Интенсивный гликемический контроль в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2-го типа

В России ежегодно регистрируется около 450 000 инсультов, смертность от которых занимает 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и является одной из самых высоких в мире [1]. Среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) пациенты с сахарным диабетом (СД) 2-го типа составляют около 8%, а летальность среди них достигает 60% [2]. Риск развития инсульта у больных СД в 1,8-6 раз выше, чем у лиц без диабета [3].

Контроль уровня глюкозы в крови является важной составляющей общей терапии ОНМК [4, 5]. Опыт, накопленный при проведении многоцентровых клинических исследований, свидетельствует о необходимости постоянного контроля и коррекции уровня сахара крови в остром периоде инсульта, особенно у пациентов, страдающих СД [6, 7].

Гипергликемия увеличивает зону обратимой ишемии и способствует ее трансформации в инфаркт. Это происходит из-за накопления лактата и глутамата, усиления внутриклеточного ацидоза, повреждения клеточных мембран нейронов и глии, гибели потенциально жизнеспособных нейронов в зоне ишемии [8, 9]. Повышенный уровень сахара в крови способствует нарушению гематоэнцефалического барьера, формированию отека мозга и геморрагической трансформации после тромболизиса. Кроме того, он неблагоприятно влияет на исходы ОНМК посредством повышения концентрации медиаторов воспаления, усиления перекисного окисления липидов, увеличения эндотелиальной дисфункции и тромбообразования, подавления образования оксида азота и уменьшения кровотока [10].

Контроль гликемии с непрерывным внутривенным введением инсулина позволяет достигать более низкого, чем при подкожном введении, уровня глюкозы в крови у пациентов с ОНМК [11]. В то же время исследование NICE-SUGAR [12] показало, что поддержание гликемии на относительно низком уровне - в диапазоне 4,5-6,0 ммоль/л - было связано с повышением летальности у пациентов в отделении реанимации.

Высокая частота церебральных инсультов на фоне СД 2-го типа, длительный восстановительный период при сочетании двух заболеваний, а также отсутствие однозначного мнения об оптимальном уровне гликемии у больных СД при ОНМК дают основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов [13, 14].

Целью настоящего исследования стала оценка эффективности и безопасности управления гликемией с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина в сравнении с методом частых подкожных инъекций инсулина у больных СД 2-го типа в первые 24 ч ОНМК.

В исследование были включены 47 пациентов с ишемическими и геморрагическими церебральными инсультами и СД 2-го типа.

Все пациенты методом случайной выборки были разделены на 2 группы: основную (24 пациента) и контрольную (23 пациента). Пациенты основной и контрольной групп на момент включения в исследование не имели статистически значимых различий по демографическим и клиническим показателям. Среди них было 63% женщин в основной группе и 52% - в контрольной; средний возраст больных основной группы составил 71 [63, 74] год, контрольной - 75 [69; 78] лет (p=0,15). Все пациенты страдали атеросклерозом сосудов головного мозга и/или гипертонической болезнью. Длительность СД 2-го типа в основной группе равнялась 6 [4; 13] годам, в контрольной - 6 [1,6; 9] годам (р=0,39). ОНМК по ишемическому типу было диагностировано у 84 и 87% пациентов в основной и контрольной группах соответственно; геморрагический тип ОНМК был выявлен у 16% пациентов в основной группе и у 13% в контрольной (p=0,10).

У части больных это были повторные инсульты: у 23% в основной группе и у 16% - в контрольной (р=0,33).

В основной группе проводилась непрерывная внутривенная инфузия инсулина в течение 24 ч после развития ОНМК. Вводимый раствор содержал 50 ЕД инсулина короткого действия (актрапид) в 50 мл физиологического раствора. Доза вводимого инсулина в час определялась уровнем гликемии. Пациенты в группе сравнения получали инсулинотерапию (актрапид) в виде подкожных инъекций каждые 3 ч. Целью лечения в обеих группах являлось достижение и поддержание целевых уровней гликемии в пределах от 7,8 до 10,2 ммоль/л. Уровень глюкозы в капиллярной крови исследовался ежечасно с помощью глюкометра Accu-Chek Performa.

Статистическая обработка выполнялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Количественные данные с ненормальным распределением представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (в квадратных скобках). Парные сравнения проводились с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона.

Динамика гликемии за первые 24 ч ее контроля представлена на рисунке, из которого видно, что в контрольной группе пациентов, получавших подкожные инъекции инсулина, целевые уровни гликемии достигались позже.

Количество инсулина, необходимое для достижения целевых уровней гликемии в основной группе, составило 6 [3; 12] ЕД, в контрольной - 17 [12; 24] ЕД (р=0,004). Общее количество инсулина, вводимого в течение суток, в основной группе равнялось 22 [17; 31] ЕД, в контрольной - 48 [43; 56] ЕД (р=0,005).

Частота летального исхода в основной группе составила 19%, в контрольной - 53% (р=0,01). Среди выживших больных обеих групп к 21-м суткам выявлено статистически значимое улучшение по шкале инсульта NIHSS: в основной группе с 21 [12; 30] до 6 [3; 8] баллов (р<0,001), в контрольной - с 23 [18; 28] до 10 [5; 16] баллов (р=0,003). При этом отмечена не достигшая уровня достоверности тенденция к более значительной положительной динамике выраженности неврологического дефицита в основной группе. Длительность стационарного лечения больных в основной группе была достоверно меньше и составила 22 [17; 23] дня, в контрольной - 25 [22; 30] дней (р=0,041).

Таким образом, непрерывная внутривенная инфузия инсулина является безопасным и эффективным методом достижения целевого уровня гликемии в пределах 7,8-10,2 ммоль/л у пациентов с СД 2-го типа в первые 24 ч ОНМК. Данный метод позволяет достичь целевых значений гликемии за меньший промежуток времени и с использованием меньшего количества инсулина; избежать резких колебаний гликемии, в том числе свести к минимуму эпизоды гипогликемии; ускорить положительную динамику неврологической симптоматики и уменьшить сроки стационарного лечения больных; снизить летальность в остром периоде ОНМК.