Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта

Церебральный инсульт в России занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является ведущей причиной инвалидизации. Инсульт наносит значительный экономический ущерб и ложится тяжелым бременем на общество [1].

Вопросам лечения инсульта всегда уделялось значительное внимание, особенную роль играла физическая реабилитация пациентов. Наибольшие споры вызывала не столько необходимость реабилитации, сколько время ее начала и объем реабилитационных мероприятий. На протяжении длительного времени господствовала идея о соблюдении длительного постельного режима. Например, в 1910 г. Л.С. Минор считал необходимым «рано, почти с первых дней, начать пассивные движения в суставах конечностей, два раза в день», при этом требовал соблюдения строгого постельного режима не только в течение первых 3 нед, но и после этого рекомендовал больному «больше лежать» [2]. Подобная точка зрения длительно доминировала во взглядах специалистов, занимающихся лечением больных с инсультом и другими тяжелыми сосудистыми заболеваниями, прежде всего инфарктом миокарда. Во второй половине XX века появилось множество работ, показывающих опасность длительного постельного режима, тяжелыми осложнениями которого являются пневмония, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, развитие пролежней [3-6]. Неадекватная реакция на изменение положения тела может наблюдаться уже после нескольких дней строгого постельного режима, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и в пожилом возрасте [7].

В последние годы появились новые данные, показывающие, что даже при отсутствии серьезных осложнений постельный режим вызывает значительные изменения в организме пациента. У здоровых добровольцев соблюдение постельного режима в течение 28 сут приводит к снижению силы в нижних конечностях до 40%, более выраженное у пожилых добровольцев. За 4-6 нед постельного режима отмечались более быстрые атрофии мышц, отвечающих за вертикальное положение тела, реагирующих на гравитацию, а также снижение костной плотности до 6-40% [8-10].

К концу прошлого века стало очевидно, что постельный режим сам по себе может быть более опасным, чем те многочисленные осложнения, которые пытаются предотвратить его назначением. У пациентов с инфарктом миокарда время строгого постельного режима было сокращено до 12-24 ч. Причем при неосложненном течении заболевания пациенту разрешают сидеть в кровати к концу первых суток, а встать с постели - уже на следующий день [11, 12].

Однако при реабилитации пациентов с инсультом не существовало единой точки зрения о времени начала и методах реабилитации [13]. Это относится и к ранней вертикализации больных.

С одной стороны, было показано, что осложнения в результате ограничения подвижности пациентов составляют 62% всех наблюдающихся осложнений в течение 1-й недели и могут приводить к 51% всех смертей в первые 30 дней после ишемического инсульта [14]. Ряд относительно небольших работ продемонстрировал успешную профилактику данных осложнений путем ранней мобилизации пациента [15-19]. Во II-й фазе исследования AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke) показана доступность и безопасность ранней мобилизации пациента в течение первых 24 ч [20]. Согласно канадским рекомендациям, необходимы активные меры по проведению ранней реабилитации пациентов, предпочтительнее в первые 24 ч [21].

С другой стороны, в ряде работ безопасность ранней мобилизации пациентов с церебральным инсультом была поставлена под сомнение. Прежде всего это большая группа исследований, посвященных изучению церебральной гемодинамики у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии при помощи метода транскраниального допплеровского мониторирования, при пассивном ортостазе под различными углами, обычно - 0°, 15° и 30°. Было установлено, что при подъеме пациентов происходит снижение средней скорости кровотока в бассейне пораженной артерии, что позволяет заподозрить снижение церебральной перфузии [22]. Данные изменения были более выраженными у пациентов с обширным инсультом, сопровождающимся витальными расстройствами, и у больных с выраженной симпатической недостаточностью [23, 24].

В связи с этим некоторыми авторами было высказано мнение, что горизонтальное положение пациента наиболее оптимально для обеспечения адекватной перфузии головного мозга. Впрочем, эти же исследователи признают, что далеко не все пациенты могут переносить горизонтальное положение; кроме того, существенно возрастает риск аспирации [22]. Вместе с тем J. Bernhardt, руководитель исследования AVERT, считает, что главным аргументом, лежащим в основе данных предложений, является необходимость поддержки ишемической полутени, существующей только в пределах первых 6-12 ч после перенесенного ишемического инсульта. Требуется дальнейшее изучение влияния ранней мобилизации больного на состояние перфузии области ишемической полутени [25].

В рекомендациях по ведению больных с ишемическим инсультом от 2008 г., подготовленных Европейской организацией по проблеме инсульта, подчеркивается необходимость реабилитации всех пациентов с инсультом, однако отмечается недостаток доказательной базы по выбору подходящих методов реабилитации для самых тяжелых пациентов (класс II, уровень В), также рекомендуется раннее начало реабилитации [26]. В настоящее время ведущей является точка зрения, что реабилитация должна начинаться уже в палатах интенсивной терапии, где могут применяться следующие ее виды: лечение положением, дыхательная гимнастика, оценка и корректировка функции глотания, пассивная и пассивно-активная гимнастика. Одним из компонентов ранней реабилитации может являться ранняя вертикализация пациентов, интерес к которой в последнее время увеличивается [1, 27, 28].

Ранняя вертикализация по методу проведения может быть активной или пассивной (табл. 1).

Необходимо отметить, что результаты исследований динамики АД при вертикализации у пациентов с инсультом весьма отличаются друг от друга. Согласно данным разных авторов, АД имеет тенденцию к снижению [31-33], существенно не изменяется по сравнению с исходными показателями [33], либо несколько повышается при вертикализации пациента [29, 32].

Подобные различия в результатах исследований, вероятно, связаны с различными критериями отбора, временем исследования и методиками вертикализации.

Целью настоящего исследования являлось изучение пассивной вертикализации как метода реабилитации пациентов с церебральным инсультом путем оценки ее влияния на неврологический статус, вариабельность сердечного ритма и функциональные исходы заболевания, а также выявление предикторов адекватной переносимости занятий.

В исследование включены 36 пациентов, находившихся на стационарном лечении в нейрореанимационном и неврологическом отделениях городской клинической больницы №31 (22 мужчины и 14 женщин, средний возраст 60,0±12,6 года).

Критериями включения были: церебральный инсульт любой этиологии и локализации, поступление в клинику в течение первых 48 ч от начала заболевания; возраст пациентов до 80 лет; суммарный балл по шкале NIHSS не менее 3 при условии наличия двигательного дефицита. Исключали больных с расстройством сознания до уровня сопора и комы; гипертермией свыше 37,5 °С; с уровнем систолического АД менее 100 мм рт.ст. и более 200 мм рт.ст.

и диастолического АД более 120 мм рт.ст.; выраженной сердечной недостаточностью; тромбоэмболией легочной артерии; острым инфарктом миокарда. В связи с требованием адекватного проведения анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) исключали также пациентов с сахарным диабетом, грубыми нарушениями сердечного ритма (более 5% экстрасистол во время записи), включая постоянную форму мерцательной аритмии. Последнее обстоятельство в значительной степени ограничивало включение в исследование пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта. Пациенты, умершие в течение 1-й недели, исключались из дальнейшего исследования.

Осмотр пациентов проводили на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки от начала заболевания. Во все дни выполнялся детальный неврологический осмотр, включающий оценку по шкале комы Глазго (ШКГ) и шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) сертифицированными по работе с данными шкалами специалистами. На 7-е, 14-е и 21-е сутки при очередном осмотре, а также на 90-е сутки от начала заболевания методом телефонного интервью оценивали функциональное состояние пациента при помощи модифицированной шкалы Рэнкина (МШР) и индекса Бартел (ИБ).

Во все дни обследования пациентам предлагалось выполнить пробы с задержкой дыхания, гипервентиляцией и активным полуортостазом длительностью 3 мин.

Совместно с клиническим осмотром на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки от начала заболевания у пациента производили запись ВСР аппаратом Полиспектр («Нейрософт»). Анализ ВСР проводили при помощи программы ВНС-Ритм («Нейрософт»). Выполняли исходную фоновую запись длительностью 5 мин, пробу с глубоким дыханием в течение 1 мин, пассивную ортостатическую либо полуортостатическую пробу общей длительностью 8 мин, причем начальный переходный участок длительностью около 3 мин исключали из анализа. Далее записывали ВСР в клиностазе в течение 6 мин, при исключении начального переходного участка длительностью около 1 мин. Подобный алгоритм был составлен с учетом рекомендаций рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского Электрофизиологического Общества и особенностей программного пакета ВНС-Ритм [34, 35].

При обработке ВСР производился расчет как временных, так и спектральных показателей. Среди временных показателей анализировали RRNN - среднюю длительность интервалов R-R, SDNN - стандартное отклонение интервалов R-R (N-N). Среди спектральных показателей TP (total power) - общую мощность спектра, HF (high frequency) - высокочастотные колебания, LF (low frequency) - низкочастотные колебания, VLF (very low frequency) - очень низкочастотные колебания. Оценивали также относительное значение мощности колебаний и коэффициент вагосимпатического баланса.

Всем пациентам выполняли КТ головного мозга при поступлении и на 7-е сутки от развития заболевания, дуплексное исследование экстра- и интракраниальных сосудов, трансторакальную эхокардиографию. Патогенетический вариант устанавливали согласно критериям TOAST [36].

Все пациенты получали комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лечение положением, кардиотренировку, занятия по системе «Баланс», глазодвигательную гимнастику по Фельденкрайсу [37, 38]. Лечение, включавшее тромболитическую терапию (по показаниям), антиагрегантную, цитопропротективную и базисную терапию, проводилось максимально унифицировано всем больным.

Методом простой рандомизации были сформированы 2 группы больных - основная и группа сравнения.

В основной группе в программу реабилитации включали занятия на вертикализаторе «Lojer 1445YH» c одновременной записью ВСР по вышеуказанной методике (пассивный ортостаз). Подъем пациентов выполнялся последовательно до уровня 30°, 60° и 80° под контролем гемодинамики и показателей сатурации. Время подъема занимало около 3 мин. Подъем свыше 80° не проводился в связи с частым развитием у пациента субъективного чувства падения вперед. При отсутствии значимого снижения АД и субъективных жалоб пациент находился в положении 80° от 5 до 10 мин. Затем пациента опускали в горизонтальное положение в течение 30 с. Сеанс выполнялся одним специалистом.

В группе сравнения, наряду со стандартной программой реабилитации, проводили пассивный полуортостаз. Методика заключалась в переводе пациента из положения лежа в положение сидя при помощи функциональной кровати с электромеханическим приводом. Время перевода из горизонтального в полуортостатичекое положение занимало около 30 с без остановок. При отсутствии значимого снижения АД или субъективных жалоб пациент находился в положении сидя от 5 до 10 мин. Затем пациента опускали в горизонтальное положение в течение 30 с. При этом также проводилась запись ВСР и контроль гемодинамики с сатурацией по аналогичному протоколу.

Признаком ортостатической гипотензии считалось снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. [29].

Для обработки полученных данных использовали непараметрические и параметрические методы статистического анализа; тест Манна-Уитни и сравнение по χ², а также критерий Стьюдента. Все вычисления проводили с использованием программного обеспечения SPSS 17.0. Значение вероятности p<0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость.

В основную группу были включены 17 пациентов, в группу сравнения - 19 пациентов. Обе группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, тяжести инсульта (табл. 2).

В обеих группах у пациентов с более тяжелым инсультом (оценка по NIHSS>14 баллов) отмечались более низкие показатели SDNN, TP (р<0,05), что было наиболее выражено в первые 48 ч от начала заболевания (табл. 3).

У ряда пациентов основной группы отмечалась плохая переносимость вертикализации (табл. 4).

В случае выявления плохой переносимости вертикализации сеанс незамедлительно прекращался. В следующий раз подъем происходил с меньшей скоростью и сопровождался более частым контролем гемодинамики при непрерывном мониторировании состояния пациента как во время подъема, так и во время нахождения в вертикальном положении.

Отрицательной динамики в неврологическом статусе после вертикализации не наблюдалось ни у одного из пациентов.

Необходимо отметить, что все пациенты с сохранным речевым контактом (n=13) положительно оценивали занятия на вертикализаторе и считали, что они вносят значительный вклад в лечение. Ни один из пациентов не отказался от участия в исследовании.

При динамическом исследовании в обеих группах отмечалось улучшение общего состояния больных: снижение суммарного балла по NIHSS, а также увеличение суммарного балла по ШКГ. Значимых различий между группами выявлено не было.

Согласно данным анализа ВСР, у пациентов основной группы отмечалась тенденция к более высоким показателям общей вариабельности (TP, SDNN), чем в группе сравнения, особенно на 7-е сутки от начала заболевания (см. табл. 4).

При оценке обеих групп пациентов по МШР (рис. 1):

При оценке функционального состояния по ИБ были выявлены аналогичные тенденции (рис. 2):

Полученные данные позволяют оценить безопасность и эффективность метода пассивной вертикализации при проведении ранней реабилитации пациентов с инсультом. При условии постоянного наблюдения за пациентом и контроля гемодинамики каждые 2 мин в положении ортостаза метод является достаточно безопасным. Однако требуется осторожность при проведении вертикализации у пациентов с тяжелым инсультом (оценка по NIHSS>14 баллов), неадекватными результатами при дыхательных пробах и низкими показателями ВСР (SDNN,TP).

Церебральный инсульт оказывает выраженное воздействие на вегетативную нервную систему и снижает функциональные резервы организма, о чем свидетельствует снижение показателей SDNN и TP [32, 39], более выраженное у пациентов с тяжелым инсультом по шкале NIHSS, особенно в первые 3 дня от начала заболевания. В указанный период ведущими факторами, определяющими тяжесть состояния пациента, являются размер церебрального очага и вовлечение в патологический процесс функционально значимых отделов головного мозга, в том числе высших центров вегетативной нервной системы. В дальнейшем значительный вклад в состояние пациента вносит наличие соматической патологии, влияние которой шкала NIHSS не отражает. Однако влияние сопутствующей патологии также может снижать показатели вариабельности и ограничивать функциональные резервы организма больного [40]. В связи с этим у пациентов с тяжелым инсультом может отмечаться неадекватное вегетативное обеспечение деятельности при пассивном ортостазе. Вместе с тем даже у этих пациентов не отмечалось нарастания балла по шкале NIHSS (ухудшения состояния) после сеанса вертикализации.

Таким образом, вертикализация является одним из компонентов комплексной ранней реабилитационной программы [1, 27, 28]. Изолированное использование данной методики представляется малоэффективным. Вертикализация активно воздействует на проприорецепторы, вестибулярную систему, расширяет функциональные возможности пациента, подготавливая его к дальнейшей активизации. Это находит отражение в увеличении показателей SDNN и ТР, которые к концу 1-й недели у больных основной группы стали более высокими, чем в группе сравнения.

Установлена более выраженная положительная динамика функциональных исходов по ИБ и МШР у пациентов основной группы к концу острого периода инсульта. Вероятно, это связано с тем, что по окончании острейшего периода пациенты были функционально более готовыми к расширению реабилитационной программы.

Следует отметить, что на выраженность собственно очагового неврологического дефицита вертикализация значимого влияния не оказывает. В нашем исследовании не было получено достоверных различий в динамике очаговых нарушений между основной группой пациентов, которым проводилась вертикализация, и группой сравнения (при использовании шкалы NIHSS).

Метод вертикализации достаточно удобен в использовании и обычно требует участия не более одного специалиста для проведения сеанса.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Пассивная вертикализация при помощи поворотного стола является первым этапом роботизированной механотерапии - методом ранней реабилитации больных с церебральным инсультом, подготавливающим больного к расширению реабилитационной программы, увеличивающим функциональные возможности пациента и способствующим улучшению функциональных исходов.

Значения суммарных баллов по шкалам NIHSS и ШКГ, соответствующие тяжелому инсульту, неадекватные результаты дыхательной пробы, а также низкие значения показателей ВСР (SDNN, TP), свидетельствующие о недостаточной активности автономного контура вегетативной регуляции сердечной деятельности, предупреждают о возможном проявлении неадекватной реакции на расширение функциональной активности больного и требуют щадящего режима проведения вертикализации.