Функциональные ограничения и ограничения активности у больных после инсульта

Инсульт в настоящее время остается второй ведущей причиной смерти и инвалидности во всем мире [1, 2]. Повышение эффективности реабилитации больных после инсульта является одной из стратегических задач российского здравоохранения [3, 4]. При ведении пациентов после инсульта основное внимание всегда уделялось двигательному дефициту, который, как правило, приводит к инвалидности [5, 6]. Важной составляющей медицинской реабилитации является установление объективных параметров состояния пациентов для оценки реабилитационного прогноза у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Больные после перенесенного инсульта сталкиваются с разнообразными ограничениями функционирования [4—6]. Одна из главных характеристик цели реабилитации после инсульта — направленность на восстановление определенного уровня двигательных функций пациента [7]. Формирование цели и проведение эффективной реабилитации возможны при учете не только клинического диагноза, но и проблем и возможностей больного в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которые потребуются для организации реабилитационного процесса [7]. Оценка состояния пациента с позиции МКФ, являющейся международным стандартом для описания и мониторинга функционирования, позволяет более точно выявить ведущие ограничения жизнедеятельности, определить цели реабилитационных мероприятий, а также способствует более четкой координации деятельности специалистов мультидисциплинарных команд [7—9].

Цель исследования — оценить виды и степень функциональных ограничений и ограничений активности у больных после ишемического (ИИ) и геморрагического (ГИ) инсульта в раннем восстановительном периоде с учетом типа инсульта и пораженного сосудистого бассейна.

Проведено одноцентровое проспективное обсервационное когортное исследование в период с 2018 по 2021 г. Были обследованы 528 пациентов в возрасте от 29 до 77 лет: 206 (39%) женщин, 322 (61%) мужчин, находящихся в раннем восстановительном периоде, в том числе 173 пациента после ГИ (внутримозговое кровоизлияние), 355 пациентов после ИИ (у 295 пациентов в каротидном бассейне и у 60 больных в вертебробазилярном бассейне (ВББ)) в раннем восстановительном (от 21 сут до 6 мес) периоде. Обследование пациентов проводили по установленному протоколу.

В сравнительном аспекте рассматривали результаты оценки функциональных ограничений и ограничений активности в категориях МКФ у больных с разными типами инсульта (ГИ, ИИ) и с учетом пораженного сосудистого бассейна (каротидного, вертебробазилярного).

Критериями включения в исследование являлись: добровольное согласие на участие в исследовании; наличие диагноза ИИ (код по МКБ-10 I63.5) или ГИ (код по МКБ-10 I61); ранний восстановительный период после инсульта.

Критериями невключения служили: отказ больного от участия в исследовании; общие противопоказания для проведения реабилитации на II этапе (нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести — 6 баллов по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), нестабильность системной гемодинамики, наличие показаний для оказания паллиативной медицинской помощи, острые воспалительные заболевания); наличие некорректируемых нарушений зрения, речевых и психических расстройств, препятствующих контакту с больным (пациенты, нуждающиеся в уходе и помощи); отсутствие нарушений функций и ограничений активности.

Обследование больных проводили на базе научно-клинического центра, осуществляющего II этап реабилитации, оснащенного стабилоанализатором компьютерным с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» и компьютерной программой «Метод цветовых выборов» ЛМП МВД РФ, v. 3.2., BS Copirigth, 1994.

В качестве конечных точек исследования были использованы показатели, характеризующие степень двигательных и функциональных нарушений в паретичных конечностях (силовые характеристики паретичных мышц руки и ноги, тонус паретичных мышц, функциональные возможности паретичных конечностей), а также степень нарушения функции равновесия.

Вспомогательными переменными были показатели, характеризующие степень ограничения функциональной независимости, нарушений глобальных и специфических умственных функций, функций сердечно-сосудистой системы, уровень жизнедеятельности по ШРМ.

Оценивали функциональные ограничения и ограничения активности в категориях МКФ у больных после инсульта с учетом типа инсульта и пораженного сосудистого бассейна. Для количественной оценки степени функциональных ограничений и ограничений активности использовали общепринятые в неврологии и реабилитации оценочные шкалы: для оценки функций мышц и двигательных функций — Medical Research Council Scale, Modified Ashworth Scale of muscle spasticity; для оценки функциональных ограничений и ограничений активности паретичных конечностей — Frenchay arm test, Hauser ambulation index, Rivermead mobility index; для оценки степени функциональной независимости — Functional Independence Measure. Уровень специфических умственных функций оценивали с помощью тестов: «Память на образы», «Заучивание 10 слов», «Красно-черные таблицы Шульте—Платонова», цветовой тест Люшера, The hospital Anxiety and Depression Scale; глобальные умственные функций (мотивация) — с помощью Recovery Locus of Control. Функцию равновесия оценивали с применением метода стабилографии. Оценку степени артериальной гипертензии (АГ) и определение целевого уровня артериального давления (АД) выполняли с учетом результатов регистрации офисного и амбулаторного систолического и диастолического АД (САД и ДАД, мм рт.ст.).

Все изучаемые показатели были ранжированы с определением степени нарушений, ограничений в соответствии с МКФ по 5-ранговой системе: 0 — норма, нет нарушений (0—4%); 1 — легкие нарушения (5—24%); 2 — умеренные нарушения (25—49%); 3 — выраженные нарушения (50—95%); 4 — абсолютные нарушения (96—100%).

Уровень жизнедеятельности определяли по ШРМ — состояние больных оценивалось в 3 (умеренное ограничение жизнедеятельности), 4 (выраженное нарушение жизнедеятельности) и 5 (грубое нарушение жизнедеятельности) баллов (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.20 №788-н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»).

Участники исследования подписывали добровольное информированное согласие. Клинические исследования на тему «Разработка клинических рекомендаций по комплексной реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения» (в рамках выполнения госзадания: код 47.002.18.800, шифр «Нейродинамика») соответствовали нормам биомедицинской этики (протокол Локального этического комитета ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» №8 от 16.01.18).

Статистический анализ. Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, версия 18.0.0 (30.07.2009) (SPSS Inc., США, обладатель лицензии — ФГБУ «СибФНКЦ ФМБА» России). Данные представлены в виде интерквартильного размаха в формате Me [Q₁; Q₂], где Q₁; — нижний квартиль, Q₂ — верхний квартиль. Для определения достоверности различий независимых групп применяли U-критерий Манна—Уитни (U; Z; p) и критерий Краскела—Уоллиса. Проверку значимости различий в распределениях признака проводили с применением критерия χ². Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Основные результаты исследования. Нарушения функций мышц и двигательных функций паретичной верхней конечности были зафиксированы у 95,3% больных после ГИ и у 88,5% пациентов после ИИ в каротидном бассейне. При оценке двигательных нарушений в паретичной руке (домен b7301 Сила мышц одной конечности) выявлено, что более тяжелая степень нарушений имелась у больных после ГИ (p=0,002): значение медианы мышечной силы в баллах (домен b7301) соответствовало тяжелым нарушениям, тогда как медиана этого показателя у больных после ИИ в каротидном бассейне — умеренным нарушениям (табл. 1). Аналогичные результаты были получены при оценке тонуса паретичных мышц (домен b7351 Тонус мышц одной конечности): тяжелая степень нарушений установлена у больных после ГИ, умеренная — у пациентов после ИИ в каротидном бассейне. При оценке удельного веса разной степени функциональных ограничений паретичной руки (домен b7603 Опорные функции руки) установлено, что абсолютная степень нарушений встречалась чаще при ГИ (у 38% больных; p<0,05), чем при ИИ в каротидном бассейне (у 25% больных). Тяжелые ограничения опорной функции руки отмечены почти у ¹/₃ больных при обоих типах инсульта, значимых различий между удельным весом умеренных и легких ограничений активности в паретичной руке не выявлено. При оценке степени ограничения мобильности в паретичной руке (домены d4301 Перенос кистями рук и d4402 Манипулирование в руке) обнаружено, что абсолютная степень нарушений при ГИ встречалась чаще (35% случаев, p<0,05), чем при ИИ в каротидном бассейне (23,8%). Значение медианы показателей (домены d4301 и d4402) соответствовало тяжелым ограничениям мобильности паретичной руки у больных после ГИ, умеренным — после ИИ в каротидном бассейне (табл. 2).

Таблица 1. Нарушение двигательных функций в паретичных конечностях у больных после инсульта, баллы (Me [Q₁; Q₂])

Примечание. ГИ — геморрагический инсульт; ИИ — ишемический инсульт; p — критерий значимости различия показателей между ГИ и ИИ в каротидном бассейне (критерий Манна—Уитни).

Таблица 2. Ограничения активности у больных после инсульта, баллы (Me [Q₁; Q₂])

Примечание. ГИ — геморрагический инсульт; ИИ — ишемический инсульт; ВББ — вертебробазилярный бассейн; p — критерий значимости различия показателей между тремя группами (критерий Краскела—Уоллиса); p₁— критерий значимости различия показателей между ГИ и ИИ в каротидном бассейне (критерий Манна—Уитни); p₂— критерий значимости различия показателей ГИ и ИИ в ВББ (критерий Манна—Уитни); p₃ — критерий значимости различия показателей между ИИ в каротидном бассейне и ИИ в ВББ.

Нарушения функций паретичной нижней конечности встретились у больных после ГИ в 94,2% случаев, после ИИ в каротидном бассейне в 93,2% случаев. Силовые характеристики мышц паретичной ноги (домены b7301 Сила мышц одной конечности и b7603 Опорные функции ноги) у больных после ГИ и ИИ в каротидном бассейне значимо не отличались. Нарушения тонуса паретичных мышц ноги (домен b7351 Тонус мышц одной конечности) зафиксированы у 96,5% больных после ГИ и у 94,2% пациентов после ИИ в каротидном бассейне. Медиана значений показателя соответствовала умеренной степени тяжести как при ИИ, так и при ГИ, при этом после ГИ в 3,7% случаев (p=0,002) нарушения достигали абсолютной степени. Нарушения тонуса мышц легкой степени зафиксированы у 49,7% больных после ГИ и в 59,8% случаев (p=0,040) после ИИ. Анализ удельного веса больных с разными степенями тяжести ограничения опорной функции ноги (домен b7603) показал, что при ГИ преобладала (37,4%; p<0,05) абсолютная степень нарушений, при ИИ в каротидном бассейне — умеренная (24,5%; p<0,05). При оценке ограничений активности в паретичной ноге было выявлено следующее: значение медианы Rivermead mobility index (домен d4154 Нахождение в положении стоя) и Hauser ambulation index (домен d4500 Ходьба на короткие расстояния) соответствовало тяжелым нарушениям у больных после ГИ и умеренным нарушениям после ИИ в каротидном бассейне. При оценке удельного веса больных с определенной степенью ограничений, связанных с ходьбой (домен d4500 Ходьба на короткие расстояния), установлено преобладание тяжелой степени нарушений как после ГИ (у 40% больных), так и после ИИ в каротидном бассейне (у 36% больных), абсолютные нарушения встречались чаще (21,8% случаев; p<0,05) при ГИ, чем при ИИ (12%), а умеренные — при ИИ в каротидном бассейне (в 30,2% случаев).

Функция равновесия (домен b2351 Вестибулярная функция равновесия) в разной степени страдает у всех больных, перенесших инсульт (выявлено у 100% больных независимо от типа инсульта и пораженного сосудистого бассейна). Максимальные нарушения зафиксированы у больных после ГИ: в 80% случаев постуральные нарушения достигали тяжелой и абсолютной степени (после ИИ в каротидном бассейне в 62% случаев, в ВББ в 35% случаев). У пациентов, перенесших ГИ, преобладала абсолютная степень нарушений, ИИ в каротидном бассейне — тяжелая степень нарушений, а ИИ в ВББ — умеренная степень (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных по степени тяжести нарушений функции равновесия (домен b2351 Вестибулярная функция равновесия)

Примечание. ГИ — геморрагический инсульт; ИИ — ишемический инсульт; p — критерий значимости различия удельного веса показателей между тремя группами; p₁ — критерий значимости различия удельного веса показателей между ГИ и ИИ в каротидном бассейне; p₂ — критерий значимости различия удельного веса показателей ГИ и ИИ в вертебробазилярном бассейне; p₃ — критерий значимости различия удельного веса показателей между ИИ в каротидном бассейне и ИИ в вертебробазилярном бассейне.

Дополнительные результаты исследования. Ограничение функциональной независимости (домен d599 Самообслуживание, неуточненное) выявили у всех (100%) пациентов после ГИ и после ИИ в каротидном бассейне, а также у 98,3% (59/60) больных после ИИ в ВББ. Медиана степени ограничения самообслуживания соответствовала тяжелым нарушениям (домен d599) у больных после ГИ, умеренным нарушениям у пациентов после ИИ в каротидном, легким — у больных после ИИ в ВББ (см. табл. 2). При оценке удельного веса пациентов с разной степенью зависимости от окружающих в повседневной жизни (домен d599) отмечено следующее: 13,9% больных после ГИ и 10,5% больных после ИИ в каротидном бассейне были полностью зависимы от окружающих (рисунок). У ¹/₂ больных, перенесших ГИ, и у 40% больных после ИИ в каротидном бассейне наблюдалась тяжелая степень зависимости от окружающих. При ИИ в ВББ у большинства (78%) больных зафиксирована легкая степень нарушений.

Распределение больных после инсульта по степени ограничения активности (домен d599 Самообслуживание, неуточненное).

По уровню жизнедеятельности распределение больных после ГИ было следующим: с грубыми ограничениями жизнедеятельности (ШРМ 5) — 13,9% пациентов, с выраженными (ШРМ 4) — 49,7%, с умеренными (ШРМ 3) — 36,4% пациента. Среди больных, перенесших ИИ в каротидном бассейне: с ШРМ 5 — 10,5% пациентов, с ШРМ 4 — 46,8%, с ШРМ 3 — 42,7% больных. У пациентов, перенесших инсульт в ВББ, преобладали (у 81,7% больных) умеренные ограничения жизнедеятельности, грубых ограничений жизнедеятельности не обнаружено, выраженные ограничения зарегистрированы у 18,3% пациентов.

Результаты оценки глобальных умственных функций показали, что нарушения функции мотивации имелись у 27% больных с ГИ, у 23% больных с ИИ в каротидном бассейне и у 3% больных с инсультом в ВББ. Показатели мотивации на выздоровление (домен b1301 Мотивация) у больных после ГИ соответствовали уровню средних значений (23 [18,00; 27,00]), у пациентов с ИИ в каротидном бассейне они находились на уровне нижней границы высоких значений (24,50 [20,75; 28,00]) и у пациентов после ИИ в ВББ выявлена высокая мотивация на выздоровление (28,00 [25,00; 30,00]). При этом у пациентов с ГИ низкий уровень мотивации наблюдался в 6,4% случаев, у больных с ИИ в каротидном бассейне — в 4,1%. Умеренные нарушения мотивации на выздоровление встречались чаще (χ²=13,026; df=1; p=0,000) у пациентов с ГИ (в 45,7% случаев), чем с ИИ в каротидном бассейне (в 29,2% случаев). У больных с ИИ в ВББ нарушений уровня мотивации не зарегистрировано.

При оценке специфических умственных (когнитивных) функций у больных с ГИ выявлены нарушения зрительной памяти (домен b1448 Функции памяти, другие уточненные) в 75,1% случаев, объема внимания (домен b1408 Функции внимания, другие уточненные) в 61,3% случаев, распределения (домен b1402 Разделение внимания) в 67,6% случаев и переключения внимания (домен b1401 Переключение внимания) в 72,3% случаев. Нарушение только одной функции зафиксировано у пациентов после ГИ в 9,8% случаев, у больных после ИИ в каротидном бассейне в 3,4% случаев, после ИИ в ВББ в 13,3% случаев; в остальных случаях отмечались нарушения двух и более специфических умственных функций. У больных с ГИ преобладали нарушения функции внимания (табл. 4), при этом тяжелая и абсолютная степень нарушения объема и распределения внимания отмечены у ¹/₃ больных, переключение внимания — в 53% случаев. Нарушения зрительной памяти было негрубыми — в 50—60% случаев имелись нарушения легкой и умеренной степени. Аналогичные результаты получены у больных, перенесших ИИ в каротидном бассейне. У пациентов после ИИ в ВББ наблюдались легкие нарушения объема, распределения и переключения внимания (домены b1408, b1402, b1401).

Таблица 4. Нарушения специфических умственных функций у больных после инсульта, баллы (Me [Q₁; Q₂])

Примечание. ГИ — геморрагический инсульт; ИИ — ишемический инсульт. * — критерий значимости различия удельного веса степени ограничений активности у больных после ГИ и ИИ в вертебробазилярном бассейне (p<0,05); **— критерий значимости различия удельного веса степени ограничений активности у больных после ИИ в каротидном бассейне и ИИ в вертебробазилярном бассейне (p<0,05).

Оценка эмоционально-волевых специфических умственных функций (тревога, депрессия — домен b1528 Функции эмоций, другие уточненные) у больных после инсульта показала отсутствие тяжелой и абсолютной степеней нарушений. Нарушения функции эмоций (тревога) выявлены у пациентов после ГИ в 29,5% случаев, после ИИ в каротидном бассейне в 27,1% случаев, у больных ИИ в ВББ в 23,3% случаев. Во всех группах чаще встречались легкие нарушения. Нарушения функции эмоций (депрессия) зафиксированы у пациентов после ГИ в 11,6% случаев, после ИИ в каротидном бассейне в 20%, после ИИ в ВББ в 16,7% случаев. При этом у больных после ГИ одинаково часто встречались умеренные и легкие нарушения, у больных после ИИ чаще регистрировали легкие нарушения функции эмоций (депрессия).

Нарушение функций сердечно-сосудистой системы (домен b4200 Повышение артериального давления) было зафиксировано у 90,8% пациентов после ГИ, у 82% больных после ИИ в каротидном бассейне и у 86,7% больных после ИИ в ВББ. Средние значения повышения АД (домен b4200) у больных всех трех групп соответствовали умеренным нарушениям (уровень САД у больных после ГИ — 143,42±12,24 мм рт.ст.; после ИИ в каротидном бассейне — 147,14±15,59 мм рт.ст.; после ИИ в ВББ — 141,28±13,64 мм рт.ст.; уровень САД — 90,09±9,03, 90,42±10,38 и 90,41±8,56 мм рт.ст. соответственно). При оценке удельного веса больных с разной степенью АГ также установлено преобладание (более чем у ¹/₂ больных) умеренной степени нарушений во всех трех группах. Абсолютные нарушения функций сердечно-сосудистой системы (домен b4200) были обнаружены только у пациентов после ИИ в каротидном бассейне (в 4,5% случаев).

Ограничение функций паретичных конечностей и ограничения активности, связанные с поддержанием положения тела, ходьбой, передвижением, переносом, манипулированием объектами, встречаются у 94—95% больных после ГИ и у 88—93% больных после ИИ в каротидном бассейне. Наиболее тяжелые ограничения мобильности выявлены после ГИ (в 67—68,4% случаев ограничения достигали тяжелой и абсолютной степени). После ИИ в каротидном бассейне доля таких больных составила 54—56%. Постуральные нарушения имелись у всех больных, при этом они достигали тяжелой и абсолютной степени в 80% случаев после ГИ и у 62% больных после ИИ в каротидном бассейне. Функциональные ограничения и ограничения активности больных, перенесших инсульт в ВББ, обусловлены наличием постуральных нарушений. Нарушения функции равновесия достигали в большинстве (55%) случаев умеренной степени, но при этом в 35% случаев выявлены тяжелая и абсолютная степени постуральных нарушений.

Достижение определенного уровня функционирования предполагает учет имеющихся нарушений и подбор методов реабилитации, способных обеспечить реальный и определенный во времени клинический эффект.

При оценке постинсультных нарушений подчеркивается важность наличия сведений о предынсультной физической активности, однако в обзоре публикаций по данному вопросу отмечаются высокий риск предвзятости, неоднородность оценок физической активности до инсульта [10]. Несмотря на то что функциональные последствия, непосредственно связанные с неврологическими нарушениями, хорошо изучены, траектории функционального здоровья после инсульта в соответствии с МКФ изучены плохо [11]. Коды МКФ стандартизируют оценку, облегчают коммуникацию между поставщиками медицинских услуг и систематизируют сбор данных и информации о здоровье и функционировании [12]. Использование МКФ уже на I этапе реабилитации помогает специалистам выявить приоритетные проблемы пациента, перенесшего инсульт, и повысить эффективность реабилитационных мероприятий [13].

В связи с высокой социальной значимостью нарушений мобильности верхних конечностей одной из приоритетных задач медицинской реабилитации является улучшение двигательных навыков паретичной руки после инсульта [14—20]. Среди базовых целей реабилитации постинсультных больных выделяют такие, как восстановление способности ходьбы при ее невозможности, улучшение функции ходьбы при ее ограничении [21—26]. Особую значимость имеет оценка функциональной независимости (содержит больше концепций, связанных с МКФ, поскольку он охватывает большее число категорий) [27].

Для оценки долгосрочной динамики функционального восстановления после ИИ и ГИ разработан протокол многоцентрового обсервационного проспективного исследования функционального восстановления на этапе после стационарной реабилитации [28].

В настоящем исследовании проведена оценка видов и степени функциональных ограничений и ограничений активности у больных после ИИ и ГИ в раннем восстановительном периоде с учетом типа инсульта и пораженного сосудистого бассейна с использованием МКФ.

Функциональные ограничения и ограничения активности больных после ГИ и ИИ в каротидном бассейне обусловлены формированием двигательных и постуральных нарушений. После ГИ и ИИ в каротидном бассейне в раннем восстановительном периоде регистрируются нарушения функций мышц (домен b7301 Сила мышц одной конечности, домен b7351 Тонус мышц одной конечности, домены b7603 Опорные функции руки и b7603 Опорные функции ноги), нарушения статического и динамического равновесия (домен b2351 Вестибулярная функция равновесия). Ограничения активности представлены ограничениями мобильности паретичных конечностей (домены d4301 Перенос кистями рук и d4402 Манипулирование в руке, домен d4154 Нахождение в положении стоя и домен d4500 Ходьба на короткие расстояния), а также ограничением функциональной независимости (домен d599 Самообслуживание, не уточненное). У больных после ГИ преобладает тяжелая степень нарушений, у пациентов после ИИ в каротидном бассейне — умеренная. У больных после ИИ в ВББ ограничения активности обусловлены постуральными нарушениями (преобладает умеренная степень нарушений).

Наряду с двигательными нарушениями у большинства (82—90%) пациентов зафиксировано нарушение функций сердечно-сосудистой системы (домен b4200 Повышение АД). Менее характерны для раннего восстановительного периода инсульта нарушения глобальных (домен b1301 Мотивация) и специфических умственных (домен b1448 Функции памяти, другие уточненные, домен b1408 Функции внимания, другие уточненные, домен b1402 Разделение внимания, домен b1401 Переключение внимания) функций.

После ГИ и ИИ в каротидном бассейне у ½ больных формируются выраженные ограничения жизнедеятельности, после инсульта в ВББ преобладают (в 82% случаев) умеренные нарушения.

Ограничения исследования: отбор пациентов с определенными показаниями и противопоказаниями (наблюдали больных с ИИ в каротидном бассейне, ВББ и с внутримозговым кровоизлиянием; исключались больные, имеющие противопоказания для проведения II этапа реабилитации и ограничения к проведению обследования, а также пациенты, не имеющие показаний к реабилитации на II этапе).

После ГИ и ИИ в каротидном бассейне в раннем восстановительном периоде у большинства больных регистрируются нарушения функций мышц и двигательных функций, ограничения мобильности паретичных конечностей и самообслуживания, постуральные нарушения, при этом более тяжелые нарушения наблюдаются при геморрагическом типе инсульта. Выявлены также нарушения глобальных и специфических умственных функций, нарушения функций сердечно-сосудистой системы. После ИИ в ВББ ограничения активности больных определяются постуральными нарушениями. Учет выявленных особенностей функциональных ограничений и ограничений активности у больных после инсульта позволит разработать дифференцированный подход не только к формированию целей и задач реабилитации, но и к выбору методов реабилитации.

Источник финансирования.Исследование выполнено при финансовой поддержке ФМБА России.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Ф. Мирютова; сбор и обработка материала — И.М. Самойлова, Н.Н. Минченко, Е.А. Цехмейструк, Л.В. Михайлова; статистический анализ данных — Н.Н. Минченко, Е.А. Цехмейструк; написание текста, редактирование — Н.Ф. Мирютова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.