Инсульт представляет серьезную проблему стареющего населения мира и достоверно связан с сосудистой деменцией, второй по распространенности причиной деменции [1]. После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) риск развития деменции возрастает в 12 раз [2, 3]. Отмечена также зависимость между тяжестью постинсультных когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции, и плохим функциональным исходом инсульта. Диагноз постинсультной деменции правомочен при наличии ее признаков, развившихся в течение 3 мес после перенесенного первичного или повторного инсульта [4]. Распространенность постинсультной деменции среди пациентов, перенесших первичный или повторный инсульт, варьирует от 6 до 31,8% [5].

Наиболее частыми проявлениями сосудистых когнитивных нарушений являются: расстройства внимания, истощаемость, нарушения исполнительных функций, регуляторные расстройства памяти [6]. В исследованиях, касающихся нарушений внимания, показано, что при этой патологии снижается продуктивность когнитивной деятельности, несмотря на отсутствие первичных расстройств высших корковых функций. Этот факт может являться ключевым при восстановлении когнитивных нарушений [7].

I. Robertson и соавт. [8] показали, что наличие устойчивого внимания ко 2-му месяцу после перенесенного инсульта является положительным предиктором полного восстановления когнитивных функций. По данным других авторов, отвлекаемость и внимание играют роль в нарушениях равновесия и ежедневного функционирования, включая физические и социальные его аспекты [9]. Дефицит внимания коррелирует с более выраженными функциональными нарушениями и количеством падений у постинсультных пациентов в домах престарелых [10]. В то же время сосудистые когнитивные нарушения обычно имеют малый темп прогрессирования («стабильный ответ на плацебо») [11].

Имеется противоречивая информация об эффективности нейрореабилитации после инсульта.

С одной стороны, необходимость реабилитации не вызывает сомнений, с другой - нет достаточных доказательств эффективности применения того или иного реабилитационного метода [12].

В последнее время все больше исследований посвящено использованию компьютерных программ для тренировки когнитивных функций. Так, эффективность тренировки внимания оценена в рандомизированном контролируемом исследовании у 27 пациентов с односторонним полушарным поражением, в основном, обусловленным инсультом [13]. Тренировки улучшали остроту и устойчивость внимания, но в данном исследовании выборка пациентов была малой, не оценивалось качество жизни, а включение больных с черепно-мозговой травмой и большие различия между группами по уровню вмешательства делают полученные данные недостаточно надежными. Существуют исследования [14], доказывающие перспективность применения компьютерных игр для комплексной реабилитации и повышения мотивации к двигательным упражнениям. В настоящее время отсутствует наработанный опыт коррекции когнитивных расстройств с использованием тренингов, целенаправленно воздействующих на специфичные нарушения познавательных функций.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности новых методов нейрореабилитации нарушений когнитивных функций с использованием компьютерных специализированных программ коррекции.

В исследование включались больные, перенесшие полушарный инсульт, с когнитивными нарушениями в стадии умеренных когнитивных нарушений (УКР) или легкой деменции, без выраженных афатических нарушений.

По времени, прошедшему с момента инсульта, пациенты были распределены на несколько групп: 1-ю группу составили 47 пациентов, обследованные и включенные в программу лечения на 2-5-е сутки с момента развития инсульта. Пациенты 1-й группы были дополнительно рандомизированы на 2 подгруппы: подгруппу 1.1 - 26 больных, 13 мужчин и 13 женщин, медиана возраста - 62,5 года [25%-75%; 58-66 лет], в которой помимо стандартного лечения в остром периоде инсульта пациенты получали курс реабилитации с использованием компьютерных программ коррекции когнитивных функций; и подгруппу 1.2 - 21 пациент, 11 мужчин и 10 женщин, медиана возраста - 62 года [54-74 лет], получавшие только стандартную медикаментозную терапию с учетом основного и сопутствующих заболеваний; 2-я группа включала 53 пациента с давностью инсульта 8-10 дней. Больные 2-й группы также были дополнительно рандомизированы на 2 подгруппы: 27 пациентов, 21 мужчина и 6 женщин, медиана возраста - 61 год [57-65 лет], составившие подгруппу 2.1, кроме медикаментозной терапии прошли курс реабилитации с использованием компьютерных программ коррекции когнитивных функций; 26 пациентов, 15 мужчин и 11 женщин, медиана возраста - 64 года [57-66 лет] подгруппы 2.2 получали стандартную медикаментозную терапию с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

Статистически значимых различий по возрасту между всеми выделенными группами не было. Пациенты всех подгрупп (1.1, 1.2, 2.1 и 2.2) на момент включения в исследование были сопоставимы по выраженности когнитивных расстройств по шкале MMSE (23,8±2,3; 23,1±2,4; 24,2±2,7; 23,8±2,8 балла соответственно).

Всем больным помимо подробного клинико-неврологического исследования проводилась оценка неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS. Характер и локализация очага поражения головного мозга подтверждались с помощью рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Оценка состояния когнитивной сферы проводилась с использованием общепринятых в неврологической практике тестов: краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), батареи тестов лобной дисфункции (FAB), теста рисования часов. Оценка нарушений внимания осуществлялась с использованием таблиц Шульте, корректурной пробы.

Кроме стандартного лечения в сосудистом неврологическом отделении, пациенты подгрупп 1.1 и 2.1 получали занятия с использованием компьютерных программ коррекции когнитивных нарушений [15] продолжительностью 20 мин ежедневно в течение 10 дней.

1) Тренировка внимания с использованием компьютеризированных таблиц Шульте. Способ заключается в следующем: таблица Шульте представлена во весь экран монитора компьютера большим квадратом из 25 клеток (5×5), в которых в случайном порядке находятся числа от 1 до 25. В ходе тестирования (занятия) пациент должен найти числа от 1 до 25 в порядке возрастания, подвести курсор и левой кнопкой мыши указать соответствующее число (рис. 1).

2) Тренировка оптико-пространственного гнозиса с использованием компьютеризированной пробы «фигура-фон». Метод заключается в следующем: изображение картинки зашумлено фоном из крапа различной интенсивности и представлено во весь экран монитора компьютера большим квадратом.

В верхней части экрана расположены картинки без зашумления, одна из которых соответствует изображению, представленному в задании и зашумленном крапом, остальные картинки представляют собой различные изображения предметов и букв. В ходе занятия пациент должен показать курсором мыши на то изображение в верхней части экрана, которое соответствует представленному в задании с шумом. В процессе узнавания происходит постепенное уменьшение интенсивности шума, вплоть до полного исчезновения крапа. Скорость узнавания обозначается баллами от 0 до 10. Правильность выполнения отмечается аплодисментами или сигналом «неправильно» (рис. 2).

3) Тренировка зрительно-пространственной памяти с использованием проб на запоминание положения картинки. Сущность задания заключается в запоминании расположения постепенно увеличивающегося количества предметов (книжек) в ячейках таблицы, состоящей из 4 горизонтально и 5 вертикально расположенных ячеек. После демонстрации расположения картинок в ячейках они пропадают на несколько секунд, а пациенту дается задание самому указать курсором мыши, в каких из ячеек находились предметы. После правильного выполнения количество предметов для запоминания возрастает на 1. Задание выполняется до совершения пациентом 2 ошибок, после чего на экране выдается информация о скорости ответа и правильности, а также о наивысшем объеме информации, которую запомнил пациент.

Кроме перечисленных проб в занятие входили компьютеризированные задания на запоминание серий символов, расстановку стрелок на часах, серийный счет.

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 8. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха - Me [25%; 75%]. Достоверность различий по группам до и после лечения, а также между группами после лечения определялась с использованием непараметрической статистики Wilcoxon Matched Pairs Test. В качестве значимого принимался уровень р<0,05.

Несмотря на статистически значимую динамику когнитивных функций у больных в первые дни инсульта, на фоне проводимых занятий достоверных различий в уровне восстановления основной (1.1.) и контрольной (1.2.) подгрупп отмечено не было, так как и в последней происходило значительное уменьшение проявлений когнитивной дисфункции (табл. 1).

Таким образом, достоверного преимущества предложенного метода при начале коррекции на 2-5-й дни после инсульта не отмечалось. По-видимому, это связано с происходящим в указанный период активным спонтанным регрессом общемозговой симптоматики, которая во многом обусловливает исходные нейродинамические нарушения высших психических функций. Полученные данные перекликаются с результатами, полученными G. Nys [16], который показал, что степень нарушений когнитивных функций через 1 нед после инсульта является предиктором качества жизни через полгода.

При лечении пациентов с использованием компьютерных программ коррекции когнитивных нарушений, начиная с более поздних сроков от развития инсульта (8-10-й дни), были получены принципиально иные результаты. Положительный эффект в восстановлении когнитивных функций в результате лечения, согласно оценке по MMSE, был достигнут у 100% больных основной подгруппы 2.1. (улучшение результатов тестирования составило в среднем 2,9 балла, или 10% от исходных цифр). В подгруппе сравнения 2.2 степень когнитивных нарушений уменьшилась у 85% пациентов (прирост баллов по MMSE составил в среднем 1 балл от исходного уровня, или 3%). Статистически значимых различий по шкале MMSE в исследуемых подгруппах (2.1 и 2.2) при первичном обследовании не было, а при повторном обследовании были выявлены достоверные (р=0,005) различия между подгруппами (табл. 2).

При динамическом обследовании пациентов подгрупп 2.1 и 2.2 с использованием батареи тестов FAB статистически значимых различий между подгруппами после проведенного курса лечения не обнаружено. Однако в подгруппе больных, получавших коррекцию с использованием компьютерных программ, оказалось достоверно больше пациентов, ответивших на терапию. Улучшение когнитивных функций согласно шкале FAB наступило у 100% больных, получавших курс занятий с использованием компьютерных программ коррекции, и составило в среднем 3,5 балла, что соответствует изменению на 19,4% от исходного уровня оценки. Среди пациентов, взятых на восстановительное лечение на 8-10-й дни по стандартной программе ведения острого периода инсульта, положительная динамика в когнитивной сфере отмечалась лишь у 69,3% больных, при этом прирост в среднем составил 1,3 балла, то есть 7,2%. Отсутствие статистически значимых межгрупповых различий по конечному баллу батареи тестов FAB можно объяснить тем, что при формировании групп исходный уровень когнитивных нарушений по FAB незначительно различался, несмотря на отсутствие различий по шкале MMSE: в группе применения исследуемой методики 2.1 исходный балл по FAB оказался ниже.

Первый опыт включения в схемы нейрореабилитации в остром периоде инсульта тренинга с использованием компьютерных программ коррекции когнитивных нарушений показал хорошие эффект и переносимость. Наилучшие результаты при применении компьютерных программ коррекции достигнуты при включении их в комплекс нейрореабилитации начиная со 2-й недели после перенесенного инсульта. Более раннее применение метода не показало достоверных различий с контрольной группой, что обусловлено, вероятно, наличием в первые дни инсульта значительного компонента когнитивной дисфункции, вызванного общемозговыми и нейродинамическими нарушениями. Данное направление нейрореабилитации может иметь значительную перспективу вследствие простоты использования, эффективности и возможности продолжения самостоятельного применения компьютерных тренингов пациентами без привлечения медицинского персонала. Следует отметить, что в отличие от общеразвивающих компьютерных игр, настоящий метод позволяет целенаправленно исправлять нарушенные нейропсихологические функции. Требуется продолжение исследований для оценки эффективности различных режимов лечения и отдаленных эффектов применения метода.