Сосудистые заболевания головного мозга выделяются среди прочих болезней системы кровообращения тяжелыми социальными, медицинскими и экономическими последствиями [1, 2]. Ежегодные прямые затраты (экстренная госпитализация, проведение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий) и непрямые расходы (например, потеря заработка), связанные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), в странах Северной Америки и Западной Европы составляют 40-100 млрд долларов США/евро [3]. Серьезными являются проблемы стойкой утраты трудоспособности, постоянной потребности в постороннем уходе.
Среди всех видов ОНМК наиболее распространенным является ишемический инсульт (ИИ). Убедительные доказательства быстрого развития необратимых повреждений мозга после возникновения острой ишемии укоренили отношение к ИИ как к неотложному состоянию, требующему оказания патогенетически обоснованной медицинской помощи в течение первых часов с момента его развития [4].
Основными направлениями терапии острого ИИ, независимо от патогенетического механизма его развития, являются реперфузия и нейропротекция [5]. В настоящее время подтверждена эффективность реперфузионной терапии ИИ с помощью внутривенного (или внутриартериального введения - непосредственно в область тромбоза) введения тканевого активатора плазминогена в течение 3-часового интервала после его возникновения. Единая точка зрения на оценку эффективности тромболизиса, показания и противопоказания к его применению были сформулированы независимыми комиссиями экспертов в США, Канаде, Южной Америке, Австралии и странах Европейского Союза [6-8]. Соответствующие положения включены в клинические рекомендации по лечению ИИ во многих странах мира.
Учитывая относительно короткий период времени, в течение которого проведение тромболизиса эффективно и безопасно («терапевтическое окно»), важнейшей задачей оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является минимизация времени доставки больного в специализированный стационар. Проведенные исследования [9] показали, что часто причины задержки госпитализации связаны с неспособностью значительной части населения распознать симптомы инсульта и обратиться за экстренной помощью, а также с недооценкой тяжести заболевания и необоснованными ожиданиями самопроизвольного регресса симптоматики. Несмотря на то что значительная часть населения готова рассматривать инсульт как неотложное состояние, признавая необходимость немедленного обращения за медицинской помощью, в реальной жизни только половина заболевших самостоятельно обращаются в службу экстренной помощи. В большинстве случаев в первую очередь пациент обращается к своим родственникам или семейному врачу [10]. Только 33-50% популяции способны самостоятельно распознать симптомы инсульта (знают основные проявления), при этом имеются существенные различия между теоретическими представлениями об инсульте и практическими действиями при его развитии. Пациенты, лучше информированные о проявлениях инсульта, не всегда поступают в стационар в более ранние сроки [11, 12].
Наряду со значительными успехами в снижении смертности от цереброваскулярной патологии, на сегодняшний день в ряде стран наблюдается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости инсультом. Первичная профилактика инсульта, включающая популяционные стратегии устранения основных факторов сердечно-сосудистого риска, является эффективным и экономически обоснованным средством снижения заболеваемости, смертности и инвалидизации [4, 13-15].
Вместе с тем низкая информированность населения о причинах развития сосудистых поражений головного мозга затрудняет проведение широкомасштабных профилактических мероприятий. Важным следствием недостаточного понимания причин заболевания является низкая приверженность к систематической медикаментозной и немедикаментозной терапии, неготовность к устранению имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска [16-20].
Изучение информированности населения о факторах риска ИИ свидетельствует о низкой осведомленности большинства опрошенных в области риска развития сосудистых заболеваний головного мозга [21-25]. Так, проведенный в одной из индийских клиник опрос 942 родственников пациентов, не имевших в анамнезе инсульта, позволил установить, что 21% опрошенных не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта, 45% не считали головной мозг органом, поражающимся при инсульте, а 7% были уверены в пользе применения массажа с использованием масла у пациентов с ИИ [26]. Мультивариантный анализ полученных данных показал, что уровень образования и высокий социально-экономический статус достоверно связаны с лучшим знанием факторов риска развития инсульта. При оценке информированности о клинических проявлениях инсульта по данным того же исследования оказалось, что 23% респондентов не смогли назвать ни одного симптома инсульта.
Результат телефонного опроса совершеннолетних жителей штата Мичиган (США) выявил неспособность каждого пятого из опрошенных назвать по крайней мере один из факторов риска инсульта [27]. Правильно назвать один из факторов риска оказались способны 80% респондентов, а три фактора риска верно назвали 28% опрошенных. Методом случайной выборки был проведен расширенный телефонный опрос 1880 жителей штата Огайо (США) [28]. Согласно протоколу исследования, респонденты имели возможность выбора правильного ответа из предложенных вариантов (закрытые вопросы). Анализ полученных данных продемонстрировал сходные результаты - один из факторов риска верно выбрали 68% респондентов, при этом в возрастной группе старше 75 лет этот показатель составил только 56%. Интересно, что лишь 57% респондентов, страдающих артериальной гипертензией, назвали повышение артериального давления фактором риска развития инсульта, из числа курильщиков лишь 35% назвали фактором риска курение, а сахарный диабет как фактор риска был назван 13% опрошенных, страдающих сахарным диабетом. По результатам того же исследования, только 57% опрошенных правильно назвали один из предложенных симптомов, характерных для инсульта.
Схожие результаты опросов были получены в других исследованиях, проведенных в стационарах различных стран. К примеру, в Пакистане в 2007 г. факторами риска инсульта чаще всего назывались артериальная гипертония (69%) и «стресс» (56%), при этом около 13% не смогли верно назвать ни одного фактора риска. По данным того же исследования [29], 11% опрошенных не знали ни одного клинического проявления инсульта. В исследовании, проведенном с использованием отрытых вопросов во Франции [30], этот показатель составил более 50%, что свидетельствует о существовании значительных региональных, культуральных и иных различий информированности.
Отдельную группу исследований [20, 31-34] составляют опросы групп лиц с высоким риском развития инсульта. Низкую осведомленность о проявлениях инсульта продемонстрировала группа опрошенных пациентов, уже перенесших ОНМК и проходящих курс стационарного реабилитационного лечения, а также ухаживающие за ними лица [35]. Оказалось, что 52% респондентов не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта, 52% не смогли назвать ни одного симптома, характерного для инсульта, а 35% не могли правильно определить порядок действий при развитии инсульта. Меньшую осведомленность об инсульте продемонстрировали пациенты старшего возраста. До развития заболевания 28% респондентов - больных с инсультом не придерживались рекомендаций по медикаментозному лечению, 26% не посещали лечащего врача в течение года и менее 40% сообщили, что придерживаются рекомендованной им диеты. Ухаживающие за пациентами с инсультом респонденты оказались лучше информированы об инсульте, чем сами больные.
В связи со значительной распространенностью мерцательной аритмии (только в США - 2,3 млн человек) и связанным с ней высоким риском развития ИИ, в 2008 г. в штате Миннесота (США) был проведен опрос 100 пациентов с мерцательной аритмией через 2 нед после выписки из стационара [36]. Информированность о факторах риска и симптомах инсульта, целях и возможных осложнениях лечения непрямыми антикоагулянтами оказалась низкой. Интересно, что ограниченные знания опрошенных более старшего возраста и низкого уровня образования сочетались с большей приверженностью к лечению антикоагулянтами.
Подробное исследование информированности городского и сельского населения государств Персидского залива (Оман, Катар, Бахрейн, Кувейт, Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты), проведенное с использованием метода не телефонного интервьюирования, а индивидуального собеседования, позволило получить интересные результаты [37]. Оказалось, что только 29% опрошенных с очень высоким риском развития ИИ были знакомы с термином «инсульт». Чаще всего факторами риска развития инсульта назывались артериальная гипертензия (23,1%) и курение (27,3%). Респонденты, которые не знали термина «инсульт», чаще болели сахарным диабетом, артериальной гипертензией и имели более одного фактора риска (p<0,05). Среди симптомов инсульта чаще всего правильно назывались слабость в одноименных конечностях (23,2%) и нарушение речи (21,7%). Среди лиц, знакомых с термином «инсульт», причиной развития заболевания чаще всего называлось «нарушение проходимости сосудов в связи с напряжением и волнением». Статистический анализ показал лучшую информированность о причинах и проявлениях инсульта респондентов женского пола, молодого возраста и с высоким уровнем образования.
Учитывая значительные различия в дизайне проведенных исследований и связанные с этим трудности интерпретации и сопоставления полученных данных, интересны результаты опубликованного в 2005 г. систематизированного обзора, включившего результаты 15 исследований, проведенных с 1997 по 2004 г. в США, Австралии, Германии и Великобритании [38]. Анализировались результаты как телефонных опросов жителей регионов, так и данные, полученные методом прямого интервьюирования групп граждан, в том числе и с высоким риском развития инсульта (перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку - ТИА). Число респондентов в исследованиях составляло от 40 при индивидуальном собеседовании до 61 019 при телефонном опросе. Отдельно рассматривались результаты исследований, использовавших открытые вопросы, вопросы закрытого типа, а также оба варианта вопросов одновременно. Несмотря на некоторые отличия в дизайне, как минимум 20% опрошенных не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта. Обращают на себя внимание различия числа респондентов, назвавших верно более 2 факторов риска развития инсульта (от 25 до 62%), полученные в результате различных исследований [39-42].
При опросе с использованием открытых вопросов чаще всего в качестве фактора риска инсульта называлась артериальная гипертензия (27,5-51,2% респондентов), а при выборе правильного варианта из предложенных артериальная гипертензия называлась большинством (95%) опрошенных. Несколько реже в качестве фактора риска называлось курение (18-50%). Значительная часть опрошенных в качестве факторов риска инсульта называла «стресс» (21-35%) и «неправильное питание» (11-32%). При этом во всех исследованиях такие факторы риска, как возраст, наличие мерцательной аритмии и сахарного диабета назывались менее чем в 5% случаев, за исключением исследований, где была возможность выбрать правильный ответ среди нескольких предложенных вариантов.
По данным того же обзора, возраст респондентов оказывал существенное влияние на результаты опроса - в качестве «самого важного» фактора риска инсульта молодыми людьми (18-30 лет) чаще всего назывался «нездоровый образ жизни» (32,8% опрошенных), в то время как респонденты в возрасте старше 65 лет чаще называли «самым важным» фактором риска артериальную гипертензию (44%).
В 2009 г. был опубликован еще один крупный систематизированный обзор проведенных в этой области исследований. Были отобраны 39 исследований из 169, связанных с информированностью населения о факторах риска и проявлениях инсульта, проведенных в период с 1966 по 2008 г., доступных в online-базах данных [43]. В исследованиях, использовавших открытые вопросы, количество респондентов, способных правильно назвать хотя бы один фактор риска инсульта было в пределах от 18 до 94%. Разброс в исследованиях с закрытыми вопросами составлял от 42 до 97%. Один симптом развития инсульта, по данным разных исследований с открытыми вопросами, верно смогли назвать от 25 до 72% респондентов, а в исследованиях с закрытыми вопросами результат составлял 95-100%. От 53 до 98% респондентов во всех исследованиях были готовы воспользоваться услугами экстренной медицинской помощи при развитии инсульта. Большинство людей, по данным опросов, получали информацию, связанную с инсультом, от знакомых или в семье. Плохая информированность об ОНМК была связана с низким уровнем образования, более старшим возрастом и принадлежностью к малым этническим группам. Общее заключение, по результатам анализа всех исследований, состояло в признании низкой информированности населения по исследуемому вопросу.
Различия в информированности разных возрастных групп и преобладание в структуре заболеваемости инсультом лиц пожилого возраста продиктовали необходимость в прицельном исследовании информированности о факторах риска и проявлениях инсульта лиц старше 65 лет. Среди 2033 случайно выбранных жителей Северной Ирландии, участвовавших в исследовании, 6% ранее перенесли инсульт или ТИА [44]. Менее половины опрошенных смогли правильно выбрать факторы риска развития инсульта из предложенных (гиперхолестеринемия, курение и т.д.). Исключение составила артериальная гипертензия, которую назвали 74% респондентов. Также менее половины опрошенных смогли правильно назвать манифестирующие проявления инсульта, за исключением нарушения речи (54%).
Интересны результаты опроса 1880 человек в США, который показал, что респонденты, страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а также курильщики, достоверно чаще называют указанные состояния в качестве факторов риска инсульта по сравнению со здоровыми людьми [28]. Такое осознание более высокой вероятности инсульта у лиц, имеющих факторы сосудистого риска, позже было подтверждено повторным исследованием в том же регионе, а также другим исследованием, проведенным в Великобритании [22, 45]. Кроме того, респонденты, относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, достоверно чаще проводят профилактические мероприятия по сравнению с теми, кто себя к таковой не относит (98 и 87% соответственно) [45-47]. Однако в других исследованиях уровень знаний о факторах риска инсульта не отличался у респондентов, имеющих означенные факторы риска, и респондентов, таковых не имеющих.
Мультивариантный анализ показал, что более полные знания о факторах риска инсульта достоверно связаны со следующими параметрами: молодой возраст, женский пол, европеоидная раса, высокий уровень образования, наличие ближайших родственников, перенесших инсульт, наличие артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, употребление более 2 доз алкоголя в день [45].
Представляется интересным, что убежденность значительного числа респондентов в важной роли стресса в развитии инсульта находит отражение в специальном современном исследовании. Шведскими авторами [23] на основании анализа данных обследования 1200 человек в 2009 г. была показана высокодостоверная связь между развитием инсульта и наличием значимой стрессовой ситуации в течение года до инсульта или более. Такая зависимость была достоверной для всех патогенетических подтипов инсульта, кроме кардиоэмболического.
Результаты перечисленных исследований позволяют констатировать низкую информированность населения о факторах риска инсульта и диктуют необходимость дальнейших шагов по повышению уровня осведомленности граждан как одной из мер профилактики инсульта. В этой связи значительный интерес вызывают результаты проведенных масштабных образовательных программ с целью повышения знаний о сосудистых заболеваниях головного мозга.
С целью определения эффективности образовательных программ для населения в 2001 г. было проведено исследование в штате Вашингтон (США) [21]. До начала образовательной программы только 56% опрошенных могли назвать хотя бы один фактор риска инсульта, и только 45% респондентов считали головной мозг органом, поражающимся при инсульте. Интересно, что 68% опрошенных считали необходимым обратиться в службу экстренной помощи немедленно при развитии инсульта, но только 38% смогли правильно назвать хотя бы один признак инсульта. После проведения информационной кампании с использованием телевидения и печатных СМИ информированность населения о факторах риска инсульта увеличилась на 52%, а о его проявлениях - на 35%.
С той же целью в 2008 г. было проведено похожее исследование 34 пациентов, принимавших участие в реабилитационной образовательной программе, включавшей в себя информацию по факторам риска, симптомам инсульта и алгоритму действий при ОНМК. Через 12 нед после окончания образовательных мероприятий 29% опрошенных не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта, 32% не смогли назвать ни одного симптома развития инсульта, 29% не смогли назвать правильный порядок действий при подозрении на развитие инсульта. Эти данные заставили организаторов программы заново пересмотреть содержание информационных материалов для обеспечения более высокого результата [48]. Исследователи из Германии также подтвердили эффективность проведения образовательных программ в области сосудистых заболеваний головного мозга. Так, с 2003 по 2008 г. в районе Везель Земли Северный Рейн-Вестфалия проводилась образовательная программа, направленная на повышение информированности населения о факторах риска и симптомах инсульта, имевшая целью уменьшить время госпитализации пациентов с инсультом. Для оценки результатов был проведен телефонный опрос более 1000 случайно выбранных жителей района, где проводилась информационная кампания, с общим населением 385 000 человек, до проведения 5-летней образовательной программы и сразу после ее окончания. Число опрошенных, не сумевших верно назвать ни одного признака развившегося инсульта, снизилось с 31,9% в 2002 г. до 27,0% в 2008 г. Три и более признаков правильно назвали 18,0% в 2002 г. и 25% в 2008 г. Значительно выросло число респондентов, назвавших симптомами инсульта гемиплегию и асимметрию лица (прирост составил более 5,0%), слабость и нарушение чувствительности в конечностях (прирост - 18%), нарушение речи (прирост - 6%). Положительным достижением была признана убежденность 69% респондентов в 2008 г. в необходимости обращения за экстренной медицинской помощью при подозрении на развитие инсульта. Различий в знании факторов риска инсульта зафиксировано не было. Эффективность проведенной информационной программы в 2008 г. отметили 25% респондентов [49].
Подводя итог, можно констатировать, что имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о низкой информированности населения о факторах риска инсульта и его основных проявлениях. Учитывая связь низкой информированности с повышенным риском развития как первичного, так и повторного инсульта, представляется, что проведение разъяснительной работы среди населения, распространение знаний о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и инсульте способны уменьшить заболеваемость и уровень инвалидизации.