Гетерогенность когнитивных нарушений в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта

Авторы:

Кулеш А.А.,

Шестаков В.В.

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(8-2):31-34.

Прочитано: 1127 раз

Резюме

Обследованы 116 пациентов в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта, не имевшие когнитивных нарушений до заболевания. Всем больным проводилось нейропсихологическое обследование на 3-4-й неделях инсульта, выраженность неврологического дефицита оценивалась с помощью шкалы инсульта NIHSS на 4-7-й день заболевания. Для детального изучения когнитивных нарушений использованные нейропсихологические тесты были разделены по доменной принадлежности на 5 интегральных показателей: внимание, регуляторные функции, память, речь, зрительно-пространственные функции. У большинства больных с инсультом наибольшие значения получены по показателю "память", а по показателю "внимание" - наименьшие. Были выделены 4 варианта когнитивных нарушений: "типичный" (31% пациентов) - сочетание сохранной памяти со сниженным вниманием, "атипичный" (19%) - с преобладанием амнестических нарушений, "типичный переходный" (42%) и "атипичный переходный" (8%). Бо`льшая тяжесть инсульта по NIHSS была ассоциирована с "типичным" вариантом когнитивных нарушений. Таким образом, базовым нейропсихологическим дефицитом при инсульте являются нейродинамические нарушения, но у каждого пятого пациента выявляется амнестический профиль познавательных нарушений, что позволяет предположить наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса.

Ключевые слова

ишемический инсульт
когнитивные нарушения

Дата публикации: 01.05.2020

Социальное бремя, связанное с инсультом, во многом обусловлено постинсультными когнитивными нарушениями (КН). Развитие КН после инсульта связано с худшим функциональным восстановлением, низкой долгосрочной выживаемостью, бытовой, социальной и профессиональной дезадаптацией [1-3]. Показано, что в отдаленном периоде инсульта КН непосредственно связаны с острым нарушением мозгового кровообращения лишь в половине случаев, у остальных пациентов не исключается первично-дегенеративная или смешанная природа деменции [1, 4]. КН альцгеймеровского типа могут предшествовать инсульту у каждого шестого пациента [5]. В остром периоде инсульта проблема соотношения сосудистого и дегенеративного компонентов в структуре КН остается неизученной.

Целью настоящего исследования было изучение структуры КН в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта.

Материал и методы

Обследованы 116 пациентов, 77 мужчин и 39 женщин, в возрасте от 30 до 84 лет (средний - 58,20±10,45 года), в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта.

Указание лиц, знакомых с пациентом, на наличие у него КН до инсульта являлось критерием исключения из исследования.

Неврологический дефицит оценивался с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS) на 4-7-й день заболевания. По результатам данной шкалы легкому инсульту соответствовала оценка от 1 до 7 баллов, инсульту средней тяжести - от 8 до 16 баллов включительно и тяжелому инсульту - свыше 16 баллов [3]. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов выполнена 102 (88%) пациентам, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга - 89 (77%).

Всем пациентам проводилось нейропсихологическое обследование на 3-4-й неделях инсульта с применением следующих тестов: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея тестов лобной дисфункции (FAB), монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), тест рисования часов (ТРЧ), тест «5 слов», таблицы Шульте (ТШ), тест на категориальную вербальную беглость (ВБ), тест «символы и цифры», гериатрическая шкала депрессии из 15 вопросов (ГШД).

Группу контроля составили 15 человек без установленных цереброваскулярных заболеваний.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0; использовались U-критерий Манна-Уитни и корреляционный анализ по методу Спирмена. Результаты представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75% квартилей [25%; 75%].

Результаты и обсуждение

В ходе исследования было выяснено, что 44 (37,9%) пациента имели среднее специальное, 29 (25,0%) - полное среднее, 25 (21,6%) - высшее и 18 (15,5%) - неполное среднее образование. Выраженность неврологического дефицита по NIHSS у 105 (90,5%) больных была легкой степени, у 10 (8,6%) - средней, тяжелый инсульт перенес 1 (0,9%) пациент; при этом 57 (49%) обследуемых имели правостороннюю локализацию очага ишемии, 59 (51%) - левостороннюю; у 80 (90%) очаг ишемии локализовался в бассейне средней мозговой артерии, у 9 (10%) больных - в бассейне задней мозговой артерии. Выявлено следующее распределение патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический - у 66 (74%) пациентов, кардиоэмболический - у 13 (15%), лакунарный - у 10 (11%). Среди сопутствующей патологии наблюдались артериальная гипертензия (94%), ишемическая болезнь сердца (18%), фибрилляция предсердий (10%), стенозирующий атеросклероз и нестабильные атеросклеротические бляшки прецеребральных отделов внутренней сонной артерии (73%) и сахарный диабет 2-го типа (22%).

Результаты нейропсихологического тестирования в обследуемой группе и группе контроля представлены в табл. 1.

Видно, что пациенты, перенесшие инсульт, имели более низкие результаты выполнения всех нейропсихологических тестов по сравнению с контролем. При помощи шкал MMSE и FAB выявлено примерно одинаковое число пациентов с когнитивной дисфункцией (35,3 и 37,4% соответственно) и КН, соответствующими степени деменции (19,9 и 22,6% соответственно). 81,1% пациентов имели КН по результатам MoCA-теста.

Для более детального изучения когнитивных функций пациентов было произведено разделение всех нейропсихологических тестов и шкал по доменной принадлежности. Для характеристики доменов были разработаны 5 интегральных показателей: «внимание» - средний результат ТШ, «регуляторные функции» (РФ) - FAB, «память» - субтест MMSE «воспроизведение» + отсроченное воспроизведение теста 5 слов, «речь» - ВБ + субтест MMSE «речь», «зрительно-пространственные функции» (ЗПФ) - ТРЧ + субтест MMSE «конструктивный праксис», которые имели балльную оценку. Все интегральные показатели в группе инсульта были ниже таковых в группе контроля (p<0,0001). Для сравнения когнитивных доменов интегральные показатели у пациентов с инсультом были представлены в процентном выражении от значений контроля. Анализировались результаты обследования 89 пациентов, у которых были рассчитаны все 5 интегральных показателей.

На основании ранжирования интегральных показателей был получен общий для группы инсульта нейропсихологический профиль (рис. 1).

Рисунок 1. Общий нейропсихологический профиль пациентов с инсультом. Интегральные показатели «память», РФ, ЗПФ, «речь», «внимание» даны в %.

Статистически значимых различий между показателями «память», РФ, ЗПФ и «речь» выявлено не было. Показатель «внимание» был достоверно ниже всех остальных интегральных показателей (<0,0001). Таким образом, в группе больных с инсультом в целом отмечалась бимодальная структура нейропсихологического профиля с акцентом на снижение произвольного внимания.

У наибольшего числа больных самым высоким являлся показатель «память», а самым низким - «внимание». Данные признаки были обозначены как ключевые, и на их основе проводилась дифференциация нейропсихологического профиля. Были получены 4 варианта нейропсихологической структуры когнитивной сферы (табл. 2).

Термины «типичный», «атипичный» и «переходный» были введены для описания профилей КН, ввиду того что диагностические критерии умеренного когнитивного расстройства (УКР) Европейского консорциума по болезни Альцгеймера неприменимы в остром периоде инсульта вследствие невозможности в должной мере оценить функциональный статус пациентов и подтвердить отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность.

«Типичный» и «типичный переходный» нейропсихологические профили соответствуют неамнестическому мультифункциональному типу УКР или дизрегуляторному типу УКР [6]. Данные профили характерны для сосудистых КН, так как отражают преимущественное расстройство нейродинамических и регуляторных процессов при сохранности первичных механизмов памяти. Разделение мультифункционального типа на подвиды отражает необходимость подчеркнуть снижение произвольного внимания как наиболее тонкий и специфический критерий КН в остром периоде инсульта. Сочетание сохранной памяти со сниженным вниманием является, на наш взгляд, наиболее характерным для влияния инсульта на познавательную сферу.

«Переходный» профиль характеризуется наличием лишь одного из указанных критериев типичности: сохранной памяти или сниженного внимания. Данный вариант подразумевает возможность доминирования в структуре когнитивных расстройств нарушения регуляторных, зрительно-пространственных функций и речи. Патогенетическое обоснование данного вида КН в остром периоде инсульта требует дальнейшего изучения.

«Атипичный» нейропсихологический профиль относительно соответствует амнестическому мультифункциональному типу УКР или комбинированному (мультифункциональному) типу УКР [6]. Данный профиль характеризуется преобладанием гиппокампального типа мнестических нарушений над нейродинамической дисфункцией и свидетельствует в пользу сочетания сосудистого и нейродегенеративного компонентов в патогенезе КН.

По данным нейропсихологического обследования пациентов с инсультом были построены графики для «типичного» и «атипичного» вариантов (рис. 2).

Рисунок 2. Нейропсихологические профили пациентов с инсультом. а - «типичный»; б - «атипичный».

Профили «типичный» и «атипичный» отличались по показателям «память» и «внимание» (<0,0001), что подтверждает обоснованность проведенной дифференциации. «Типичный» нейропсихологический профиль отличался от «переходного» более высоким интегральным показателем «память» (p=0,0003), «атипичный» - более высоким интегральным показателем «внимание» (p=0,0009) и низким показателем «память» (p=0,001). Низкое соотношение числа слов в тесте на семантическую ВБ к числу слов в тесте на литеральную ВБ (r=0,29; p=0,0300) и низкий коэффициент эффективности категориальной подсказки в тесте «5 слов» (r=0,64; <0,0001) были ассоциированы с «атипичным» вариантом КН.

Взаимосвязи вариантов нейропсихологического профиля с возрастом, уровнем образования, подтипом, локализацией инсульта и сопутствующей патологией не выявлено. Бо`льшая тяжесть инсульта была ассоциирована с «типичным» вариантом КН (p=0,027). Нейропсихологические профили пациентов со степенью неврологического дефицита больше и меньше 3 баллов по NIHSS достоверно отличались по всем интегральными показателям (<0,01), кроме показателя «память» (рис. 3).

Рисунок 3. Нейропсихологические профили пациентов с инсультом при суммарном балле по NIHSS: а - менее 3 баллов, б - более 3 баллов.

На основании полученных результатов можно заключить, что в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта, в том числе у лиц трудоспособного возраста и пациентов с легкой степенью тяжести инсульта, не имевших познавательного снижения до инсульта, в 55-81% случаев определяются КН. Познавательные нарушения характеризуются гетерогенным нейропсихологическим профилем. Базовым нейропсихологическим дефицитом у данной категории больных являются нейродинамические нарушения, отражающие влияние острого ишемического процесса. У каждого пятого пациента имеет место амнестический профиль КН, что позволяет предположить наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса. Манифестация КН у данной группы пациентов может являться следствием дезинтеграции познавательной деятельности мозга в результате инсульта. Комплексная оценка когнитивного статуса необходима всем пациентам в остром периоде инсульта, в том числе с целью раннего выявления лиц, относящихся к группе риска развития болезни Альцгеймера, для дальнейшего наблюдения данной категории пациентов у специалиста по КН.