Кульчицкая Д.Б.

¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Шовкун Т.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Ярных Е.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кончугова Т.В.

ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва

Князева Т.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Гущина Н.В.

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ул. Новый Арбат, 32, Москва, Российская Федерация, 121099

Черняховский О.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва, Россия

Колбахова С.Н.

ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», Москва, Россия

Влияние наружной контрпульсации на состояние микроциркуляции у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, после хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5): 5-10

Просмотров : 17

Загрузок : 1

Как цитировать

Кульчицкая Д. Б., Шовкун Т. В., Ярных Е. В., Кончугова Т. В., Князева Т. А., Гущина Н. В., Черняховский О. Б., Колбахова С. Н. Влияние наружной контрпульсации на состояние микроциркуляции у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, после хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5):5-10. https://doi.org/10.17116/kurort2019960515

Авторы:

Кульчицкая Д.Б.

¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Все авторы (8)

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания являются социально значимыми, что обусловлено их распространенностью, высокими показателями инвалидизации и смертности населения, ростом заболеваемости лиц молодого возраста. В общей структуре смертности за 2000 г. они занимали 1-е место и составляли 55,3% всех случаев смерти [1—5]. Очевидно, что рост сердечно-сосудистых заболеваний не удается остановить без широкомасштабных лечебных и профилактических мероприятий. В связи с этим на фоне усовершенствования хирургических методов и разработки новых лекарственных средств для терапии кардиологических заболеваний в последние годы возрос интерес к изучению немедикаментозных методов лечения, в том числе с использованием физических факторов [6—11].

В современной медицине одним из методов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является наружная контрпульсация (НКП) [12—15]. На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований по изучению влияния данного метода у больных с сердечно-сосудистой патологией. Так, группа ученых анализировала данные Международного регистра пациентов (International EECP Patient Registry — IEPR), у которых применялась НКП, — 1097 пациентов с ИБС III—IV функционального класса (ФК) [16]. После курсового применения НКП было установлено стойкое значимое уменьшение количества эпизодов стенокардии в неделю, выраженное снижение ФК, значимое улучшение показателей качества жизни через 2 года после процедур.

Результаты исследования других авторов [17] показали, что НКП наиболее эффективна у пациентов с тяжелой стенокардией (III—IV ФК), тогда как у больных со стенокардией II ФК отмечено кратковременное улучшение, не подтвержденное через 12 мес наблюдения.

В медицинской литературе встречаются работы по изучению влияния НКП на состояние эндотелия у пациентов с ИБС со стенокардией напряжения III и IV ФК [15, 18, 19]. Авторы оценивали влияние НКП на плазменный уровень оксида азота и эндотелина-1.

В сентябре 2003 г. в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-практического комплекса в рамках клинического испытания было начато первое в России исследование «Изучение эффективности и безопасности применения метода наружной контрпульсации в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца». Параллельно аналогичные исследования проводились в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева [2].

В настоящее время вопрос об эффективности данного метода в лечении пациентов после реваскуляризации миокарда (стентирование и коронарное шунтирование) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II—III ФК остается открытым.

Цель исследования — изучить влияние НКП на эндотелиальную функцию и состояние микроциркуляции у пациентов после реваскуляризации миокарда (стентирование и коронарное шунтирование) с ХСН II—III ФК.

Материал и методы

В исследование были включены 60 больных (27 женщин и 33 мужчины) в возрасте от 50 до 75 лет. У 27 из них было выполнено аортокоронарное шунтирование, у 33 пациентов — стентирование. По классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association — NYHA) у 53% обследованных диагностирована ХСН II ФК, у 47% пациентов — ХСН III Ф.К. Постинфарктный кардиосклероз установлен у 56 больных. Гипертонической болезнью страдали 88% пациентов, у 40% исследуемых выявлен сахарный диабет. Отягощенная наследственность наблюдалась у 86% исследуемых, ожирение II степени — у 48%.

Пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Больные основной группы на фоне медикаментозной терапии получали одночасовые процедуры НКП 5 раз в неделю. Курсовое лечение включало 35 процедур. Манжеты накладывались вокруг голеней, нижней и верхней частей бедер и ягодиц пациента и наполнялись воздухом синхронно с сердечным циклом больного в диастолу, давление в манжете — 240—260 мм рт.ст. НКП осуществляли с помощью аппарата EECP Luminare («Vasomedical», США).

Пациенты контрольной группы получали только медикаментозную терапию.

Всем больным, включенным в исследование, до и после курса НКП наряду с общеклиническими методами обследования проводили:

— электрографию в 12 отведениях;

— эхокардиографию в покое;

— тест 6-минутной ходьбы;

— велоэргометрическую пробу;

— исследование по шкале оценки клинического сос-тояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, 2000 г.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследования проводили на коже в области задней (наружной) поверхности левого предплечья в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Положение пациента лежа на спине при температуре в помещении не менее 20 °C. Анализ амплитуды и частоты ритмических составляющих флаксмоций (колебания потока эритроцитов, измеряемые ЛДФ) проводили на основе использования математического анализа вейвлет-преобразования. При использовании вейвлет-анализа рассчитывали и анализировали амплитуду и частоту таких ритмических составляющих, как:

Э — ритмы, обусловленные секреторной активностью эндотелия;

Н — нейрогенные колебания, возникающие в результате симпатических адренергических влияний на гладкие мышцы в артериолах и метартериолах;

М — миогенные ритмы, обусловленные собственной внутренней активностью миоцитов по пейсмекерному механизму;

Д — дыхательные ритмы;

С — сердечные (кардиальные) ритмы.

Всем пациентам проводили медикаментозную терапию, включающую ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета-блокаторы, антиагреганты, статины, нитраты, диуретики, антагонисты рецепторов к альдостерону.

Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica 6.0 с оценкой достоверности различий между двумя средними величинами при помощи критерия Стьюдента—Фишера. Различия между средними величинами считались достоверными при p<0,05.

Результаты

До курсового применения НКП у 61±17,3% больных выявлена положительная нагрузочная проба. Результаты теста 6-минутной ходьбы показали, что по группе в целом пройденное расстояние составляло 375±27 м. Обследуемые были с низкой фракцией выброса левого желудочка — 38±1,9%.

Оценку степени тяжести ХСН по клиническим критериям проводили по ШОКС, по группе в целом она составила 8,1±0,1 балла.

До лечения у большинства больных ХСН II—III ФК после реваскуляризации миокарда выявлено увеличение миогенного и нейрогенного тонуса артериол на 33% (p<0,01) и 26% (p<0,01) соответственно, снижение эндотелиальных осцилляций — на 25% (p<0,01). Это указывает на преобладание вазоспастических явлений и сокращение количества активно функционирующих капилляров. Таким образом, по данным ЛДФ у изучаемой категории пациентов были выявлены нарушения микроциркуляции. Установлен спастический гемодинамический тип по классификации, предложенной В.И. Маколкиным.

В практической медицине используются амплитудно-частотные спектры (частотные гистограммы), которые отражают различную степень нарушения микроциркуляции. Они информативны и наглядны, так как имеют характерную форму. До лечения на гистограмме у больных ХСН II—III ФК после реваскуляризации миокарда наблюдалось преобладание медленных и высокочастотных ритмических составляющих в общем уровне флаксмоций. Этот факт свидетельствует о сохранении способности микрососудов к активному сокращению, а также о наличии застойных явлений в венулярном звене.

После курсового лечения у пациентов основной группы установлено увеличение эндотелиальных осцилляций с 10,7±1,1 до 13,78±0,8% (р<0,05). Медленные эндотелиальные колебания регулируют мышечный тонус сосудов с помощью вазоактивных субстанций. Так, в частности, оксид азота, который вы-деляется из эндотелия сосудов, играет важную роль в физиологической регуляции давления и распределении потока крови. Таким образом, улучшение медленных осцилляций в области 0,01 Гц привело к вазорелаксации и росту перфузии. Выявлены достоверные изменения вклада миогенных и нейрогенных колебаний в общий уровень флаксмоций с 10,12±1,0 до 13,56±1,0% (р<0,05) и с 12,8±0,8 до 17,1±1,03% (р<0,01) соответственно.

Вышеуказанные изменения свидетельствуют об устранении эндотелиальной дисфункции, вазодилатации прекапилляров, увеличении кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла. Результаты ЛДФ до и после курса НКП представлены в таблице.

Динамика показателей микроциркуляции под влиянием курса НКП у пациентов после реваскуляризации миокарда Примечание. Достоверность различия показателей до и после лечения: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

В качестве примера на рис. 1 и 2 приведены частотные гистограммы больных С. (57 лет) и М. (68 лет) со спастическим типом микроциркуляции до и после курса НКП. На частотных гистограммах после лечения видно снижение изначально увеличенной амплитуды медленных и дыхательных колебаний.

Рис. 1. Частотные гистограммы больного С. (57 лет) со спастическим типом микроциркуляции до и после курса НКП.
Рис. 2. Частотные гистограммы больного М. (68 лет) со спастическим типом микроциркуляции до и после курса НКП.

У больных контрольной группы установлена лишь тенденция к коррекции отдельных показателей ЛДФ.

После лечения у пациентов основной группы повысилась физическая работоспособность. По группе в целом увеличилась фракция выброса левого желудочка с 38±1,9 до 43±1,4% (p<0,05). После курсового применения НКП положительная нагрузочная проба наблюдалась у 13,6±4,4% пациентов по сравнению с 61±17,3% (p<0,01) до лечения. По результатам теста 6-минутной ходьбы выявлено увеличение пройденного расстояния с 375±27 до 460±31 м (p<0,05) по группе в целом. Количество баллов по шкале ШОКС статистически достоверно снизилось с 8,1±0,1 до 4,14±0,2 (p<0,05). В целом по группе отмечалось достоверное снижение ФК сердечной недостаточности с 2,51±0,4 до 1,01±0,2 (p<0,001).

У больных контрольной группы изменения вышеуказанных показателей имели позитивную тенденцию.

Обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что в реализации корригирующего эффекта НКП важную роль играет функциональная активность микроваскулярного эндотелия [3]. На наш взгляд, действие НКП на эндотелий сосудов носит прямой и опосредованный характер. В первом случае НКП оказывает непосредственное влияние на эндотелий и вызывает ответную реакцию, в результате которой эндотелиоциты реагируют изменением своей физиологической активности, увеличивая выработку оксида азота — ведущего паракринного вазодилататора [17].

Опосредованный механизм действия НКП на эндотелий микрососудов обусловлен участием других факторов, обладающих вазотропной активностью.

Исследования A. Michaels и соавт. подтверждают данную гипотезу. В своей работе они показали, что НКП увеличивает количество факторов, стимулирующих ангиогенез: гепатоцитарный, эндотелиальный и основной факторы роста фибробластов [16].

Выраженное благоприятное воздействие НКП на сердечно-сосудистую систему у обследуемых пациентов подтверждалось достоверным повышением толерантности к физической нагрузке, статистически значимым улучшением результатов теста 6-минутной ходьбы. Отмечено уменьшение ФК сердечной недостаточности.

Заключение

Таким образом, курсовое применение НКП у пациентов с ХСН II—III ФК после реваскуляризации миокарда оказывало корригирующее действие на систему микрогемодинамики. Изменения микроциркуляции были обусловлены нормализацией миогенного и нейрогенного тонуса артериол, усилением осцилляций эндотелиального диапазона. Установлена положительная динамика клинического статуса наблюдаемых больных. НКП является эффективным, неинвазивным методом лечения пациентов с сердечной недостаточностью.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, обзор источников литературы: Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Кончугова, С.Н. Колбахова, Н.В. Гущина; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Е.В. Ярных, Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Шовкун; редактирование: Т.В. Кончугова, О.Б. Черняховский.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кульчицкая Д.Б. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-7785-9767; AuthorID: 360921; e-mail: deti_ku@mail.ru

Шовкун Т.В. — врач-кардиолог; https://orcid.org/0000-0002-5320-3368

Ярных Е.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-0954-5221; AuthorID: 489895

Кончугова Т.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-0991-8988; e-mail: umc-rnc@mail.ru

Князева Т.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-3759-5779

Гущина Н.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7069-4472; e-mail: alua2003@yandex.ru

Черняховский О.Б. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-1769-4403

Колбахова С.Н. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0191-5272; е-mail: fmbc.noo@gmail.com

Кульчицкая Детелина Борисова — д.м.н., проф., гл.н.с. отдела физиотерапии и рефлексотерапии ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0002-7785-9767; AuthorID: 360921; e-mail: deti_ku@mail.ru

Кульчицкая Д.Б., Шовкун Т.В., Ярных Е.В., Кончугова Т.В., Князева Т.А., Гущина Н.В., Черняховский О.Б., Колбахова С.Н. Влияние наружной контрпульсации на состояние микроциркуляции у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, после хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5):-10. https://doi.org/10.17116/kurort201996051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail