Делирий в остром периоде церебрального инсульта: частота развития и предрасполагающие факторы

Делирий - состояние острого помрачения сознания [1, 2]. Он может быть гипоактивным, когда пациент апатичен и мало двигается, гиперактивным, характеризующимся психическим и двигательным возбуждением, а также смешанным. Делирий может развиваться при различных нервных и соматических болезнях, после травм и операций, являясь одним из признаков тяжелого поражения головного мозга. Частота делирия в остром периоде инсульта варьирует от 2,3 до 66%, составляя в среднем 26% (95% CI 19-33%) [3]. Факторами риска развития делирия после инсульта являются пожилой возраст, дисфагия, нарушения зрения, повышенный уровень кортизола, прием антихолинергических препаратов [2, 3]. Весьма противоречивыми оказались данные о связи делирия с локализацией очага поражения в головном мозге: его развитие одни исследователи связывают с правополушарным инсультом, другие - с поражением левого полушария, а третьи - такой связи вообще не обнаружили [3].

Установлено, что делирий является предиктором летального исхода инсульта, развития выраженных когнитивных нарушений, необходимости в постороннем уходе за больным, даже после выписки из стационара [2, 4, 5].

Цель данной работы - уточнение частоты делирия и предрасполагающих к его развитию факторов в острейшем периоде церебрального инсульта.

Выборка пациентов была составлена в период с 11.05.12 по 30.06.12 в нейрососудистом отделении многопрофильной больницы Уфы.

В исследование включались все пациенты, поступившие в первые 3 сут после развития церебрального инсульта. Критериями исключения являлись наличие у больного субарахноидального/субдурального кровоизлияния без формирования внутримозговой гематомы, транзиторной ишемической атаки (ТИА), нарушения сознания до уровня комы и выраженного хронического психического расстройства в анамнезе.

Диагноз церебрального инсульта устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ [6]; диагноз делирия устанавливали в соответствии с критериями DSM-IV [1].

Невролог осматривал пациентов на предмет наличия у них признаков делирия через несколько часов после поступления (если они поступали в течение рабочего дня) или на следующий день (если поступали в вечернее или ночное время). Осмотр проводили 2 раза, с промежутком 12-24 ч.

Выраженность неврологического дефицита оценивали по шкале Национального института здоровья (NIHSS) [7], уровень функциональных возможностей - по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) [8]. Регистрировали наличие у пациента рефлексов орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, ладонно-подбородочный, хватательный) [9].

В процессе обследования определяли первые и повторные (анамнестически) инсульты; по данным компьютерной томографии (КТ) - инсульты ишемические и геморрагические; определяли связь инсульта с сосудистым бассейном - инсульты в левом и правом каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах.

При анализе данных КТ оценивали такие показатели, как локализация свежего очага инсульта, наличие старых очагов, а также выраженность поражения белого вещества (лейкоареоз) и церебральной атрофии. Поражение белого вещества оценивали в передних и задних отделах больших полушарий по 4-балльной шкале (0 - нет поражения, 1 - легкое, 2 - умеренное и 3 - выраженное). Церебральная атрофия подразделялась на корковую и подкорковую (центральную). Последняя оценивалась по ширине боковых желудочков и косвенно отражала степень атрофии подкорковых структур. Корковая атрофия оценивалась по степени расширения борозд коры больших полушарий. Тяжесть атрофии оценивалась по 4-балльной шкале по тому же принципу, что и выраженность поражения белого вещества [10, 11].

При биохимическом исследовании крови обращали внимание на уровень креатинина (референсные значения 50-110 мкмоль/л), билирубина (8-21 мкмоль/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ) (0-40 ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (0-40 ед/л), глюкозы (3,5-5,9 ммоль/л). При оценке гематологических показателей учитывали количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина и СОЭ. Большое значение при соматическом обследовании придавали также наличию лихорадки (повышение температуры тела выше 37 °С) и необходимости использования мочевого катетера, а также данным анамнеза в отношении наличия гипертонической болезни, ишемической болезни сердца с развитием инфаркта миокарда или без такового, сахарного диабета, значимых нарушений зрения или слуха и злоупотребления алкоголем.

За период составления выборки пациентов в указанное выше отделение поступили 217 человек с острым нарушением мозгового кровообращения, из них в исследование были включены 96. 121 человек не был включен в исследование, в связи с тем, что у 73 были диагностированы ТИА, 25 человек поступили в коме, у 21 имели место выраженные нарушения речи, препятствовавшие выявлению делирия, у 1 было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние без формирования внутримозговой гематомы и 1 поступил через 5 дней после развития инсульта.

Основные демографические данные пациентов и характеристика диагностированного у них инсульта представлены в табл. 1.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21. В связи с использованием в работе коротких шкал и ненормальным распределением данных по большинству параметров в анализе мы оперировали преимущественно методами непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Бинарные данные сравнивали с помощью параметра &khgr;², категориальные - теста Манна-Уитни. Только возраст имел распределение, близкое к нормальному, и был представлен в виде средней и стандартного отклонения. Сравнение возраста в группах пациентов с делирием и без него проводили с помощью критерия Стьюдента.

С целью выявления независимых предикторов делирия в острейшем периоде инсульта был проведен мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных. Зависимой переменной было наличие/отсутствие делирия. Независимыми были выбраны переменные, значения которых статистически значимо отличались у пациентов с делирием и без него по данным унивариантного сравнительного анализа. Статистически значимой считали разницу при p<0,05.

Проведение работы было одобрено локальным этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета.

Симптомы делирия по критериям DSM-IV наблюдали у 22 (22,9%) пациентов; из них у 13 (59,1%) - делирий на момент его выявления был гиперактивным, в то время как у 9 (40,9%) - гипоактивным. Еще у 14 (14,6%) отмечали три из четырех критериев DSM-IV, что указывало на высокий риск развития делирия в ближайшем будущем (эти больные были обозначены как «группа без делирия»).

Для выявления факторов, предрасполагающих к развитию делирия в острейшем периоде инсульта, был проведен сравнительный анализ различных показателей у больных с наличием делирия и без признаков такового. Основные результаты представлены в табл. 2.

В нашей выборке развитие делирия было связано с пожилым возрастом, более выраженным неврологическим дефицитом и низким уровнем функцио­нальных возможностей. У пациентов с делирием наблюдались более выраженные атрофия головного мозга и лейкоареоз в задних отделах больших полушарий головного мозга. У пациентов с делирием также чаще вызывался хоботковый рефлекс, чаще наблюдалась лихорадка и был установлен мочевой катетер. Мы не обнаружили связи между основными показателями общего и биохимического анализов крови и развитием делирия в острейшем периоде инсульта, а также развитием делирия и наличием сопутствующей патологии или локализацией очага инсульта по сосудистым бассейнам (см. табл. 2) и различным областям головного мозга по данным КТ (p<0,05).

По данным логистического регрессионного анализа, только выраженный лейкоареоз в задних отделах головного мозга являлся независимым предик­тором развития делирия в острейшем периоде цереб­рального инсульта (табл. 3).

Проведенное исследование показало, что частота делирия в острейшем периоде церебрального инсульта в нашей популяции пациентов составила около 23%, что сопоставимо с приведенными во введении данными зарубежных авторов. Была выявлена связь между развитием делирия в первые дни после церебрального инсульта, с одной стороны, и возрастом, тяжестью инсульта, наличием осложнений, хронических церебральных изменений по данным КТ, и наличием положительного хоботкового рефлекса - с другой.

Связь между развитием делирия и возрастом, а также тяжестью инсульта, как указывалось выше, была выявлена и в других работах. Она может быть объяснена более низким компенсаторным резервом ЦНС у пожилых больных с выраженным очаговым поражением головного мозга [2].

Отсутствие связи между локализацией очага по данным КТ головного мозга и развитием делирия можно интерпретировать двояко. С одной стороны, необходимо принимать во внимание, что в основе делирия лежит острое нарушение внимания и мышления. В поддержании внимания участвует значительное количество церебральных структур: кора больших полушарий, базальные ганглии, таламус, ствол мозга, т.е. практически весь головной мозг и, как следствие, очаг любой локализации может в той или иной степени нарушить внимание и привести к развитию делириозного состояния. С другой стороны, в данной работе мы использовали данные КТ головного мозга, и ишемические очаги малых размеров, а также расположенные субтенториально могли остаться невыявленными, что могло привести к ложноотрицательному результату. Исследования, в которых будут использоваться более современные методы структурной и функциональной нейровизуализации, должны помочь найти более точный ответ на этот вопрос.

Связь между выраженностью подкорковой и корковой церебральной атрофии, лейкоареоза в зад­них отделах больших полушарий головного мозга и развитием делирия указывает на важную роль хронических изменений головного мозга в развитии спутанности сознания в остром периоде инсульта. Хронические сосудистые изменения головного мозга, вероятно, приводят к нарушению корково-подкорковых связей и, как следствие, более быстрой декомпенсации ЦНС в условиях ее острого поражения. Данные о важной роли повреждений корково-подкорковых путей лобных долей в развитии делирия, подтверждаются и клинически: в нашем исследовании у пациентов с положительным хоботковым рефлексом делирий развивался чаще. Это согласуется с результатами проспективного исследования, проведенного S. Nicolson и соавт. [9], согласно которым пациенты с положительными рефлексами орального автоматизма до операции чаще страдали от послеоперационного делирия. Отсутствие связи между развитием делирия в острейшем периоде инсульта и наличием других рефлексов орального автоматизма, вероятно, связано с низкой частотой последних в исследованной когорте.

Логистический регрессионный анализ подтвердил важную роль хронического сосудистого поражения белого вещества головного мозга - лейкоареоза в развитии делирия в острейшем периоде инсульта. Однако наша статистическая модель объясняет только 26% вариабельности делирия, что указывает на необходимость новых исследований, которые будут включать другие клинические, лабораторные и рентгенологические параметры.

Таким образом, делирий - частое осложнение острейшего периода церебрального инсульта. Пациенты в остром периоде церебрального инсульта должны проходить тщательный скрининг на его наличие. Применение мер по профилактике делирия, таких как адекватная оксигенация, контроль водно-электролитного баланса, контроль боли, ограниченное использование психотропных препаратов, контроль за функционированием мочевого пузыря и кишечника, полноценное питание, ранняя мобилизация, соответствующее окружение и стандартная симптоматическая фармакотерапия [2], будет особенно оправдано в группе пациентов с указанными выше факторами риска, в частности выраженным лейкоареозом в задних отделах полушарий большого мозга. Будущие исследования должны быть сконцентрированы на выявлении биологических механизмов постинсультного делирия, а также разработке методов его специфического лечения [2, 12].