Спинальный инсульт при остром миелобластном лейкозе

Острый миелобластный лейкоз (миелолейкоз) представляет собой группу заболеваний крови опухолевой природы, которые характеризуются гиперпродукцией и накоплением в костном мозге и крови незрелых кроветворных элементов миелоидной направленности. Опухолевые элементы постепенно вытесняют из процесса кроветворения нормальных предшественников эритроидных, миелоидных и мегакариоцитарных элементов, что приводит к развитию анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении разной степени выраженности. Среди всех злокачественных опухолей человека такой вариант лейкоза встречается в 2-3% случаев. Заболеваемость острым миелобластным лейкозом составляет 30 новых случаев на 1 млн жителей в год.

В качестве вероятных этиологических факторов миелолейкоза рассматриваются: генетическая предрасположенность; влияние лекарственных средств; воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды (радиация, цитостатики, потенциальные мутагены, в том числе содержащиеся в пище); частый контакт с магнитными и электрическими полями (в группу риска попадают сотрудники телеграфов, телефонных станций и других коммуникационных ведомств).

Патологический процесс при остром миелобластном лейкозе, как и при других лейкозах, начинается на уровне одной клетки-предшественницы гемопоэза, которая несет одну или несколько взаимосвязанных генетических поломок, ведущих к нарушению роста и остановке созревания миелоидных элементов.

Клинические проявления при остром миелобластном лейкозе неспецифичны. С одной стороны, они связаны со сниженной продукцией костным мозгом нормальных кроветворных элементов, с другой - с внекостномозговыми инфильтратами лейкозных клеток различной локализации. Объективное обследование может обнаружить бледность кожных покровов, петехиальные высыпания, синяки, кровоточивость десен. У 50% больных отмечается увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов, а у 10% (преимущественно с моноцитарными вариантами) имеется лейкозная инфильтрация кожи и десен.

Исходное поражение лейкозными клетками оболочек мозга встречается редко и, как правило, ассоциируется или с высоким лейкоцитозом, или с монобластными вариантами острого миелобластного лейкоза. Важное место в поражении ЦНС занимают лейкостазы, обусловленные резким нарастанием в крови содержания бластных элементов, и эмболизация ими мелких сосудов. Непосредственным следствием лейкостазов могут быть также вторичные геморрагии, что клинически проявляется различными вариантами поражений головного и/или спинного мозга.

В литературе имеются единичные описания церебральных поражений на фоне острого миелобластного лейкоза, в частности гипоталамуса с синдромом несахарного диабета [1] и экстрамедуллярной компрессии опухолевидным инфильтратом бластных клеток [2-15]. Детального описания спинальных инсультов при таком варианте лейкоза в доступной авторам литературе обнаружено не было.

Приводим собственное клиническое наблюдение этой патологии.

Больной М., 1979 года рождения, поступил в марте 2010 г. в 3-е онкогематологическое отделение городской клинической больницы №31 им. Я.М. Свердлова. Считает себя больным с 20-х чисел февраля 2010 г., когда без видимой внешней причины появилась множественная геморрагическая петехиальная сыпь по всему телу, на следующий день развились экхимозы по всему телу, присоединилась выраженная кровоточивость десен, быстро возникли общая слабость, одышка, моча стала красного цвета. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение больницы. При обследовании в клиническом анализе крови лейкоцитов 45,6·10⁹/л, бластов 76,5% в к/мл, миелобласты 88,2%. Цитохимическое исследование: пероксидаза 20%, липиды 54%, PAS 2%. Цитогенетическое исследование: кариотип 46,ХХ[20]. По данным проточной цитометрии в костном мозге выявлена популяция клеток промежуточного уровня гранулярности с ярким уровнем экспрессии панлейкоцитарного антигена CD45dim 72,3% с суммарным фенотипом CD45brightSSinlCD4+CD13+CDdimCD33+CD36+CD38+. Принимая во внимание характеристики гранулярности трансформированных клеток, экспрессию миелоассоциированных антигенов и наличие экспрессии маркеров CD4 и CD36, отсутствие внутриклеточной миелопероксидазы, был верифицирован диагноз острого монобластного лейкоза, вариант М5.

В неврологическом статусе признаков поражения нервной системы не выявлено. Пациент отмечал только общую слабость и быструю утомляемость при ходьбе и физическом напряжении. 20.03.10 в момент вставания с постели после ночного сна возникла интенсивная боль в пояснице и нижней части живота, появились мелкие подергивания мышц бедер и голеней, онемение в стопах и ягодицах. Спустя несколько часов развилась слабость в стопах. Ноги стали тяжелые - «как свинцом налитые», затруднилась ходьба, наступила задержка мочи. В неврологическом статусе 22.03.10: черепные нервы в норме. Сила проксимальных отделов левой ноги снижена до 2 баллов, правой ноги - до 3 баллов, в дистальных отделах обеих ног - только легкое шевеление пальцами. Коленные рефлексы низкие, ахилловы и рефлексы с длинного разгибателя большого пальца ноги отсутствуют с обеих сторон. Проводниковая парагипестезия с уровня пупка и книзу (с D10 сегмента). Вибрационная чувствительность отсутствует на лодыжках. Подошвенные рефлексы инертные. Легкий симптом Ласега с угла 50° с обеих сторон. При первичной люмбальной пункции от 30.03.10 в промежутке LIII-LIV под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (4 мл) получена кровянистая цереброспинальная жидкость (ЦСЖ), которая плохо вытекала из иглы (подумали о путевой крови), пациента из положения лежа на левом боку перевели в сидячее положение: давление ЦСЖ было 250 мм вод.ст., вытекающая ЦСЖ была интенсивно окрашена кровью. Взято 2 мл ЦСЖ. При лабораторном исследовании: надосадочная часть ЦСЖ имеет бурый цвет, белок 39,6 г/л, цитоз 10/3, реакция Панди 4+, эрит­роциты 10·10¹²/л. Убедительных данных за нейролейкоз не получено ввиду невозможности четкой дифференцировки в связи с наличием бластов в периферической крови и геморрагического содержимого в ЦСЖ (путевая кровь?) на фоне выраженного геморрагического синдрома, коагулопатии.

Статус 31.03.10 (больной осмотрен главным нев­рологом Санкт-Петербурга А.А. Скоромцом): общее состояние тяжелое. ЧСС 68 в минуту. Поля зрения не ограничены. Зрачки равномерные, движения глазных яблок не ограничены. Имеются кровоизлияния в склеры с двух сторон. Сглажена правая носогубная складка. Язык по средней линии, обложен коричневым налетом. Справа симптом Маринеско-Радовичи. Кисти складывает по праворукому типу. Динамометрия кистей: правой - 20 кг, левой - 22 кг. Диффузная гипотрофия мышц плечевого пояса. Карпорадиальный, бицепс-, трицепс-рефлексы средней живости, равномерные. Патологических кистевых знаков нет. Живот участвует в акте дыхания. Брюшные рефлексы средней живости, равномерные, нижние и средние истощаются быстро. Подкожные гематомы разного цвета на верхней части грудной клетки, живота справа. Активные движения в тазобедренных, коленных суставах возможны, но ограниченной амплитуды, в стопах - отсутствуют. Периметрия бедер на расстоянии 20 см от верхнего края надколенника: слева - 36 см, справа - 35,3 см; голеней на расстоянии 15 см от нижнего края надколенника: левой - 28,2 см, правой - 27,7 см; плечо на расстоянии 15 см от олекранона: левое - 23 см, правое - 24 см; предплечье на расстоянии 10 см от олекранона: левое - 22,5 см, правое - 22,8 см. Сила в проксимальных отделах ног снижена до 2 баллов. Мышечный тонус низкий. Коленные, ахилловы и рефлексы с длинного разгибателя большого пальца стопы отсутствуют. Подошвенные рефлексы не вызываются. Парагипестезия с верхней границей на уровне пупка (D10 дерматома), и на этом фоне гиперестезия с гиперпатическим оттенком в зоне дерматома L5, гипестезия в аногенитальной зоне. Вибрационная чувствительность на лодыжках: правой голени - 6 с, левой - 12 с.

На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлена эпидуральная гематома на уровне тел LIII-LIV(рис. 1).

Заключение: клиническая картина представлена нижним, глубоким, атрофическим парапарезом с плегией в стопах, арефлексией, нарушением функции тазовых органов по смешанному типу (больше по периферическому), парагипестезией с уровня D10 сегмента, включая аногенитальную зону. Клиника указывает на расположение патологического процесса в нижнегрудных и пояснично-крестцовых сегментах спинного мозга и корешках конского хвоста. Характер процесса сосудистый, смешанный - эпидуральная гематома на уровне LIII-LIV и радикуломиелоишемия смешанного типа (артериально-венозная) от 10-го грудного до 5-го крестцового сегментов. Гематорахис развился на фоне основного заболевания - острого миелобластного лейкоза, нейролейкоза.

01.04.10 нейрохирургом произведен пункционный дренаж гематомы, удалено 9 мл крови.

Осмотрен неврологом 02.04.10 - общее состояние тяжелое. Субъективно отмечает улучшение самочувствия - появилось ощущение тепла в ногах, впечатление о нарастании силы в проксимальных отделах ног, нет самопроизвольного выделения кала. В неврологическом статусе в сравнении с осмот­ром от 31.03.10 без изменений, отмечено уменьшение глубины гипестезии.

Проведен 1 курс индукции ремиссии по программе «7+3». При полной редукции бластоза в периферической крови на фоне проведения полихимиотерапии при повторной люмбальной пункции 10.03.10 геморрагическое содержимое в ЦСЖ отсутствовало, выявлены цитоз 18/3, бласты 12%. Диагностирован нейролейкоз. Проводилось лечение нейролейкоза интратекальными введениями триплета. Постцитостатический период после первого курса индукции ремиссии осложнился развитием сепсисов Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, Staphylococсus spp., а также инвазивным аспергиллезом легких. Санация ЦСЖ верифицирована двумя люмбальными пункциями с цитологическими исследованиями. По поводу эпидуральной гематомы проводились повторные процедуры отсасывания кровянистого содержимого, что способствовало декомпрессии дурального мешка и спинномозговых корешков и практически полному регрессу гематомы (по данным контрольных МРТ-исследований) (рис. 2), наросла мышечная сила в проксимальных отделах ног до 3 баллов, больной смог ходить с инструктором и опорой на ходунки, появилась возможность самостоятельного моче­испускания.

09.06.10 пациент повторно госпитализирован в стационар в связи с развившимся за 2 сут параличом левой половины мимической мускулатуры на фоне умеренной ноющей боли в левой заушной области. В неврологическом статусе выявляются левосторонняя прозоплегия со слезотечением и сохранностью вкусовой чувствительности на языке, умеренное снижение глубоких рефлексов на руках при достаточной мышечной силе в них, сохранности брюшных рефлексов. Больной может ходить в ходунках. Сила в проксимальных отделах ног 3 балла, в дистальных отделах на фоне атрофии мышц бедер и голеней с арефлексией имеется едва заметное шевеление пальцев правой стопы. Мочеиспускание самостоятельное.

Спустя 2 нед с момента прозоплегии на фоне лечения кортексином, глиатилином и мексидолом начался регресс пареза левых мимических мышц.

Итак, у мужчины 30 лет без видимых внешних факторов появились петехиальные высыпания и кровоподтеки без явных травм, общая слабость, кровоточивость десен. При гематологическом исследовании был выявлен острый миелобластный лейкоз. Спустя 1 мес у больного внезапно развилась интенсивная боль в пояснице и ослабели ноги, нарушилась функция сфинктеров тазовых органов, проводниковая парагипестезия ниже пупка. При люмбальной пункции выявлена кровь в ЦСЖ, а по данным МРТ позвоночника и спинного мозга визуализирована эпидуральная гематома на уровне тел LIII-LIV. Гематома сдавливала на этом уровне дуральный мешок. Проводилось пункционное удаление гематомы с декомпрессией дурального мешка и корешков конского хвоста с их сосудами. Анализ неврологической клиники и данных МРТ позвоночника и спинного мозга показал не только наличие гематомы, но и ишемического поражения нижнегрудных и пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга. Ишемия распространялась на весь поперечник спинного мозга и была вызвана не только сдавлением гематомой передней радикуломедуллярной артерии, но и нарушением венозного оттока от задних структур спинного мозга (задних канатиков). Наличие бластов в ЦСЖ и присоединение признаков поражения левого лицевого нерва в последующем позволяют диагностировать нейролейкоз.

Из данных литературы известно, что поражение нервной системы встречается при остром нелимфобластном лейкозе в 5% случаев, при монобластном лейкозе - в 3-22%, при остром лимфобластном лейкозе - в 15-20%, а при миеломобластном лейкозе - в 25%. Поражение нервной системы возникает вследствие инфильтрации лейкемическими клетками, кровоизлияний, инфекций, осложнений химиотерапии, электролитных нарушений и т.д. Что касается спинного мозга, то в литературе указывается на ряд патогенетических факторов при лейкозах и среди них - на сдавление экстрадуральными или субдуральными депозитами, реже - инфильтрацией, тромбозами спинальных сосудов, кровоизлиянием, паранеопластической некротической миелопатией [16]. В приведенном наблюдении имеется смешанный патогенез миелоишемии - премедуллярная гематома компримировала переднюю спинальную артерию и вызывала спазм перимедуллярных артерий. Затруднение венозного оттока по радикулярным венам усугубляло микроциркуляцию в зоне всего поперечника спинного мозга. Лицевой нерв у пациента, очевидно, пострадал вследствие инфильтрации миелобластными клетками.

При нейролейкозе целесообразно лечение как с применением полихимиотерапии, так и нейропротекторами (кортексин), антиагрегантами, нейростимуляторами (глиатилин), витаминами.