Реабилитационная программа для больных раком прямой кишки с синдромом низкой передней резекции

Прогресс в развитии хирургических технологий и неоадъювантных методов лечения делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций все большему числу больных раком прямой кишки. В настоящее время низкая передняя резекция прямой кишки (НПР) с формированием колоректального анастомоза проводится у 75—90% больных раком прямой кишки [1]. Однако после операции у значительной части этих больных отмечаются проблемы эвакуации, а также удержания кишечного содержимого, объединенные в «синдром низкой передней резекции» (СНПР), возникающий, по данным Y. Ziv и соавт. [2], у 25—80% пациентов [3, 4].

СНПР характеризуется частыми (до 6 раз в сутки и более) и императивными позывами к дефекации, многомоментным неполным опорожнением кишечника и анальной инконтиненцией различной степени выраженности [5, 6].

СНПР — многофакторный симптомокомплекс, степень проявления которого зависит как от факторов, связанных с больным (изначально сниженная резервуарная функция прямой кишки, пониженная чувствительность рецепторов, нарушенная функция мышц тазового дна и сфинктера), так и факторов, обусловленных выполненной операцией (формирование тазового толстокишечного резервуара, сохранение вегетативных нервов таза и т.д.) [6, 7].

В качестве причин развития этих нарушений в литературе указываются нарушение кишечного компонента держания, снижение резервуарной функции неоректума, утрата ректоанального ингибиторного рефлекса, интраоперационная травматизация наружного сфинктера, резекция или удаление внутреннего сфинктера с транзиторной зоной и «геморроидальной подушкой», развитие нейропатии полового нерва, влияние адъювантной и неоадъювантной химиолучевой терапии на функциональное состояние нервно-мышечных структур малого таза [13—15]. Каждый четвертый больной после НПР страдает анальной инконтиненцией, а у ¹/₃ имеются нарушения акта дефекации [9]. По данным других авторов, частота анальной инконтиненции может достигать 50% [10—12].

В настоящий момент для оценки степени выраженности симптомов этого синдрома чаще всего применяется шкала оценки СНПР — LARS Score [7]. Этот опросник, позволяющий давать комплексную оценку выраженности СНПР, был валидизирован в России [8]. Он состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предложены несколько вариантов ответа, имеющих различную «ценность» в баллах. Больному необходимо выбрать только один ответ на вопрос. Итоговое количество баллов получается простым суммированием. Полученный результат позволяет отнести больного к одной из трех категорий: отсутствие СНПР (0—20 баллов), слабо выраженный СНПР (21—29 баллов), выраженный СНПР (30—42 балла). Степень выраженности анальной инконтиненции, а именно частоту недержания газов, жидкого или твердого кишечного содержимого, оценивают с помощью шкалы оценки недержания по Wexner (Continence Grading Scale) (0—20 баллов).

Лечение СНПР — сложная проблема, и в настоящее время не разработано оптимального алгоритма консервативной терапии этой категории больных [6].

V. Vigorita и соавт. [16] в 2017 г. опубликовали результаты оценки эффективности стимуляции заднего большеберцового нерва у 10 больных с СНПР. Стимуляцию проводили в два этапа по 3 нед, 3 больных из 10 были исключены на первом этапе в связи с неудовлетворительными функциональными результатами лечения. Функциональные результаты, оцененные по шкале Wexner, улучшились в среднем с 14 до 10 баллов (p=0,034) [16]. D. Altomare и соавт. [17] в 2016 г. опубликовали результаты исследования эффективности тибиальной стимуляции (тибиальная нейромодуляция — TNM) в лечении СНПР.

В исследование был включен 21 больной после операции по поводу рака прямой кишки. Все пациенты прошли 12 сеансов тибиальной стимуляции (2 раза в неделю в течение первых 4 нед и 1 раз в неделю в течение последующих 4 нед). Результаты были оценены через 6 мес: среднее значение показателей по LAR Score улучшилось с 32 до 27 баллов (p=0,009) [6, 17].

Также в литературе описано использование метода биологической обратной связи (БОС-терапия, Biofeedback) для коррекции СНПР, включающего в себя комплекс лечебных процедур, в ходе которых больной получает обратную зрительную информацию об эффективности применяемых упражнений, что облегчает процесс координации сокращения или расслабления мышечных структур тазового дна, участвующих в функции держания [6, 18]. Впервые метод был апробирован B. Engel и соавт. [19] в 1974 г. у больных с тяжелой формой анальной инконтиненции [6]. В проспективное исследование, проведенное Y. Ho и соавт. [20], были включены 13 больных с симптомами анальной инконтиненции: 7 пациентов перенесли низкую переднюю резекцию прямой кишки, 6 — колэктомию с илеоректальным анастомозом. Всем больным были проведены 4 сеанса БОС-терапии, что привело к снижению частоты стула с 8,7 до 4,6 раза в день, эпизодов недержания с 2,7 до 0,8 раза в день и необходимости в приеме антидиарейных препаратов с 6 до 1 раза в день (p<0,05). В ретроспективном исследовании 2011 г. K. Kim и соавт. [21] у 70 больных с СНПР БОС-терапия, включающая все три основных метода (силовой, координационный и сенсорный), в течение 10 нед привела к существенному улучшению показателей по шкале Wexner — с 13,0 до 8,4 балла. У больных отмечались значительное улучшение функции держания, сокращение количества актов дефекации в день и прекращение приема антидиарейных препаратов. L. Bartlett и соавт. [22] исследовали эффективность адаптированных протоколов БОС-терапии, включающих использование силового координационного метода, направленного на улучшение резервуарной функции и чувствительности низведенной кишки после сфинктеросохраняющих операций у 19 больных с СНПР. Все больные прошли 7 курсов БОС-терапии на протяжении 4—5 нед, что улучшило качество жизни по шкале FIQL с 2,8 до 3,5 балла (p=0,001) и снизило частоту эпизодов недержания с 1,0 до 0,5 раза в день (p=0,183).

На сегодняшний день отсутствуют клинические рекомендации по реабилитации больных с СНПР. Как было описано выше, в литературе встречаются единичные исследования, касающиеся как фармакологической коррекции, так и физиотерапевтического лечения этого синдрома в виде БОС-терапии и TNM [6, 16, 21]. Однако программа реабилитации больных с СНПР до сих пор не разработана.

С учетом собственного опыта применения доступных методов лечения — TNM и БОС-терапии (сакральная стимуляции в России при СНПР пока не используется) — была оптимизирована программа совместного использования вышеуказанных методов.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки с СНПР путем оптимизации их реабилитационной программы.

В ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России за период с 2013 г. по настоящее время были обследованы и прошли реабилитацию 46 больных с СНПР, из них 19 — после неоадьювантной химиолучевой терапии.

На первом этапе исследования была проведена оценка результатов использования методов БОС-терапии и TNM для реабилитации больных с СНПР. В 1-ю группу были включены 29 больных, которые наблюдались с 2013 по 2017 г.: 17 (58,6%) мужчин (средний возраст 61,5±9,5 года) и 12 (41,4%) женщин (средний возраст 61,2±7,8 года). Из них 12 (41,4%) пациентов перенесли неоадьювантную химиолучевую терапию. Все больные заполняли шкалу оценки недержания по Wexner (Continence Grading Scale) до и после лечения [23, 24]; из функциональных методов диагностики всем была проведена сфинктерометрия (Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Ачкасов С.И., Алешин Д.В. Способ оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Патент РФ на изобретение №2015108358/15. Ссылка активна на 01.03.20. https://findpatent.ru/patent/257/2576445.html). При комплексной сфинктерометрии с помощью неперфузионного датчика водного наполнения и накожных электродов на приборе WPM Solar (Нидерланды) осуществляли параллельную регистрацию амплитуды сигнала биоэлектрической активности и значений внутрианального давления в покое, при волевом сжатии сфинктера, при кашле, напряжении мышц передней брюшной стенки. Определяли снижение тонуса внутреннего сфинктера при нормальной или сниженной сократительной способности наружного сфинктера. Консервативное лечение анальной инконтиненции больным 1-й группы выполнялось методом БОС-терапии на удержание (одноканальная манометрическая запись) на аппарате Urostim (Канада) и TNM (Фролов С.А., Полетов Н.Н., Костарев И.В. Способ лечения функциональной недостаточности анального сфинктера методом TNM. Патент РФ на изобретение №2009144474/14. Ссылка активна на 01.03.20. https://findpatent.ru/patent/242/2420327.html) на аппарате Bio-Bravo (Германия) 10-дневным курсом.

На 2-м этапе исследования осуществлялась разработка метода комплексной БОС-терапии, направленного на улучшение резервуарной функции и чувствительности низведенной кишки к наполнению. Во 2-ю группу вошли 17 пациентов (средний возраст 61,4±12,7 года), получавших лечение с января 2019 г.: 9 (52,9%) мужчин и 8 (47,1%) женщин. Неоадъювантную химиолучевую терапию получили 7 (41,2%) больных этой группы. При оценке степени выраженности симптомов СНПР использовали шкалу СНПР [7, 8]. Результаты в баллах сравнивали до и после лечения. Функциональное состояние запирательного аппарата низведенной кишки было оценено методами аноректальной манометрии: комплексной сфинктерометрии (аналогично 1-му этапу исследования) и исследования резервуарной функции низведенной кишки до и после лечения. При исследовании резервуарной функции с помощью манометрического датчика на приборе MMS Solar GI (Нидерланды) при постепенном ступенчатом заполнении латексного ректального баллона воздухом с шагом в 20 мл и интервалом в 20 с записывали манометрическую кривую, отражавшую изменение давления в низведенной кишке соответственно изменению объема вводимого в баллон воздуха. При этом отмечали объем и давление на следующих уровнях раздражения: первый порог чувствительности, порог постоянной чувствительности, ощущение первого позыва к дефекации и порог постоянного позыва к дефекации. Применяемая у больных 2-й группы оптимизированная в лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России комплексная БОС-терапия включала:

— БОС-терапию, направленную на удержание кишечного содержимого, которая осуществлялась в отличие от первого этапа при помощи двухканальной записи — по манометрическому каналу и электромиографическому (ЭМГ) каналу. Канал ЭМГ был введен для того, чтобы пациент мог обучаться правильно выполнять упражнения на сокращение сфинктерного аппарата, не напрягая при этом мышцы передней брюшной стенки;

— БОС-терапию, направленную на улучшение резервуарной функции и снижение порогов чувствительности низведенной кишки к наполнению.

На третьем этапе в качестве контроля результатов лечения методом комплексной БОС-терапии и TNM у больных 2-й группы проводили телефонный опрос с заполнением опросника по оценке работы кишечника в сроки 3—6 мес после завершения курса.

Критерии включения в исследование: взрослые вне зависимости от пола с диагнозом СНПР после низкой передней резекции прямой кишки, проведенной по поводу рака, в сроки 3 мес и более после ликвидации превентивной стомы, с наличием жалоб на недержание жидкого и/или твердого кишечного содержимого (более 4 баллов по шкале оценки недержания по Wexner или более 20 баллов по шкале СНПР).

Критерии невключения: ригидное сужение (стриктура) колоректального анастомоза до 1 см по данным резервуароскопии (эндоскопии); наличие местного рецидива опухоли или отдаленного метастазирования, наличие несостоятельности колоректального анастомоза с наличием патологических/гнойных полостей/затеков по данным резервуарографии и/или МРТ малого таза.

Критерии исключения: невозможность и нежелание больного дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования, участие больного в любом другом исследовании, наличие тяжелых клинических состояний (обострения хронических заболеваний, патология сердечно-сосудистой системы, нарушение кровообращения, неврологические и психические заболевания).

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом.

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением статистического пакета Stata 11. Форматы описательной статистики представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Для сравнения значимых различий между группами пациентов до и после лечения использовали U-критерий Манна—Уитни. В настоящей работе останавливались на уровне значимости 5% для определения значимости различий (p<0,05), для каждого из сравнений указан показатель р.

Результаты первого этапа исследования. Перед проведением лечения показатели давления составляли в покое у женщин в среднем 26,2±6,2 мм рт.ст., при волевом сокращении — 91,2±30,0 мм рт.ст. (при норме 41—63 и 110—178 мм рт.ст. соответственно); средний балл по шкале Wexner — 12,8±3,9 балла. У мужчин эти же параметры были 23,5±7,0 и 103,9±46,6 мм рт.ст. (при норме 43—61 и 121—227 мм рт.ст.) и 13,0±3,5 балла соответственно. После лечения у женщин положительная динамика показателей составила в среднем 15,3% (p=0,12) и 17,3% (p=0,24): среднее давление в покое составило 30,2±7,9 мм рт.ст., давление при волевом сокращении — 107,0±36,3 мм рт.ст.

У мужчин положительный прирост показателей давления в покое и при волевом сокращении был 14,9% (p=0,23) и 18,1% (p=0,11) и соответственно 27,0±8,5 и 122,7±49,9 мм рт.ст. При анализе показателей давления значимые различия между параметрами волевого сокращения до и после лечения были отмечены без учета гендерных различий — суммарно для мужчин и женщин. Так, динамика показателей при сокращении составила 17,7% (p=0,047) (исходные 98,7±40,7 мм рт.ст. против 116,2±44,8 мм рт.ст. после лечения).

Клинически после лечения жалобы на недержание компонентов стула субъективно оценивались больными в 11,0±4,6 балла у женщин (снижение на 14,1%, p=0,42) и в 10,5±4,7 балла (снижение на 19,2%, p=0,155) у мужчин, статистически значимого улучшения показателя после лечения обнаружено не было.

Результаты второго этапа исследования. По данным сфинктерометрии, показатели давления в покое и при волевом сокращении до/после лечения у женщин составили 29,3±3,8/36,0±6,4 и 104,4±22,0/131,4±25,6 мм рт.ст., что свидетельствовало о динамическом улучшении тонуса и сократительной способности сфинктерного аппарата на 22,9% (p=0,01) и 25,9% (p=0,025) соответственно.

У мужчин аналогичные значения составили 29,3±6,4/35,2±4,1 и 162,3±28,0/189,0±50,4 мм рт.ст. соответственно. Прирост значений составил 20,1% (p=0,069) и 16,3% (p=0,18) и не являлся статистически значимым. Следует отметить, что для изменений показателей давления в покое необходимо провести дополнительные исследования, поскольку отсутствие статистической значимости на 5% уровне (р приближается к пороговому уровню 0,05, хотя и не достигает его) может быть вызвано небольшим объемом выборки.

По данным исследования резервуарной функции низведенной кишки, порог постоянной чувствительности к наполнению до лечения определялся лишь у 9 (52,9%) из 17 больных, при этом после лечения он определялся у всех больных. Ощущение позыва на дефекацию, которое до лечения возникало лишь у 11 (64,7%) из 17 больных, после лечения наблюдалось у всех больных и отмечалось уже при объеме более 72,6 мл. Наиболее значимым представляется появление постоянного интенсивного позыва на дефекацию: до лечения он был отмечен лишь у 6 (35,3%) из 17 при объеме 80 мл; после лечения — у 14 (82,4%) больных при 120 мл и более (табл. 1). В ходе исследования нежелательные явления или осложнения отсутствовали.

Таблица 1. Динамика параметров резервуарной функции у больных с СНПР (n=17)

По шкале СНПР до лечения больные оценивали свое состояние в 37,6±6,3 балла (выраженный СНПР), после проведенного лечения у всех больных средний балл уменьшился на 46,5% — до 20,1±5,7 балла (слабо выраженный СНПР). При детальном рассмотрении динамика субъективных показателей у женщин составила 44,1%, у мужчин — 49,4% (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей по шкале СНПР (n=17)

Результаты третьего этапа исследования. Через 3—6 мес после проведенного курса консервативной реабилитации был проведен телефонный опрос с заполнением шкалы СНПР у 11 (64,7%) из 17 пациентов (опрос не проводили у 6 больных с меньшими сроками после завершения курса). На основании полученных данных у 4 (36,4%) из 11 больных положительная динамика показателя по шкале СНПР сохранялась, у 6 (54,5%) пациентов результаты несколько ухудшились, у 1 (9,1%) больного — вернулись к исходным значениям (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей по шкале СНПР в сроки 3—6 мес после окончания курса (n=11)

На основании полученных клинических данных сотрудниками лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России при консультировании специалистами нейрохирургического отделения Центра по оказанию хирургической помощи больным с дегенеративными заболеваниями и острой травмой позвоночника ГБУЗ «ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова» ДЗМ был разработан комплекс ЛФК для тренинга мышц тазового дна и запирательного аппарата и лечения анальной инконтиненции. С целью усиления реабилитационного курса этот комплекс может быть рекомендован для использования больными как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях для поддержания достигнутого положительного эффекта.

Программа реабилитации больных с СНПР, включающая БОС-терапию, которая направлена только на улучшение держания кишечного содержимого в комплексе с TNM, не позволяет улучшить функциональное состояние запирательного аппарата низведенной кишки за исключением увеличения показателей волевого сокращения наружного сфинктера.

Сочетание комплексной БОС-терапии и TNM приводит к улучшению результатов лечения больных раком прямой кишки после низкой передней резекции за счет уменьшения проявления СНПР на 47,8%.

Согласно полученным в настоящем исследовании данным, устойчивые положительные результаты лечения сохранялись в отдаленном периоде у 36,4% больных, положительный эффект лечения снижался у 54,5% пациентов, ухудшение показателей по сравнению с данными после окончания курса реабилитации было выявлено в 9,1% случаев.

Следует обратить внимание, что получены интересные данные по гендерному различию результатов лечения. В ходе оценки функциональных результатов лечения, по данным сфинктерометрии, у мужчин статистически значимые различия не были выявлены, а субъективное улучшение показателей, скорее всего, было связано с улучшением кишечного компонента держания. С другой стороны, данные субъективной оценки лечения у женщин были подкреплены результатами функциональных исследований, показавших статистически значимые различия параметров давления в анальном канале до и после лечения.

Ограничением настоящего исследования можно считать небольшое число больных, в связи с этим требуется продолжение исследования.

По нашему мнению, учитывая, что в сроки от 3 до 6 мес после окончания курса реабилитации более чем у ¹/₂ (63,6%) больных достигнутый положительный эффект проведенной консервативной реабилитации (по данным шкалы СНПР) снижался или был утрачен, этой категории больных может быть назначен повторный курс лечения, включая в том числе предложенный комплекс ЛФК.

Специально разработанный комплекс ЛФК может быть рекомендован для использования больными не только в лечебном учреждении, но и в домашних условиях для улучшения функционального состояния мускулатуры тазового дна и сохранных порций сфинктерного аппарата для продления ранее начатых реабилитационных мероприятий. Безусловно, это требует продолжения исследования с целью оценки эффективности интегрирования комплекса ЛФК.

В реабилитационной программе СНПР можно использовать: 1) БОС-терапию для улучшения функции держания; 2) БОС-терапию, направленную на улучшение резервуарной функции и чувствительности низведенной кишки к наполнению; 3) тибиальную нейромодуляцию. Проведение представленной программы позволит добиться улучшения сократительной способности анального сфинктера и резервуарной функции низведенной кишки, а также появления позыва на дефекацию.

Участие авторов:

концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста — О.Ю. Фоменко; концепция и дизайн исследования — В.Н. Кашников, М.В. Алексеев, А.В. Веселов, С.В. Морозов; сбор и обработка материалов — С.В. Белоусова, И.О. Нафедзов; статистическая обработка данных — В.А. Козлов; анализ полученных данных, написание текста — А.А. Реутова, А.С. Румянцев; редактирование текста — Д.В. Алешин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.