Современный подход к определению криптогенной формы эпилепсии

Известно, что важное значение при выборе противоэпилептического лечения имеет правильно поставленный диагноз, который включает в себя определение формы эпилепсии или эпилептического синдрома и типа эпилептического припадка. В отечественной эпилептологии приоритетное место занимает в этом отношении форма/синдром. Это связано с тем, что при разных формах заболевания, как правило, наблюдаются сочетания разных типов приступов.

К настоящему времени достаточно разработаны схемы выбора противоэпилептических препаратов (ПЭП) у больных идиопатической и симптоматической формами эпилепсии. Но лечение криптогенной эпилепсии в этом аспекте представляет некоторые трудности, так как она фактически не была выделена как самостоятельная форма в общей системе подходов к терапии эпилепсии.

Последние десятилетия практикующие врачи в основном пользуются Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE), принятой в 1989 г. [4], поскольку эта классификация является официально утвержденной.

В основе классификации лежат два принципа. Первый основан на определении характера приступов: парциальный или генерализованный, а второй - на попытке установить причину заболевания. До 2010 г. по этиологической принадлежности эпилепсия делилась на идиопатическую, симптоматическую и криптогенную. В связи с появлением новых диагностических возможностей и новых данных о характере эпилептогенных поражений мозга и эпилептогенезе эта классификация требует уточнения.

Рабочая группа ILAE под руководством проф. J. Engel в 2001 г. опубликовала проект изменений классификации ILAE (1989) в виде своего рода диагностического алгоритма, отражающего этиологическую, терапевтическую и прогностическую значимость приступа. Было выделено 5 уровней диагностической классификационной схемы: 1. Иктальная феноменология в соответствии с предлагаемым глоссарием описания симптоматики. 2. Тип припадка - соответствие предлагаемому перечню эпилептических припадков. 3. Синдром - соответствие предлагаемому перечню эпилептических синдромов. 4. Этиология - соответствие классификации заболеваний, ассоциированных с эпилептическими припадками или эпилептическими синдромами, и, если возможно, генетическими дефектами или специфическим патологическим субстратом для симптоматической фокальной эпилепсии. 5. Определение степени функциональных нарушений, обусловленных заболеванием. При этом авторы проекта отразили в нем критическое отношение к термину «криптогенная» эпилепсия, так как он применяется в случае, когда заболевание не является идиопатическим, но причина его неизвестна.

В связи с этим было предложено термин «криптогенная» заменить на более точный «вероятно симптоматическая».

В.А. Карлов и его школа [1, 2] никогда не поддерживали предложение ILAE считать криптогенную эпилепсию «вероятно симптоматической».

В монографии В.А. Карлова [1] на основании работ С.Н. Давиденкова [3] и собственных исследований эпилепсия рассматривается как единая болезнь - следствие взаимодействия предрасположенности и экзогенных факторов. При этом признается существование наследственной эпилепсии как формы заболевания, обусловленной необычно повышенной предрасположенностью к эпилепсии. В то же время, как отмечают авторы, возможна наследственная передача посредством трансмиссии доминантного аутосомного гена с нерегулярной пенетрантностью. В этих случаях влияние такого гена зависит от генотипа в целом, и его экспрессивность определяется влиянием окружающей среды. В результате клинических исследований было выявлено [1], что по степени наследственной предрасположенности криптогенная эпилепсия занимает положение между идиопатической (17,85% случаев наследственного предрасположения) и симптоматической эпилепсией (3,3-4,35%), характеризуясь показателем 11,34%. Заметим, что среди криптогенных эпилепсий существуют генетические электроклинические синдромы, такие как аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия (ADNFLE) и аутосомно-доминантная парциальная эпилепсия со слуховыми припадками (ADEAF).

В 2005-2009 гг. ILAE вновь вернулась к изменениям в терминологии, классификации и концепции этиологии эпилепсии. Комиссия ILAE в своем докладе, опубликованном в 2010 г. [5], предлагает отказаться от термина «криптогенная» и заменить его на «эпилепсия, причины которой неизвестны».

В качестве синдромов, предлагаемых для включения в эту группу, названы эпилепсия младенчества с мигрирующими фокальными приступами и миоклоническая эпилепсия младенчества. Также предложено включить в эту группу некоторые синдромы, ранее классифицируемые как «идиопатические»: доброкачественную роландическую эпилепсию, синдром Панайтопоулоса и доброкачественную затылочную эпилепсию типа Гасто. При этом отмечается, что генетические факторы, связанные с указанными синдромами, не являются ведущими. Доказательством этого служит отсутствие или низкий показатель заболеваемости у сибсов. Из этого следует, что наличие того или иного установленного генетического дефекта затрудняет понимание его специфической роли в механизмах заболевания. Например, ARX, гомеобокс-ген, связан с фенотипической гетерогенностью, включающей синдром Веста и лиссэнцефалию. STXBP1 кодирует белок, участвующий в высвобождении синаптических пузырьков, и ассоциируется с синдромом Отахары. Оба синдрома включают наличие тяжелой энцефалопатии. В первом случае мутации ARX могли быть рассмотрены как структурно-метаболические категории. В случае STXBP1 в связи с нарушением функции белкового субстрата он может быть отнесен к генетической эпилепсии.

В свете сказанного определение «эпилепсия, причины которой неизвестны» означает, что основная причина болезни остается пока неизвестной, т.е. она может иметь в основе фундаментальный генетический дефект или быть следствием еще не найденного расстройства. Таким образом, в конечном счете, ILAE пришла к трактовке определения криптогенной эпилепсии, идентичной пониманию, принятому в российской школе эпилептологов еще в 50-х-90-х годах XX века.