Multidisciplinary approach to the rehabilitation of patients with osteoporosis

Builova T.V.; Marchenkova L.A.

doi:https://doi.org/10.17116/kurort20209702158

Введение

Последние годы в России активно обсуждается вопрос о необходимости внедрения принципиально новой модели организации процесса реабилитации больных с разной патологией; той модели, которая уже доказала свою эффективность во всех странах Европы и мира; модели, внедрение которой позволяет не столько «устранить нарушения для облегчения функционирования пациентов, но и увеличить их активность, участие в общественной жизни, а также улучшить качество жизни в целом» [1].

Краеугольным камнем этой модели реабилитации является использование нового мультидисциплинарного подхода, предполагающего не просто участие специалистов разного профиля и разного уровня в процессе восстановительного лечения, а формирование новой организационной функциональной единицы — мультидисциплинарной бригады (МДБ), члены которой активно взаимодействуют между собой с первых дней и до завершения курса реабилитации на каждом ее этапе, совместно ставят реабилитационный диагноз на основе Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ), формулируют реабилитационные цели, оценивают реабилитационный потенциал, обсуждают и разрабатывают реабилитационную программу и определяют ее эффективность, используя современные шкалы, тесты и опросники, позволяющие оценить изменение состояния пациента на всех уровнях его функционирования и качества жизни в целом.

Использование этой концепции, базирующейся на мультидисциплинарном подходе, крайне актуально и для пациентов с остеопорозом (ОП) — системным заболеванием скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска развития переломов при минимальной травме. Развитие ОП зависит от множества факторов. Основным патогенетическим моментом является нарушение баланса в процессах костного ремоделирования — преобладание костной резорбции над костеобразованием, что приводит к потере минеральной плотности кости (МПК), нарушению микроархитектуры и других параметров качества костной ткани. Как следствие, возрастают хрупкость скелета и вероятность развития низкотравматических переломов.

Влияние остеопорозных переломов на физические функции пациентов

ОП — важнейшая медико-социальная проблема XXI века, поскольку переломы на фоне ОП оказывают значимое негативное влияние на качество жизни и летальность пожилых пациентов [2]. Так, типичный для ОП перелом бедренной кости характеризуется необходимостью госпитализации в 91% случаев, высоким процентом летальности и инвалидизации. В России спустя год после перелома бедра нуждаются в постоянном уходе 78% пациентов, спустя 2 года — 65,5%. Через год после перелома 33% таких пациентов не могут самостоятельно передвигаться, 42% перемещаются только в пределах дома или квартиры и только 9% восстанавливают уровень здоровья, который был до травмы [3].

Развитие патологических переломов позвонков на фоне ОП также влияет на все аспекты качества жизни и, по некоторым данным, в такой же степени, что и перелом бедренной кости [4]. Патологические переломы позвонков ассоциируются с выраженным болевым синдромом, уменьшением повседневной физической и социальной активности, различными физическими ограничениями.

Компрессионные переломы тел позвонков приводят к формированию грудного гиперкифоза, ухудшению осанки, потере роста и снижению возможностей самообслуживания [5]. Развитие переломов позвонков на фоне системного ОП в возрасте 40—80 лет приводит к слабости мышц спины и развитию признаков саркопении. Мышечный дефицит после перелома позвонка наиболее выражен в сгибателях и разгибателях спины [6]. Кроме того, у пациентов с компрессионными переломами позвонков страдает функция баланса, снижена как статическая, так и динамическая устойчивость [7], что, очевидно, является фактором высокого риска падений. Самые тяжелые клинические симптомы наблюдаются при множественных клинических переломах позвонков [4, 7].

Диагностика ОП и реабилитационный диагноз

Необходимость использования мультидисциплинарного подхода в реабилитации больных ОП обусловлена как многообразием структурных и функциональных нарушений, для анализа которых применяются различные диагностические инструменты, так и снижением возможностей передвижения, самообслуживания, активности в повседневной жизни, для оценки которых применяются специальные шкалы, тесты и опросники. Основным диагностическим инструментом для оценки состояния костной ткани у больных ОП является костная денситометрия, проведенная методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Согласно критериям ВОЗ (1994), для оценки степени потери МПК и диагностики ОП у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет абсолютные значения МПК выражаются в виде стандартизированного Т-критерия, рассчитывающегося как степень отношения МПК пациента к средним значениям МПК для молодых здоровых людей этого же пола [8]. ОП диагностируется в случае снижения Т-критерия на 2,5 стандартного отклонения и более в одной из диагностически значимых зон — проксимальном отделе бедра и/или поясничном сегменте позвоночника L_I—L_IV. ОП может также быть верифицирован и клинически при наличии в анамнезе или выявлении при обследовании с помощью рентгенографических методов низкотравматических переломов тел позвонков, бедренной кости или множественных периферических переломов [8].

Важное значение при диагностике ОП и оценке вероятности развития переломов имеет оценка клинических факторов риска ОП и переломов, в первую очередь таких, как низкая масса тела, возраст старше 65 лет, анамнез переломов, перенесенных в возрасте старше 50 лет, наличие ОП и перелома бедра у родителей, прием препаратов, ятрогенных в отношении костной ткани, прежде всего глюкокортикоидов, наличие вредных привычек, а также некоторых хронических заболеваний, которые могут привести к развитию вторичного ОП.

Оценка риска остеопорозных переломов, а также принятие решения о назначении терапии могут быть сделаны на основании изучения абсолютной 10-летней вероятности основных остеопорозных переломов по российскому порогу вмешательства с помощью онлайн-калькулятора FRAX (см. рисунок) [8].

Алгоритм диагностики и выбора терапии остеопороза [8].

Мультидисциплинарный подход используется на всех этапах реабилитации больных ОП: оценки состояния пациента, формулирования реабилитационного диагноза, оценки реабилитационного потенциала, составления программы реабилитации и анализа ее эффективности. МДБ при ОП включает в себя: врача по медицинской реабилитации, специалиста по физической реабилитации (физического терапевта), специалиста по эргореабилитации (эрготерапевта), клинического психолога, медсестру по медицинской реабилитации, социального работника. Члены МДБ работают в тесном контакте с другими врачами-специалистами — травматологом-ортопедом, ревматологом, эндокринологом, геронтологом, акушером-гинекологом, неврологом, терапевтом. Каждый из членов МДБ самостоятельно проводит оценку состояния пациента с ОП в рамках своих компетенций.

Для уточнения степени функциональных нарушений, ограничений активности и участия при ОП применяется большой спектр клинических и инструментальных методов исследования. Для анализа выраженности болевого синдрома используется визуальная аналоговая шкала боли. Для оценки мышечной силы — мануальное мышечное тестирование по 6-балльной системе, тесты на выносливость мышц спины и живота к статической и динамической нагрузке, динамометрия и тензодинамометрия. Для оценки риска падений и функции баланса у пациентов с ОП применяются усложненный тест Ромберга, тест «Встань и иди», шкала равновесия Берга, тест устойчивости стояния, шкала Рома или шкала Тинетти (ориентированная на выполнение задания оценка мобильности), шкала эффективности падений, тест ходьбы на месте (тест Фукуды) и стабилометрия. Для оценки возможностей передвижения используют тесты с регистрацией времени и расстояния (10-метровый тест ходьбы, 400-метровой тест ходьбы, тест 4-минутной ходьбы), а также подометрия. Для уточнения выраженности психоэмоциональных нарушений используются шкала депрессии Бека, шкала Спилбергера—Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Для анализа жизнедеятельности и факторов окружающей среды применяются Канадская оценка выполнения дятельности (COPM) и шкала эрготерапевта для оценки окружения.

Оценку качества жизни и общего уровня здоровья у пациентов с ОП проводят с помощью нескольких опросников, из которых наиболее часто используется опросник оценки качества жизни пациентов с переломами на фоне ОП (QUALEFFO-41), а также SF-36 и EQ-5D.

Все выявленные членами МДБ изменения состояния пациента с ОП должны быть отражены в реабилитационном диагнозе, который строится на основе МКФ [1]. МКФ позволяет оценить изменение состояния пациента на уровне «структуры и функции», а также на уровне «активности и участия».

Реабилитационный диагноз больных ОП должен включать в себя домены МКФ, отражающие состояние костной, мышечной тканей, баланса, ходьбы, возможностей передвижения, самообслуживания, активности в повседневной жизни и др.

При постановке реабилитационного диагноза больным ОП чаще всего используются следующие домены МКФ: волевые и побудительные функции (b130), мотивация (b1301), функции эмоций (b152), ощущение боли (b280), боль в грудной клетке (b28011), боль в спине (b28013), функции толерантности к физической нагрузке (b455), функции подвижности сустава (b710), подвижность одного сустава (b7100), подвижность нескольких суставов (b7101), функции подвижности костного аппарата (b720), функции мышечной силы (b730), сила мышц туловища (b7305), функции мышечной выносливости (b740), выносливость мышечных групп (b7401), функции стереотипа походки (b770), ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями (b780), структура туловища (s760), изменение позы тела (d410), изменение позы при положении стоя (d4104), наклон (d4105), перемещение центра тяжести тела (d4106), поддержание положения тела (d415), нахождение в положении стоя (d4154), ходьба (d450), ходьба на короткие расстояния (d4500), ходьба на длинные расстояния (d4501), ходьба по различным поверхностям (d4502), ходьба вокруг препятствий (d4503), передвижение способами, отличающимися от ходьбы (d455), преодоление препятствий (d4551), бег (d4552), прыжки (d4553), передвижение в различных местах (d460), передвижение в пределах жилища (d4600), передвижение внутри других зданий (d4601), передвижение вне своего дома и вне других зданий (d4602), передвижение с использованием технических средств (d465), использование пассажирского транспорта (d470), мытье (d510), одевание (d540), забота о своем здоровье (d570), выполнение работы по дому (d640), отдых и досуг (d920), продукты или вещества для персонального потребления (e110), изделия и технологии для личного повседневного использования (e115), изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений (e120).

Физические методы реабилитации пациентов с ОП

Реабилитация пациентов с ОП основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, преемственность, последовательность, комплексность, обоснованность, а также индивидуальный подход и длительность до сохранения положительной динамики. В процессе медицинской реабилитации у пациентов с ОП применяют различные средства физической терапии (физические упражнения (ФУ), механотерапию, физиотерапию, бальнеотерапию), эрготерапию, психотерапию и ортезирование [9—11].

Медицинская реабилитация пациентов с ОП проводится на фоне базовой патогенетической медикаментозной терапии ОП и диетотерапии [12].

При определении содержания объема реабилитационных мероприятий необходимо учитывать давность и особенности клинического течения остеопорозного перелома. Основным методом реабилитации больных ОП является физическая терапия. Пациенту с клиническим остеопорозным переломом рекомендуются ранняя вертикализация, активизация и щадящие ФУ. После клинического перелома позвонка срок пребывания в постели должен быть сокращен до 2—3 сут, рекомендуется адекватное обез-боливание, использование миорелаксантов, ортезирование жестким корсетом. После хирургического лечения перелома бедра рекомендуются ранняя вертикализация и активизация пациента (на 2—3-и сутки), а на 5—7-е сутки — перевод в реабилитационное отделение или центр при условии, что пациент может самостоятельно передвигаться, опираясь на ходунки [13, 14].

На I этапе медицинской реабилитации можно применять ФУ для мышц конечностей и дыхательные упражнения [15—17]. На II этапе реабилитации рекомендованная длительность занятия составляет 40—50 мин, не менее 10 занятий в течение 2 нед. Для амбулаторных пациентов и на III этапе реабилитации рекомендуются регулярные занятия ФУ 3 раза в неделю в течение 2 мес и более [16—18].

С целью снижения риска падений, укрепления мышечного корсета, улучшения координации и осанки пациентам с ОП рекомендованы рациональные физические нагрузки и тренировки. В частности, при ОП доказали свою эффективность силовые упражнения [19—21], упражнения с нагрузкой весом тела (ходьба) [22], изометрические упражнения на тренировку мышц туловища [23], растяжка [21], тренировка гибкости [24], разогревающие [16, 24], дыхательные упражнения [17, 24], упражнения в воде [25]. Хотя занятия ФУ в воде уменьшают болевой синдром и улучшают координацию, они не имеют преимуществ перед занятиями в зале по приросту мышечной силы и увеличению МПК.

Рекомендуются тренировки с сопротивлением, которые эффективны для поддержания МПК, увеличения мышечной силы [26] и улучшения физического функционирования [27, 28]. Тренировка мышц спины способствует снижению риска развития компрессионных переломов позвонков [28]. Упражнения с вибрацией тела (занятия на виброплатформах) эффективны для увеличения мышечной массы и МПК [29]. Для поддержания МПК, снижения боли, увеличения гибкости и физических функций доказали свою эффективность йога [30, 31] и гимнастика тайчи [32, 33]. В программы реабилитации пациентов с остеопорозными переломами необходимо также включать ФУ на координацию и постуральные тренировки, как компонент комплексной профилактики падений [34—37].

У пациентов с высоким риском переломов ФУ следует выполнять в медленном темпе [19, 15, 21], избегать скручиваний, ротаций позвоночника, повторяющихся сгибаний, переразгибания [18, 22, 23, 38]. Регулярные ФУ крайне важны для пациентов с переломами позвонков на фоне ОП, поскольку в сравнении с пациентами с ОП такого же возраста без патологических переломов первые имеют более низкий саркопенический индекс, массу и процент содержания жировой ткани, а также минеральную массу скелета при сравнимой общей массе мягких тканей и тощей массе. У пациентов с переломами позвонков отмечаются ухудшение показателей стабилометрии и функциональных тестов на оценку баланса, что свидетельствует о нарушении координационных способностей и функции как статического, так и динамического равновесия [7].

Рекомендации по формированию программ физических тренировок для пациентов с ОП содержат использование следующих ФУ: упражнения с нагрузкой преимущественно на мышцы нижних конечностей, на укрепление мышц спины, живота, грудной клетки (поддерживающих осанку и равновесие); на гибкость (для увеличения объема движений в суставах), дыхательные упражнения (для улучшения функции дыхания); силовые, в том числе на сопротивление; упражнения на разновидности ходьбы.

Темп выполнения ФУ должен быть медленный, при этом целесообразно использование различных предметов: мячей, палок, лент. Можно дополнить комплекс занятиями на стабилоплатформе.

Важным и специальным компонентом программы лечебной физкультуры для пациентов с ОП является включение ФУ на формирование и тренировку мышечного корсета, поскольку у них имеет место снижение функциональной способности мускулатуры спины, различные проявления нарушений осанки, чаще в виде усиления грудного кифоза и гипертонуса мышц флексоров. Это обусловлено рефлекторной попыткой облегчить болевой синдром в спине, что приводит к ухудшению функции дыхания, нарушению походки, механической перегрузке позвоночника и, следовательно, к возможным переломам.

Особенностью методики лечебной гимнастики для больных с тяжелой формой ОП является тренировка стабилизационного аппарата позвоночника и баланс-терапия. Для тренировки мышц могут применяться ФУ статического характера, когда занимающийся в течении определенного времени выполняет удержание какой-либо позы в неудобном положении. Для тренировки мышц применяются и обычные ФУ, обеспечивающие значительную нагрузку на мышцы-стабилизаторы.

Любые упражнения комплекса лечебной гимнастики выполняются с небольшой амплитудой, при достижении пика которой включаются 3—5-секундные задержки в движениях, число повторений каждого ФУ — 3—8 раз. Для формирования навыка стабилизации включаются также элементы пилатеса, которые довольно просты в выполнении, но требуют концентрации внимания и постоянного напряжения брюшного пресса. К особенностям выполнения этих упражнений можно отнести также дыхательную тактику и плавность движений.

Некоторые ФУ при ОП противопоказаны, к ним относятся ФУ с осевыми нагрузками на позвоночник, движениями туловища с большой амплитудой и ротацией, прыжки, подскоки, ФУ со значительными отягощениями (утяжелителями, гантелями большого веса). В связи с высоким риском падения больных с ОП, чрезвычайно важной задачей их физической реабилитации является обучение правильному падению и вставанию.

Эффективной для пациентов с ОП является лечебная гимнастика в бассейне. Пациенты в лечебном бассейне выполняют группу ФУ стоя по пояс или грудь в воде у борта бассейна. Возможны ФУ в полуприседах, маховые движения ногой, попеременные высокие поднимания ног, боковые наклоны, повороты и разгибание туловища, ходьба по дну бассейна. Эта группа ФУ предназначена для увеличения амплитуды движений туловищем. Придерживаясь руками за поручень, пациенты в исходном положении лежа на груди и спине выполняют также различные движения ногами (работа ног стилем брасс, кроль, типа езды на велосипеде), вытягивающие упражнения.

Эти ФУ, а также движения в различных направлениях из исходного положения стоя с гантелями из пенопласта в руках или ластами применяются для укрепления мышц спины и живота. Для достижения определенной степени экстензии позвоночника используются непродолжительные циклы плавания на груди и спине. Очень важно, что пребывание в теплой воде в сочетании с ФУ приводит к уменьшению и устранению болевых ощущений.

В практике лечебной физкультуры у пациентов с ОП в последнее время появились возможности активно использовать методы аппаратной механотерапии с эффектом биологической обратной связи. Такие тренажеры позволяют строго дозировать и индивидуализировать физическую нагрузку пациентов. Современные тренажеры с биологической обратной связью позволяют осуществлять тренировку глубоких мышц, в частности, глубокой стабилизационной системы позвоночника для формирования хорошего «мышечного корсета», стабилизации позвонков, устранения мышечного спазма и уменьшения болевого синдрома. Эффект механотерапии более таргетный и гораздо более интенсивный в сравнении с комплексами ФУ в группе, что позволяет достичь больших результатов, повысить приверженность и удовлетворенность пациентов, а также сократить сроки реабилитации. Механотерапевтические системы для ФУ на различные группы мышц могут подразумевать как активные тренировки, так и пассивные. Последние могут быть комфортны даже для пациентов со сниженными резервами организма и значительными физическими ограничениями.

Тренировка координации может проводиться как при помощи специальных ФУ, в которых задействованы постуральные мышцы и делается упор на поддержании равновесия, так и при помощи занятий на тренажерах: стабильных и нестабильных платформах. Имеющиеся на сегодняшний день технологии позволяют перевести реабилитацию в интерактивное пространство. Тренировка координации наиболее легко сочетается с такими устройствами.

При остром и хроническом болевом синдроме у пациентов с переломами на фоне ОП рекомендовано использовать методы аппаратной физиотерапии. Так, у пациентов с переломами позвонков эффективно купирует болевой синдром и улучшает качество жизни чрескожная электростимуляция нервов [39—42]. Также могут применяться лазерная терапия [43], электромагнитное и магнитное поля [44—47], интерференцтерапия [48], ультразвуковое воздействие и инфракрасный свет в импульсном режиме [43, 49]. В качестве дополнительного метода в рамках комплексных реабилитационных программ оправдано назначение радоновых, йодобромных, жемчужных ванн. Для уменьшения болевого синдрома при проведении реабилитации пациентам с переломами на фоне ОП рекомендуется рефлексотерапия [50, 51].

Ортезирование

Ортезирование у пациентов с ОП рекомендовано при болевом синдроме в спине, значительно ограничивающем объем движений, нарушении статики позвоночника, сколиозе и/или гиперкифозе грудного отдела позвоночника на фоне компрессионных переломов тел грудных или поясничных позвонков [16, 17, 19, 20]. Патологическая кифотическая поза у пациентов с ОП требует обязательной коррекции, так как повышает риск развития новых переломов позвонков в рамках так называемого каскада переломов.

Правильно подобранные жесткие грудопоясничные ортезы, например, ортезы SofTec Dorso («Bauerfeind») и HEB-999/997 («Orlett»), снижают выраженность грудного гиперкифоза, улучшают осанку, стабилизируют и разгружают травмированные отделы позвоночника, эффективно уменьшая таким образом выраженность болевого синдрома в спине и мышечный спазм [52—55].

Для наиболее прочной фиксации используют тораколюмбосакральные ортезы, эффективно разгружающие позвоночник и формирующие правильный стереотип осанки. К подобному типу относится ортез TLSO-251 (F) («Orlett»), хорошо зарекомендовавший себя у пациентов с ОП.

Полужесткие и эластичные грудопоясничные корсеты рекомендуют через 4—6 нед после перелома, но иногда и в более ранние сроки, если имеется такая клиническая возможность. Ортезы назначаются и пациентам с хроническим болевым синдромом в спине, например, на фоне медленно прогрессирующих субклинических деформаций тел позвонков при ОП.

Наиболее частой (типичной) локализацией патологических переломов позвонков на фоне высокой хрупкости костной ткани является зона Th_XII_—L_I, где наиболее ригидный грудной позвонок соседствует с подвижным поясничным отделом [4]. Эффективно фиксируют эту уязвимую для развития переломов зону эластичные ортезы SecuTec Dorso («Bauerfeind») и Med Back Brace («Push»). Эти изделия поддерживают позвоночник на уровне позвонков Th_X—L_IV, а также переднюю брюшную стенку за счет современной регулируемой компрессионной системы, что важно для пациентов с ОП, нередко имеющих выпячивание живота вследствие опущения нижних ребер. Также у пациентов с ОП оправдано применение корректоров осанки, например,TLSO-251 (F) («Orlett»).

Из-за риска развития слабости скелетной мускулатуры туловища ношение ортезов рекомендуется в течение не более чем 2—3 мес и только в дневное время, когда пациент длительно стоит на ногах или ходит [17, 56]. На весь период применения ортеза для позвоночника необходимо рекомендовать пациенту выполнение комплекса ФУ для поддержания силы мышц спины.

Эрготерапевтические мероприятия у пациентов с ОП

Эрготерапия приобретает особую актуальность у пожилых пациентов с ОП в связи с высоким риском падений. К факторам риска падений у этих больных относятся нарушения координации, походки и осанки, прием психотропных и противосудорожных препаратов, транквилизаторов, гипотензивных средств, предыдущие падения в анамнезе, когнитивный дефицит, нарушения сна, снижение остроты зрения, вестибулярные нарушения, снижение слуха. Задачей эрготерапевта является устранение всех возможных факторов риска и прежде всего предотвращение падений, вследствие которых возникают переломы. Особое значение имеет обстановка в месте проживания, а такие факторы, как неровность пола, скользкий пол или загибающиеся края ковровых покрытий, могут послужить причиной утраты равновесия и переломов [10, 11].

Для исключения неадекватной нагрузки на позвоночник, способствующей его травмированию, эрготерапевт должен обучить пациента соблюдению ряда рекомендаций: не поднимать тяжелые грузы (более 4—5 кг); поднимать предметы с пола, приседая, держа их близко к туловищу, распределяя вес предметов на обе руки и сохраняя спину прямой; исключить движения, оказывающие осевые нагрузки на позвоночник, например, прыжки, движения, связанные со сгибанием позвоночника или риском падения [10, 11].

Психологическая и психотерапевтическая коррекция

У пациентов с ОП достаточно часто выявляются различные психоэмоциональные нарушения, требующие психологической и нередко психотерапевтической коррекции [5]. ОП часто развивается на исходно неблагоприятном психоэмоциональном фоне. Так, показано, что присутствие не только большой депрессии, но даже не резко выраженных ее симптомов ассоциируется с более низкими значениями МПК, чем в здоровой популяции, и с повышением риска развития ОП [57—59].

Также имеются данные, что развитие ОП и связанных с ним патологических переломов позвонков ассоциируется с повышением частоты выявления депрессии у женщин в постменопаузе [60, 61]. Однако появление признаков депрессии свойственно только тяжелым, осложненным случаям течения остеопорозных переломов. Для широкого круга пациентов, имеющих патологические переломы на фоне ОП, более характерно преобладание симптомов ситуационной тревожности [10, 62—64].

Доказано, что развитие тревожно-депрессивных состояний на фоне клинических переломов при ОП может замедлять процесс реабилитации и снижать качество жизни больных после перелома [65]. Поэтому при наличии выраженных психоэмоциональных нарушений пациенты с ОП нуждаются в проведении психологической и психотерапевтической коррекции. С этой целью рекомендуется использовать доступные психосоциальные методы: группы поддержки, специальные образовательные программы, обучение самоконтролю, арт-терапию и др. [66, 67].

Пациенты, перенесшие клинические переломы на фоне ОП, должны чаще и пристальнее наблюдаться в амбулаторных условиях, чтобы не пропустить появление первых тревожно-депрессивных симптомов, и в этом случае необходимо своевременно рекомендовать им консультацию психотерапевта. Быстрая коррекция тревожно-депрессивных проявлений может ускорить мобилизацию таких пациентов, способствовать быстрой реабилитации и ресоциализации, повысить качество жизни и снизить финансовые затраты на анальгетические препараты [68].

Этапность, эффективность и критерии завершения реабилитационного процесса

Для оценки эффективности реабилитации пациентов с ОП на каждом из этапов используются те же методы оценки, которые применяются для постановки реабилитационного диагноза, кроме денситометрии и калькулятора FRAX. Реабилитационные мероприятия считаются эффективными, если достигнуты реабилитационные цели и наблюдается положительная динамика по доменам МКФ реабилитационного диагноза.

Важнейшее значение в реабилитации пациентов с остеопорозными переломами имеет правильная трехэтапная маршрутизация. Пациенты с остепорозными переломами (позвонков, бедренной, плечевой костей и др.) поступают на I этап реабилитации в отделение травматологии и ортопедии, где они лечатся консервативно или им выполняется оперативное лечение (металлоостеосинтез, эндопротезирование и др.).

После завершения I этапа при наличии грубых, выраженных или умеренных ограничений возможностей передвижения и самообслуживания (5—4 балла по шкале реабилитационной маршрутизации — ШРМ) пациенты направляются на II этап реабилитации в реабилитационный центр или стационарное реабилитационное отделение по профилю «патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы». По завершении II этапа пациенты с ШРМ 3 или ШРМ 2 выписываются для продолжения лечения в отделении медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (III этап реабилитации).

Если у пациента с остеопорозным переломом после завершения I этапа реабилитации состояние соответствует ШРМ 3 или ШРМ 2, он может быть сразу направлен на долечивание на III этап реабилитации. При неосложненных переломах лучевой кости (не требующих оперативного лечения) пациентам с ОП может быть оказана помощь в условиях травматологического пункта, а после прекращения иммобилизации они могут быть сразу направлены на III этап реабилитации.

Критерием завершения реабилитационного процесса является улучшение состояния пациента до ШРМ 1 — отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания. Это означает, что он может вернуться к привычному образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень физической и социальной активности, тратить столько же времени на выполнение дел, как и раньше, до болезни.

Заключение

Переломы на фоне ОП возникают при незначительной травме вследствие патологической хрупкости костной ткани и оказывают значимое негативное влияние на физические, психоэмоциональные и социальные аспекты качества жизни. Поэтому при составлении программ реабилитации для пациентов с ОП следует придерживаться мультидисциплинарного подхода с использованием различных методов лечебной физкультуры, механотерапии, физиотерапии, эрготерапии, психотерапии, медикаментозного лечения и ортезирования. Применение мультидисциплинарной стратегии в процессе реабилитации позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов даже с тяжелыми формами заболевания.

Участие авторов: формулирование идеи и заголовка статьи, написание текста, формулирование заключения — Т.В. Буйлова; системный литературный поиск, написание текста, формулирование заключения — Л.А. Марченкова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература / References:

European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. Introduction, Executive Summary and Methodology. Eur J Rehabil Med. 2018;54(2):125-155. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.18.05143-2
Марченкова Л.А. Постменопаузальный остеопороз как медико-социальная проблема XXI в. Фарматека. 2015;4:13-21.
Лесняк О.М., Баранова И.А., Белова К.Ю., Гладкова Е.Н., Евстигнеева Л.П., Ершова О.Б., Каронова Т.Л., Кочиш А.Ю., Никитинская О.А., Скрипникова И.А., Торопцова Н.В., Арамисова Р.М. Остеопороз в Российской Федерации: эпидемиология, медико-социальные и экономические аспекты проблемы (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2018;24(1):155-167.
Lips P, van Schoor NM. Quality of life in patients with osteoporosis. Osteoporos Int. 2005;16(5):447-455.
Прохорова Е.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А. Взаимосвязь остеопороза со снижением качества жизни и психоэмоциональными нарушениями. Российский медицинский журнал. 2012;4:50-53.
Марченкова Л.А., Прохорова Е.А., Древаль А.В., Полякова Е.Ю., Петухова Н.Ю., Вишнякова М.В. Влияние постменопаузального остеопороза и субклинических переломов позвонков на качество жизни женщин в постменопаузе. Альманах клинической медицины. 2014;32:43-49.
Макарова Е.В., Марченкова Л.А., Еремушкин М.А., Шакурова Л.Р., Стяжкина Е.М., Чесникова Е.И., Новиков А.В., Малышева Т.Б. Изменения состава тела и нарушения координации у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза. Вестник восстановительной медицины. 2019;2:13-20.
Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Торопцова Н.В., Алексеева Л.И., Бирюкова Е.В., Гребенникова Т.А., Дзеранова Л.К., Древаль А.В., Загородний Н.В., Ильин А.В., Крюкова И.В., Лесняк О.М., Мамедова Е.О., Никитинская О.А., Пигарова Е.А., Родионова С.С., Скрипникова И.А., Тарбаева Н.В., Фарба Л.Я., Цориев Т.Т., Чернова Т.О., Юренева С.В., Якушевская О.В., Дедов И.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017;63(6):392-426.
Марченкова Л.А., Васильева В.А., Шакурова Л.Р. Немедикаментозные методы профилактики и лечения системного остеопороза. Учебное пособие по направлению подготовки 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физио-терапия». М.: Торус Пресс; 2019.
Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Еремушкин М.А. Медицинская реабилитация пациентов с остеопорозом, осложненным переломами. Монография. М.: Торус Пресс; 2019.
Марченкова Л.А., Еремушкин М.А., Макарова Е.В., Гусарова С.А., Стяжкина Е.М., Риффель А.В. Медицинская реабилитация пациентов с остеопорозом. Учебное пособие. М.: Торус Пресс; 2019.
Марченкова Л.А., Макарова Е.В. Эффективные возможности комплексной реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза. РМЖ. 2018;26(4-1):10-14.
Kates S, Mendelson D, Friedman S. Co-managed care for fragility hip fractures (Rochester model). Osteoporosis International. 2010;21(4):621-625. https://doi.org/10.1007/s00198-010-1417-9
Leonardsson O, Rolfson O, Hommel A, Garellick G, Åkesson K, Rogmark C. Patient-Reported Outcome After Displaced Femoral Neck Fracture. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2013;95(18):1693. https://doi.org/10.2106/jbjs.l.00836
Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ. An overview of clinical guidelines for the management of vertebral compression fracture: a systematic review. Spine J. 2017;17(12):1932-1938. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2017.07.174
Dimitriou R, Calori GM, Giannoudis PV. Improving Patients’ Outcomes After Osteoporotic Fractures. Int J Clin Rheumatol. 2012;7(1):109-124.
Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P. Musculoskeletal Rehabilitation in Osteoporosis: A Review. J Bone Miner Res. 2004;19:1208-1214.
Gianoudis J, Bailey C, Sanders K. Osteo-cise: strong bones for life: protocol for a community-based randomised controlled trial of a multi-modal exercise and osteoporosis education program for older adults at risk of falls and fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:78. https://doi.org/10.1186/1471-2474-13-78
Tarantino U, Iolascon G, Cianferotti L, Masi L, Marcucci G, Giusti F, Marini F, Parri S, Feola M, Rao C, Piccirilli E, Zanetti EB, Cittadini N, Alvaro R, Moretti A, Calafiore D, Toro G, Gimigliano F, Resmini G, Brandi ML. Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis: summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology. J Orthop Traumatol. 2017;18(suppl 1):3-36.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Edinburgh: SIGN; 2015. Date of reference: 19.03.18. http://www.sign.ac.uk/sign-142-management-of-osteoporosis-and-the-prevention-of- fragility-fractures.html
Giangregorio L, McGill S, Wark JD. Too Fit To Fracture: outcomes of a Delphi consensus process on physical activity and exercise recommendations for adults with osteoporosis with or without vertebral fractures. Osteoporosis international. 2015;26(3):891-910.
Martyn-St James M, Carroll S. Meta-analysis of walking for preservation of bone mineral density in postmenopausal women. Bone. 2008;43(3):521-531.
Hongo M, Itoi E, Sinaki M. Effect of low-intensity back exercise on quality of life and back extensor strength in patients with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporosis international. 2007;18:10.
Sinaki M. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10-year follow-up of postmenopausal women. Bone. 2002;30(6):836-841.
Rotstein A, Harush M, Vaisman N. The effect of a water exercise program on bone density of postmenopausal women. J Sports Med Phys Fitness. 2008;48(3):352-359.
Stengel SV, Kemmler W, Pintag R, Beeskow C, Weineck J, Lauber D, Kalender WA, Engelke K. Power training is more effective than strength training for maintaining bone mineral density in postmenopausal women. Journal of applied physiology. 2005;99(1):181-188.
Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database Syst Rev. Author manuscript; available in PMC; 2015.
Wilhelm M, Roskovensky G, Emery K, Manno C, Valek K, Cook C. Effect of resistance exercises on function in older adults with osteoporosis or osteopenia: a systematic review. Physiother Can. 2012;64(4):386-394. https://doi.org/10.3138/ptc.2011-31BH
Dionello CF, Sá-Caputo D, Pereira HVFS. Effects of whole body vibration exercises on bone mineral density of women with postmenopausal osteoporosis without medications: novel findings and literature review. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2016;16(3):193-203.
Sinaki M. Yoga spinal flexion positions and vertebral compression fracture in osteopenia or osteoporosis of spine: case series. Pain Pract. 2013;13(1):68-75.
Smith EN, Boser A. Yoga, vertebral fractures, and osteoporosis: research and recommendations. Int J Yoga Therap. 2013;23(1):17-23.
Chan K, Qin L, Lau M, Woo J, Au S, Choy W, Lee K, Lee S. A randomized, prospective study of the effects of Tai Chi Chun exercise on bone mineral density in postmenopausal women. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):717-722.
Dong Y, Zhao R, Wang C, Guo T. Tuina for osteoporosis: A systematic review protocol. Medicine (Baltimore). 2018;97(8):e9974.
Sinaki M. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone. 2002;30(6):836-841.
Burke TN, França FJ, Ferreira de Meneses SR. Postural control in elderly persons with osteoporosis: Efficacy of an intervention program to improve balance and muscle strength: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(7):549-556
Imagama S, Hasegawa Y, Matsuyama Y, Sakai Y, Ito Z, Hamajima N, Ishiguro N. Influence of sagittal balance and physical ability associated with exercise on quality of life in middle-aged and elderly people. Archives of osteoporosis. 2011;6(1-2):13-20.
Madureira MM, Takayama L, Gallinaro AL, Caparbo VF, Costa RA, Pereira RM. Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporosis international. 2007;18(4):419-425.
Kemmler W, Bebenek M, Kohl M, von Stengel S. Exercise and fractures in postmenopausal women. Final results of the controlled Erlangen Fitness and Osteoporosis Prevention Study (EFOPS). Osteoporosis international. 2015;26(10):2491-2499.
Gadsby JG, Flowerdew MW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD000210. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000210/abstract
Nizard J, Lefaucheur JP, Helbert M. Non-invasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain. Discovery medicine. 2012;14(74):21-23.
Wu YC, Xu J, Yang L. The effect of low-frequency pulsed electromagnetic fields on balance ability of patients with post-menopausal osteoporosis. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2014;45(1):116-119.
Василенко А.М., Рявкин С.Ю. ДЭНАС-Вертебра — очередной шаг чрескожной электронейростимуляции в поле доказательной медицины. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012;89(6):3-8.
Lange U, Müller-Ladner U, Teichmann J. Physiotherapy in outpatients with osteoporosis. Insufficient evidence for therapy success. Zeitschrift für Rheumatologie. 2012;71(4):319-325.
Elsisi HF, Mousa GS, ELdesoky MT. Electromagnetic field versus circuit weight training on bone mineral density in elderly women. Clinical interventions in aging. 2015;10:539-547.
Giusti A, Giovale M, Ponte M, Fratoni F, Tortorolo U, De Vincentiis A, Bianchi G. Short-term effect of low-intensity, pulsed, electromagnetic fields on gait characteristics in older adults with low bone mineral density: a pilot randomized-controlled trial. Geriatrics and gerontology international. 2013;13(2):393-397.
Meszaros S, Tabak AG, Horvath C. Influence of local exposure to static magnetic field on pain perception and bone turnover of osteoporotic patients with vertebral deformity — a randomized controlled trial. International journal of radiation biology. 2013;89(10):877-885.
Piazzolla A, Solarino G, Bizzoca D. Capacitive coupling electric fields in the treatment of vertebral compression fractures. Journal of biological regulators and homeostatic agents. 2015;29(3):637-646.
Zambito A, Bianchini D, Gatti D, Rossini M, Adami S, Viapiana O. Interferential and horizontal therapies in chronic low back pain due to multiple vertebral fractures: a randomized, double blind, clinical study. Osteoporosis international. 2007;18(11):1541-1545.
Malmros B, Mortensen L, Jensen MB, Charles P. Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis. Osteoporos Int. 1998;8(3):215-221.
Cai GW, Li J, Xu XJ, Xue YZ, Li G, Wu M, Li PF. Clinical research on warm acupuncture therapy for pain in postmenopausal osteoporosis. Zhongguo Zhen Jiu. 2014;34(1):25-27.
Meng Q, Liu X, Shan Q, Yu P, Mao Z, Zhang F, Li J, Zhao T. Acupuncture for treatment of secondary osteoporosis in patients with spinal cord injury: a controlled study. Acupunct Med. 2014;32(5):381-386. https://doi.org/10.1136/acupmed-2013-010463
Pfeifer M, Begerow B, Minne HW. Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized trial. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:177-186.
Pfeifer M, Gehlen M, Hinz C. Spinal orthoses in the treatment of vertebral fractures with osteoporosis: A systematic review article. Z Rheumatol. 2017;76(10):860-868. https://doi.org/10.1007/s00393-017-0404-3
Murata K, Watanabe G, Kawaguchi S, Kanaya K, Horigome K, Yajima H, Morita T, Yamashita T. Union rates and prognostic variables of osteoporotic vertebral fractures treated with a rigid external support. J Neurosurg Spine. 2012;17(5):469-475. https://doi.org/10.3171/2012.7.SPINE122
Schmidt K, Hübscher M, Vogt L, Klinkmüller U, Hildebrandt HD, Fink M, Banzer W. Influence of spinal orthosis on gait and physical functioning in women with postmenopausal osteoporosis. Orthopäde. 2012;41(3):200-205. https://doi.org/10.1007/s00132-011-1867-6
Jin YZ, Lee JH. Effect of Brace to Osteoporotic Vertebral Fracture: A Meta-Analysis. J Korean Med Sci. 2016;31(10):1641-1649. https://doi.org/10.3346/jkms.2016.31.10.1641
Cizza G, Primma S, Coyle M, Gourgiotis L, Csako G. Depression and osteoporosis: a research synthesis with meta-analysis. Horm Metab Res. 2010;42(7):467-482.
Tolea MI, Black SA, Carter-Pokras OD, Kling MA. Depressive symptoms as a risk factor for osteoporosis and fractures in older Mexican American women. Osteoporos Int. 2007;18(3):315.
Wilson S, Sharp CA, Davie MW. Health-related quality of life in patients with osteoporosis in the absence of vertebral fracture: a systematic review. Osteoporos Int. 2012;23(12):2749-2768.
Colenda CC, Legault C, Rapp SR, DeBon MW, Hogan P, Wallace R, Hershey L, Ockene J, Whitmer R, Phillips LS, Sarto GE. Psychiatric disorders and cognitive dysfunction among older, postmenopausal women: results from the Women’s Health Initiative Memory Study. Am J Geriatr Psychiatry. 2010;18(2):177-186.
Spangler L, Scholes D, Brunner RL, Robbins J, Reed SD, Newton KM, Melville JL, Lacroix AZ. Depressive symptoms, bone loss, and fractures in postmenopausal women. J Gen Intern Med. 2008;23(5):567-574.
Хвостова С.А. Состояние ситуационной тревожности, стиля выхода из конфликтных ситуаций и представление пожилых и старых людей, больных остеопорозом, о себе в процессе лечения переломов. Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2008;2:108-113.
De Moraes VY, Jorge MR, Faloppa F, Belloti JC. Anxiety and depression in Brazilian orthopaedics inpatients: a cross sectional study with a clinical sample comparison. J Clin Psychol Med Settings. 2010;17(1):31-37.
Falch JA, Bentzen H, Dahl AA. Pain, functional level and emotional problems of women with osteoporosis and vertebral fractures. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003;123(23):3355-3357.
Williams LJ, Bjerkeset O, Langhammer A, Berk M, Pasco JA, Henry MJ, Schei B, Forsmo S. The association between depressive and anxiety symptoms and bone mineral density in the general population: the HUNT Study. J Affect Disord. 2011;131(1-3):164-171.
Евстигнеева Л.П. Совершенствование образовательной деятельности в области остеопороза. Профилактическая медицина. 2009;6:27-29.
Silverman SL, Shen W, Minshall ME, Xie S, Moses KH. Prevalence of depressive symptoms in postmenopausal women with low bone mineral density and/or prevalent vertebral fracture: results from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) study. J Rheumatol. 2007;34(1):140-144.
Wendlova J. Why does depression develop in complicated osteoporosis? Bratisl Lek Listy. 2006; 107(5):197-204.