Применение реабилитационных программ для пациентов в раннем восстановительном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава

В последние годы наблюдается рост числа пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава. Несмотря на то что операция является эффективной хирургической процедурой, остаточная мышечная слабость обычно не устраняется и может сохраняться в течение многих лет после операции. Реабилитация пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава по-прежнему представляет собой сложную задачу для современной медицины [1].

В связи с этим поиск эффективных методов реабилитации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, с использованием современных физиотерапевтических технологий, безусловно, является перспективным и необходимым.

В современной медицинской литературе мало публикаций, которые посвящены реабилитационным программам для пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава.

В обзоре J. Mistry и соавт. рассмотрены реабилитационные методы, которые применяются с целью восстановления мышечной силы и диапазона движений после тотального эндопротезирования коленного сустава. Исследователи делают акцент на раннее включение лечебной гимнастики, гидротерапии, криопневматической терапии, нейромышечной электростимуляции и чрескожной электростимуляции нервов [2]. Встречаются работы, в которых авторы доказывают, что после тотального эндопротезирования коленного сустава целесообразно применять чрескожную электростимуляцию нервов, которая может не только облегчить послеоперационную боль пациентов, но и способствовать максимально возможной реабилитации функции коленного сустава [3—5].

В многочисленных научных публикациях доказана эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии в восстановлении тканей путем модуляции воспалительного процесса и облегчения боли [6—8]. Результаты отдельных исследований подтверждают влияние лазерного излучения на воспаление и боль у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [9]. В последные годы в физиотерапевтической практике начали применять импульсные низкочастотные электростатические поля (ИНЭСП). В научных источниках отмечается обезболивающее, противоотечное и трофическое действие этого метода [10, 11].

Цель настоящего исследования — научное обоснование целесообразности комплексного применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) и ИНЭСП у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава

Обследованы 90 пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава в возрасте от 55 до 80 лет.

Критерии включения в исследование: возраст от 55 до 80 лет; состояние после тотального эндопротезирования коленного сустава; болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли выше 4 баллов.

Критерии невключения: грубые деформации коленного сустава, которые требуют применения костной пластики; ревизионные эндопротезы при первичной артропластике коленного сустава; системные аутоиммунные заболевания; противопоказания к воздействию НЛИ и ИНЭСП.

Все пациенты были распределены методом случайных чисел в три качественно сопоставимые группы:

— 1-я группа — 30 пациентов, которым со 2-го дня после операции проводили занятия лечебной гимнастикой с инструктором лечебной физкультуры (ЛФК) и низкоинтенсивные лазерные воздействия (длина волны 890 нм) с помощью матричного излучателя. Использовали импульсный режим (частота 80 Гц, импульсная мощность 40 Вт), воздействовали на область послеоперационных швов, паховую область и область подколенной ямки: по 4 мин на поле, ежедневно, на курс 10 процедур;

— 2-я группа — 30 пациентов, которым с 2-го дня после операции проводили занятия лечебной гимнастикой с инструктором ЛФК, процедуры низкоинтенсивной лазерной терапии по вышеуказанной методике, а также без временно́го интервала воздействовали ИНЭСП с помощью аппарата «Хивамат-200». Процедуры выполняли в положении пациента сидя на область проекции коленного сустава круговыми движениями, далее по наружной и внутренней поверхности бедра в направлении лимфотока. Использовали ручной аппликатор. Первые 10 мин осуществляли воздействия с частотой 160—180 Гц при соотношении импульс/пауза 1:2. После этого в течение 5 мин применяли частоту пульсации 80 Гц, соотношение между длительностью импульса и паузой составляло 1:2. Курс состоял из 10 ежедневных процедур;

— 3-я группа — 30 пациентов, которые получали только занятия лечебной гимнастикой с инструктором ЛФК.

У всех пациентов наряду с общеклиническим обследованием до и после курса лечения оценивали эффективность лечения по показателям ВАШ, теста 10-метровой ходьбы и лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). ЛДФ проводили на коже, в области оперативного шва, в положении лежа на спине при температуре в помещении не менее 20°C.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов вариационной статистики на основании компьютерной программы Statistica 6.0, достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента.

На 2-е сутки после операции у всех больных на основании данных ЛДФ были выявлены нарушения в системе микроциркуляторного русла. Это позволило разделить обследуемых на две группы:

— группа А — пациенты со спастическим типом микроциркуляции (МЦ) (46%);

— группа Б — пациенты со спастически-застойным типом МЦ (54%).

У больных со спастическим типом МЦ были установлены изменения в артериолярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла. Выявлен низкий уровень показателя А_Э/3σ∙100%, что предполагает снижение секреторной активности эндотелия (табл. 1). Также наблюдалось увеличение вклада дыхательных осцилляций в общем уровне модуляции кровотока. Отмечено усиление нейрогенного и миогенного тонуса артериол.

Таблица 1. Динамика показателей ЛДФ под влиянием курсовых воздействий НЛИ и ИНЭСП у пациентов со спастическим типом микроциркуляции (М±m)

Примечание. ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия; НЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение; ИНЭСП — импульсное низкочастотное электростатическое поле. Достоверность различий до и после лечения: * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001.

У пациентов со спастически-застойным типом установлено повышение показателя А_С/3σ∙100%, что свидетельствует о застойных явлениях на уровне прекапиллярного звена микроциркуляторного русла. Выявлено в большей степени по сравнению с пациентами группы А увеличение вклада дыхательных колебаний в общий уровень флаксмоции и увеличение миогенного и нейрогенного тонуса артериол. Таким образом, у пациентов со спастически-застойным типом наблюдались более выраженные изменения в системе микроциркуляторного русла.

При оценке уровня мобильности и готовности пациентов к осуществлению самостоятельной ходьбы с помощью теста 10-метровой ходьбы было отмечено снижение мобильности у всех пациентов. На 2-е сутки после операции уровень боли по ВАШ в среднем у всех пациентов составил 7,4±0,9 балла.

После проведения курсового лечения у обследованных со спастическим типом МЦ наблюдалась положительная динамика показателей ЛДФ. Однако более значимыми были изменения у пациентов 2-й группы. Так, у этой категории больных выявлено улучшение эндотелиальной функции — показатель А_Э/3σ∙100% изменился на 40% (p<0,001) к исходному, тогда как у пациентов 1-й группы отмечалось увеличение этого показателя на 20% (p<0,01) к исходному. Также у пациентов, получавших НЛИ и ИНЭСП, выявлено более выраженное снижение показателей А_М/3σ∙100% и А_Н/3σ∙100% (p<0,05), что предполагает нормализацию миогенного и нейрогенного тонуса артериол. У пациентов, получавших только лечебную гимнастику, достоверные изменения показателей ЛДФ не выявлены, за исключением незначительного улучшения миогенного тонуса артериол (см. табл. 1).

В результате курсового лечения у пациентов со спастически-застойным типом МЦ наблюдалась позитивная динамика показателя А_Н/3σ∙100%, который снизился на 27% (p<0,01) и на 44% (p<0,05) к исходным значениям соответственно по группам. Вышеуказанные изменения сопровождались улучшением кровенаполнения в капиллярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла, которые были более значимыми у пациентов 2-й группы. У пациентов, получавших только лечебную гимнастику, достоверные изменения показателей ЛДФ не были выявлены, за исключением тенденции к улучшению миогенного тонуса артериол (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей ЛДФ под влиянием курсовых воздействий НЛИ и ИНЭСП у пациентов со спастически-застойным типом микроциркуляции (M±m)

Примечание. ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия; НЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение; ИНЭСП — импульсное низкочастотное электростатическое поле. Достоверность различий до и после лечения: * — p<0,05, ** — p<0,01, ***— p<0,001.

Данные, полученные с помощью ЛДФ, коррелировали с регрессией клинической симптоматики. Отмечалось достоверное снижение боли по ВАШ — с 7,4±0,9 до 3,9±0,8 балла (p<0,001) и до 2,9±0,7 балла (p<0,001) в 1-й и 2-й группах соответственно. В 3-й группе достоверных изменений не было зарегистрировано. Результаты теста 10-метровой ходьбы с внешней опорой на костыли показали, что пациенты 1-й группы проходили дистанцию за 14,59±2,1 с, пациенты 2-й группы — за 13,5±2,3 с, пациенты 3-й группы — за 15,49±2,7 с.

Непосредственные результаты проведенного исследования показали, что применение НЛИ и ИНЭСП у пациентов после эндопротезирования коленного сустава оказывает выраженное влияние на состояние микроциркуляции. Установленное улучшение миогенного, нейрогенного тонуса артериол и флаксмоций эндотелиального диапазона привело к устранению застойных явлений в капиллярном и венулярном звеньях. Положительная динамика состояния микроциркуляции у этой категории пациентов коррелировала с достоверным регрессом болевого синдрома и улучшением показателей теста 10-метровой ходьбы с внешней опорой на костыли. Однако более значимое снижение интенсивности боли уже при первых процедурах и в конце курса лечения выявлено в группе пациентов, получавших комплексную терапию, включавшую НЛИ, ИНЭСП и лечебную гимнастику.

Эффективность применения физических методов воздействия на организм зависит от правильного выбора необходимого природного или преформированного физического фактора с учетом характера и стадии заболевания, активности патологического процесса и др. Часто в физиотерапевтической практике для более активной реакции организма применяется сочетание ряда физических методов, которые оказывают влияние на различные патогенетические звенья и саногенетические механизмы. При этом наблюдается суммация действия данных факторов.

Однако положительный физиотерапевтический эффект возможен лишь при рациональных сочетаниях суммарных раздражителей.

Можно предположить, что выявленное в настоящем исследовании улучшение микроциркуляции и, соответственно, клинической симптоматики у пациентов после эндопротезирования коленного сустава базируется именно на суммации эффектов НЛИ и ИНЭСП. В результате действия НЛИ происходят нормализация миогенного и нейрогенного тонуса артериол, усиление осцилляций эндотелиального диапазона, что и было подтверждено данными ЛДФ. Расширение сосудов, увеличение скорости кровотока способствуют уменьшению гипоксии и отечности в области эндопротеза, что приводит к ослаблению болевого синдрома. Включение в реабилитационную программу ИНЭСП привело к более значимым положительным изменениям не только на уровне артериол, но и в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла. В результате у пациентов, получавших комплексную терапию, наблюдалось более выраженное снижение болевого синдрома.

Таким образом, на основании данных настоящего исследования можно рекомендовать комплексное применение НЛИ и ИНЭСП для реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.Н. Колбахова; сбор материала — С.Н. Колбахова; статистическая обработка данных — Н.В. Гущина, К.А. Астахова; анализ полученных данных — Д.Б. Кульчицкая, С.Н. Колбахова; написание текста — Д.Б. Кульчицкая, С.Н. Колбахова; редактирование — А.Д. Фесюн, А.С. Самойлов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.