

Итак, рассмотренная этиопатогенетическая цепь психогенного психосоматического расстройства в общем виде выглядит следующим образом: стрессирующие факторы - личность-психотип-соматотип-системно-органная дефицитарность.

В случае затяжного течения, как и при любом хроническом процессе, к данной цепи присоединяется шестое звено - механизмы устойчивого патологического состояния (по Н.П. Бехтеревой), замыкающее ее в «порочный круг» инертной самоподдерживающейся системы психосоматоза со вторичными и третичными компенсаторно-патологическими образованиями на уровне каждого звена. Это требует специальных мероприятий, направленных на разрыв указанных механизмов приобретенного патологического гомеостаза. Показана эмоционально-стрессовая психотерапия (по В.Е. Рожнову), в том числе направленная на внутреннюю картину болезни (эмоционально-стрессовый гипноз, психодрама) и образ жизни пациента (программирование жизненных сценариев), а также соматотропное лечение, нацеленное на разрыв инертных условно-рефлекторных связей (рефлексотерапия, кинезиотерапия).

Нами предлагается 5-уровневый подход к комплексной терапии психосоматических расстройств. Каждый уровень включает как специфический, так и общеоздоровительный эффекты психотропного и соматотропного воздействия.

Первый уровень - метаболический. Его двойная психо-соматическая сущность отражается в сочетании собственно психофармакологического лечения, направленного как на «базисную» для всего расстройства невротическую депрессию в соответствии с ее конкретным вариантом (тревожным, астеническим, тоскливым, дисфорическим), так и на сопутствующие и коморбидные невротические и поведенческие расстройства, а также нередкие у детей и подростков проявления резидуально-органической церебральной недостаточности с неспецифическим общеукрепляющим медикаментозным (включая фитотерапию), физиотерапевтическим и прочем воздействием в комплексе с симптоматической терапией, ориентированной на вегетососудистые, алгические, астматические и прочие проявления системного соматоформного расстройства [3]. Переходными к следующему уровню можно считать ароматерапию, магнитотерапию и др.

Второй уровень - нейрофизиологический. Он представлен нейропсихологической коррекцией [12, 18, 19], направленной на исправление дизнейроонтогенетически-дизонтогенетических дефектов функций основных блоков мозга (по А.Р. Лурия), ответственных за энергетическое обеспечение всего организма (1-й блок - «функции активации, энергоснабжения и стато-кинетического баланса психических процессов»); операциональную деятельность мозга на уровне сенсорно-информационных систем, их внутри- и межполушарное взаимодействие и психомоторную реализацию (2-й блок - «функции операционального обеспечения сенсомоторного взаимодействия с внешним миром»); произвольно-волевое, разумное поведение и чисто человеческое мышление (3-й блок - «функции произвольной регуляции и смыслообразования психомоторных процессов»). Ее неспецифическое воздействие на те или иные психосоматические расстройства реализуется за счет оптимизации церебральных процессов, повышение их экономичности, улучшение «материального» обеспечения душевно-духовного существования и саногенного взаимодействия «тела» и «духа». Общим эффектом сенсомоторной коррекции является улучшение общего чувства тела, включающего протопатические, гаптические и витальные чувства, т.е. воздействие на дефицитарное восприятие проявлений сомато-психической сферы - «коэнестезиопатию». Специфический эффект нейропсихологической коррекции заключается в воздействии на церебральные причины алекситимии и антиципационной недостаточности, в частности за счет расширения и развития связей между «речевым» и «эмоциональным» полушариями, совершенствования функциональных механизмов сенсомоторных и пространственно-временных предпосылок ситуационно-личностного предвосхищения и вероятностного прогнозирования. Соматотропный компонент данного уровня обеспечивается общей и дыхательной гимнастикой, общим и точечным массажем, психомышечной тренировкой, плаванием, прыжками на батуте.

Переходом к следующему уровню можно считать приемы парадоксальной интенции в виде упражнений, вызывающих стато-динамическое перенапряжение в мышцах, связанных с болью и дисфункцией заинтересованных органов, произвольного провоцирования неприятных ощущений и вегетативных эффектов, описания их эмоционального содержания.

Третий уровень - синдромальный. Работа на этом уровне направлена прежде всего на облигатный для всех психосоматических расстройств патопсихологический синдром - алекситимию и дизонтогенетически-конституциональную дефицитарность эмоциональной сферы в целом. Используются различные коррекционно-психологические приемы, развивающие способность воспринимать эмоции окружающих (общение «в режиме молчания», игры на невербальное взаимодействие, пантомима и др.); дифференцировать и вербализировать собственные эмоции (с помощью их обозначения в других анализаторных системах - через вкус, цвет, ощущения, температуру, громкость, яркость, форму, движение); моделировать собственное эмоциональное состояние как на уровне базальной аффективности [13, 15], так и высших (творческих, эстетических) эмоций [12, 23]; понимать и компенсировать компоненты собственной «психосоматической структуры личности» (развитие психологической независимости и творческой самостоятельности, способности фантазировать, пользоваться символами, художественными метафорами, учитывать «субъективные факторы» в принятии решений). Более общие задачи этого уровня - повышение эмоциональной устойчивости, снижение тревожности и аффективной застреваемости. Интегрируются различные психологические и психотерапевтические техники: арт-терапия (в частности, в виде реактивной и регулятивной музыкотерапии), гипноз (в том числе «материнский»), семейная и групповая психотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, приемы из онтогенетически ориентированной методики ИНТЭКС [21, 24] (чтение мыслей, говорящая пантомима, «винегрет», эмоциональные «приправы», Я-высказывания, три «Да», неоконченные рассказы, лечебная драматизация со сменой ролей, приемы НЛП, библиотерапия и др.).

В соматическом аспекте данного уровня больному необходима помощь соответствующего специалиста (кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, дерматолога и т.д.) в отношении психосоматического синдрома, находящегося на втором или третьем этапе динамического развития. Осуществляется вегетативный тренинг, проводятся дыхательная гимнастика, бальнеотерапия, массаж, мышечная релаксация и прочие формы тренировки функций.

Переход к следующему уровню представлен психотехническими приемами на основе принципа «слово-движение», а также соматической саморегуляцией с использованием приемов биологической обратной связи.

Четвертый уровень - поведенческий. Его задача - формирование и закрепление желательных и подавление нежелательных моделей поведения для облегчения социальной адаптации и повышения конформности в референтной группе с помощью бихевиоральной, когнитивной, суггестивной и других видов психотерапии. Неспецифический аспект данного уровня, обусловливающий в ряде случаев необходимость именно с него начинать всю психокоррекционную программу, заключается в том, что прежде всего бывает необходимо добиться от ребенка элементарного послушания родителям, а затем и другим взрослым, с которыми ему предстоит работать. Только сформировав у ребенка принятие и выполнение инструкций «нельзя» и «надо» (с помощью приемов жесткого моделирования поведения, включая холдинг-терапию), т.е. преодолев эти первые ступени индивидуальной «лестницы поведенческих проблем» пациента, можно приступать к работе на втором, третьем и пятом уровнях комплексной терапии, а также решать более высокие задачи диагностико-терапевтического процесса данного уровня.

Этапы диагностико-терапевтического процесса:

1. Проблемный анализ актуального поведения пациента в фокусе настоящего.

2. Формулирование цели - определение состояния должного.

3. Формулирование терапевтического плана - последовательности работы с поведенческими «мишенями».

4. Проведение терапии - модификация поведения с помощью системы поощряющих, наказывающих, принуждающих и вдохновляющих воздействий.

5. Контрольные измерения.

6. Сравнение первоначального гипотетического представления с результатами терапии и коррекция терапевтической тактики.

В процессе когнитивно-поведенческой психотерапии преодолеваются ригидные архаические механизмы психологической защиты, расширяется поведенческий диапазон реагирования в конфликтных ситуациях, осваиваются социально приемлемые способы экспрессивной реализации агрессии, приемы саморегуляции в эмоционально значимых ситуациях (аутогенная тренировка, парадоксальная интенция), десенсибилизируются индивидуально типичные стрессогенные факторы, анализируются и дезактуализируются вторичные рентные установки.

Примером интеграции разноуровневого подхода может быть расширенная аутогенная тренировка с вызыванием классических соматовегетативных эффектов (тяжести и тепла в конечностях, свободного и ровного дыхания, спокойного и устойчивого сердечного ритма, тепла в области солнечного сплетения, приятной прохлады лба), дополненная образным воображением определенных сюжетов, включающим механизмы аффективной саморегуляции (полевой, ритмической, экспансивной, социально-контролирующей), созданием визуализированных, музыкальных, обонятельных «якорей» и использованием их в процессе функциональных тренировок, а также в ситуациях, провоцирующих панические состояния. Указанные приемы сомато-психической саморегуляции в сочетании с когнитивной коррекцией внутренней картины болезни соединяют данный уровень комплексной терапии со следующим.

Пятый уровень - личностный. Его цель - разрешение внешних и внутренних психогенных конфликтов, личностный рост пациента, гармонизация межперсональных отношений в процессе индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.

Примером преодоления родительско-детского перфекционизма может служить беседа, объективизирующая (по часам) школьную перегрузку, нарушающую положения «гигиены труда», исправляющая нереалистическое отношение к оценкам («пять» - это «хорошо», «три» - это «плохо»), завышенный уровень притязаний («чемпионство во всех видах многоборья») и подводящая к выводу о том, что главный учебный «предмет» - это прилежание. Соответственно, родителям следует оценивать в первую очередь отношение ребенка к труду (которое будет определять его успешность всю последующую жизнь) и хвалить прежде всего за старание, а не за конечный результат (который зависит от многих объективных и субъективных факторов) и уж тем более не за поставленную учителем отметку. Моделируя на этой основе ситуации успеха, можно формировать у ребенка «комплекс полноценности» без угрозы надорвать его силы еще до того, как он сам выберет себе работу «по душе» и «по способностям».

Ключевой организационно-методической фор­мой работы на этом уровне (завершающей, а порой предвосхищающей прочие формы психотерапии) является интегративная семейно-групповая методика интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС), разработанная Ю.С. Шевченко и В.П. Добриденем [21, 24] на основе концепции онтогенетически-ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии [8, 21]. Особенности проведения методики ИНТЭКС - непрерывное погружение в психотерапевтический процесс на протряжении 8 дней подряд (минимум 64 ч лечебно-коррекционной работы), завершаемое сеансом эмоционально-стрессового воздействия, построенного по сценарию традиционно-архетипического ритуала инициации, - позволяют, помимо всего прочего, разрушить инертные интра- и экстрапсихические механизмы устойчивого патологического состояния.

Представленный 5-уровневый подход, несмотря на достаточную условность границ между уровнями и относительную специфичность психотерапевтических приемов, позволяет воздействовать на все «слои» телесно-душевно-духовной организации человека, все звенья патогенетической цепи психосоматического расстройства в психогенетическом, индивидуально-личностном и симптоматическом направлениях и осуществлять комплексную лечебно-коррекционную и воспитательно-социализирующую помощь пациентам с психогенными психосоматическими расстройствами.

Этот же подход используется нами в терапии детей и подростков с другими формами нервно-психических расстройств (системные неврозы, патологические привычные действия, элективный мутизм, гиперкинетические расстройства поведения, формирующиеся психопатии и др.), в этиопатогенезе которых участвуют дизонтогенетические механизмы [8, 12, 23].