В наши дни проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) заслуживает все большего внимания медицинской общественности ввиду ее неуклонного прогрессирования [1]. ХОБЛ — одна из основных причин высокой заболеваемости и смертности во всем мире, что приводит к существенному социально-экономическому ущербу для общества. В России диагностика ХОБЛ часто происходит на поздних стадиях заболевания, когда проводимое лечение уже не позволяет остановить его неумолимое прогрессирование [2, 3]. Вышесказанным объясняется социальная и экономическая значимость этого заболевания для практической медицины.

Весьма важным для клинической медицины остается поиск эффективных безлекарственных методов лечения различных заболеваний, основанных на знании патогенетических механизмов [4, 5]. По данным многих исследований, применение нелекарственных методов лечения ХОБЛ достоверно снижает частоту развития осложнений и обострений, значительно увеличивает сроки ремиссии заболевания и повышает качество жизни пациентов [6—10].

Одним из эффективных немедикаментозных методов лечения различных заболеваний на протяжении многих лет является нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) [11—15]. ИГТ широко применяется и для лечения пациентов с ХОБЛ, не вызывая осложнений и побочных эффектов [15—17]. Комплексное использование гипокситерапии и энтеральной оксигенотерапии было применено еще в середине прошлого столетия академиком Н.Н. Сиротининым [18]. Однако в доступной литературе встречаются лишь единичные работы об использовании ИГТ и энтеральной оксигенотерапии в лечении ХОБЛ [19, 20], скудны сведения о патофизиологических механизмах влияния таких методов лечения, как гипокситерапия и оксигенотерапия в лечении пациентов с ХОБЛ.

Таким образом, появилась необходимость в проведении более глубоких исследований для понимания патофизиологических механизмов действия нормобарической ИГТ и энтеральной оксигенотерапии в реабилитации пациентов с ХОБЛ, что и определило цель данного исследования.

Обследование и применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии у 150 пациентов с ХОБЛ в возрасте 45—60 лет проводили в санатории МВД РФ «Нальчик» (основная группа). ИГТ и оксигенотерапию проводили параллельно с санаторно-курортным лечением (СКЛ). В группу контроля вошли 80 человек, проходившие СКЛ без ИГТ и энтеральной оксигенотерапии. Больные контрольной группы были сопоставимы с пациентами основной группы по возрастным и половым параметрам, основной и сопутствующей патологии, длительности заболевания.

В основную группу были включены пациенты с диагностированной ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с дыхательной недостаточностью I—II степени. Из исследования были исключены пациенты с ХОБЛ тяжелой степени с дыхательной недостаточностью III степени.

Все лабораторные исследования были проведены в утренние часы натощак. Определяли следующие спирометрические показатели: форсированную жизненную емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV₁), отношение FEV₁/FVC (индекс Тиффно), пиковую скорость выдоха (PEF), максимальную скорость выдоха на уровне мелких, средних и крупных бронхов (MEF 25%, MEF 50%, MEF 75% соответственно) на компьютерном спироанализаторе Fukuda Spirosift 5000. Проводили индивидуальную пикфлоуметрию с помощью аппарата Personal Best Full Range. Для определения бронхолабильности дыхательных путей всем больным проводили пробу с бронходилататором, благодаря которой была получена достоверная информация о реактивности бронхиального дерева. Методика определения показателей функциональной системы дыхания и кислородного режима организма была разработана А.З. Колчинской. Минутный объем дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО), частоту дыхания регистрировали с помощью волюметра Veb-medizinтechnik, содержание кислорода в газовых смесях — с помощью газоанализатора Oxybaby med WITT, скорость потребления кислорода (ПО₂) — по методу Дугласа—Холдейна, сатурацию артериальной крови кислородом (S_aO₂) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли с помощью пульсоксиметра Ri-fox-N. Минутный объем крови (МОК) и ударный объем (УО) определяли по методу Фика, содержание гемоглобина в крови — фотометрически. Конденсат выдыхаемого воздуха (КВВ) определяли с использованием аппарата ECoScreen. Для сбора экспирата пациент дышал 10 мин. Содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ), общих липидов и белков в конденсате определяли фотометрически, рН КВВ — с помощью аппарата рН-метр МАРК-902МП.

Поверхностное натяжение КВВ проводили по методу Х.Б. Хаконова. Уровень малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови определяли по методу В.Б. Гаврилова. Содержание супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах и глутатионпероксидазы (ГПО) определяли по методу В.М. Меина.

Проведение гипоксического теста больным позволило выявить индивидуальную чувствительность к гипоксии и выбрать необходимое содержание О₂ во вдыхаемой смеси. Гипоксикатор Био-Нова-204 преобразовывал нормоксическую газовую смесь в гипоксическую с контролируемым содержанием кислорода. Курс ИГТ состоял из 15 процедур. В каждой процедуре пациент чередовал гипоксические и нормо-ксические смеси. В первые 5 процедур кислород в гипоксической смеси составлял 16%, во вторые — 15%, в третьи — 13%.

Энтеральную оксигенотерапию проводили с помощью аппарата Кислородный коктейлер ТМ АРМЕД. Концентрация кислорода в коктейле составляет 99%, что достигается пропусканием через кислородный коктейлер обычной питьевой воды и сиропа корня солодки. Кроме выраженного пено-образующего и пеноудерживающего эффекта, корень солодки обладает общим тонизирующим, адаптогенным и успокаивающим эффектами. Разовая порция коктейля составляла 300 мл. Больные проходили курс энтеральной оксигенотерапии, включающий 15 ежедневных процедур. Все обследования проводили в динамике до и после лечения у больных основной и контрольной групп.

Все исследования проводили с личного согласия больных в соответствии с этическими принципами, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Перед проведением лечения всех больных информировали о порядке выполнения ИГТ и энтеральной кислородотерапии и безопасности данных методов. Мониторинг исследования осуществлялся биоэтическим комитетом Управления Роспотребнадзора по Кабардино-Балкарской Респуб-лике (протокол этической экспертизы № 5/16 от 12.10.16).

Статистическую обработку результатов проводили по правилам математической статистики с использованием программ Microsoft Excel и Statisticа 6.0 для Windows. Анализ достоверности динамики показателей осуществляли с применением t-критерия Стъюдента для парных измерений. Данные представлены в виде M±m, где M — среднее групповое значение величины, m — ошибка средней величины. Различия считались достоверными при р<0,05.

Комплексное использование ИГТ и оксигенотерапии привело к значительному улучшению течения ХОБЛ: уменьшились кашель, одышка, мокрота стала слизистой, увеличился период ремиссии, реже беспокоили обострения. У больных улучшилась бронхиальная проходимость: жизненная емкость легких возросла на 12,5± 0,02%, FEV1 — на 12,1±0,2%, PEF — на 13,7±0,1%, проводимость воздушного потока на уровне разного калибра бронхов увеличилась в среднем на 13,3±0,1%. Пикфлоумониторинг у пациентов с ХОБЛ показал, что после комплексного метода отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение скорости выдоха от первой к заключительной процедуре (с 51,0±1,4% от должной величины до 65,4±1,3%) и уменьшение суточного размаха PEF к концу курса (с 1,00±0,01 до 0,10±0,03 л/с), что свидетельствовало об уменьшении бронхиальной гиперреактивности и обструкции.

Увеличение МОД с одновременным возрастанием альвеолярной вентиляции (АВ) свидетельствовало об уменьшении функционально мертвого пространства и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений. Рост Д.О. и альвеолярной венти-ляции привел к увеличению диффузионной способности легких и улучшению процессов насыщения артериальной крови. Механизмы адаптации к гипоксии привели к повышению гемоглобина, соответственно и кислородной емкости крови (КЕК) и насыщению артериальной крови кислородом. В процессе лечения достоверно (р<0,05) возросла скорость потребления кислорода. Улучшение обменных процессов в тканях привело к увеличению артериовенозной разницы по кислороду (a-v)О₂, что свидетельствовало об уменьшении тканевой гипоксии у пациентов с ХОБЛ. В контрольной группе достоверных изменений показателей выявлено не было (табл. 1).

В настоящее время в патогенезе ХОБЛ ведущая роль отводится оксидативному стрессу, характеризующемуся образованием избытка активных радикалов кислорода в воздухоносных путях. Нейтрофилы, в избытке располагающиеся в бронхиальном дереве и легких, под влиянием различных раздражителей высвобождают свободные радикалы кислорода, вызывая перекисное окисление мембран бронхолегочной системы. Применение нашего метода лечения привело к достоверному (р<0,05) снижению содержания МДА до 52,52±1,53 мкмоль/л, что доказывало снижение свободнорадикального окисления липидов. Достоверных изменений в контрольной группе выявлено не было (табл. 2).

ИГТ в сочетании с энтеральной оксигенотерапией привели к достоверному (р<0,05) увеличению антиоксидантной защиты организма, о чем свидетельствовало повышение активности ГПО и СОД. Результатом этого стало повышение сопротивляемости клеток к повреждающим факторам и протективных свойств мембран бронхолегочной системы. Курс лечения привел к улучшению обменных процессов в легочной ткани, снижению мембранодеструкции липидных и белковых структур бронхов и легочной ткани. Эти изменения обусловили улучшение бронхиальной проводимости и клинического течения ХОБЛ.

КВВ является объективным показателем состояния внутрибронхиального дерева и легочной ткани. ИГТ и энтеральная оксигенотерапия значительно улучшили эти показатели: достоверно (р<0,05) снизилась активность ЛДГ, в результате чего увеличился уровень рН конденсата. Эти изменения стали результатом выявленного улучшения тканевых процессов утилизации кислорода тканями после приме-ненного лечения. Уменьшилось поверхностное натяжение конденсата, в результате чего нормализовалась дренажная функция бронхиального дерева. В контрольной группе изменения показателей КВВ были недостоверными (табл. 3).

Нормализовалось состояние альвеолярно-капиллярных мембран, уменьшилась их проницаемость, о чем свидетельствовали достоверные (р<0,05) изменения содержания белков и липидов в конденсате. Комплексное лечение улучшило обменные процессы, уменьшило гипоксию и перекисное окисление липидов в бронхолегочной системе.

Таким образом, на основании полученных нами данных можно судить о заметном благоприятном влия-нии комбинированного использования адаптации к гипоксии и перорального приема кислородных коктейлей на кислородтранспортную функцию крови: в результате процедур повышается сродство гемоглобина к кислороду, увеличивается концентрация оксигемоглобина, растет парциальное напряжение кислорода в крови. Энтеральная оксигенотерапия и ИГТ привели к нормализации метаболических процессов в бронхолегочной системе, что наглядно видно по изменениям конденсата выдыхаемого воздуха. О затухании перекисного окисления липидов и белков свидетельствовало снижение содержания МДА. Повышение антиоксидантной защиты характеризовалось увеличением содержания ГПО и СОД в крови. Комплексный метод обеспечил организм кислородом на всех этапах его массопереноса и привел к улучшению процессов утилизации кислорода тканями и уменьшению гипоксии в бронхолегочной системе.

Мы полагаем, что именно одновременное воздействие 2 разнонаправленных методов: ИГТ, стимулирующей механизмы адаптации к гипоксии, и энтеральной оксигенотерапии, увеличивающей оксигенацию артериальной крови, привели к улучшению спирометрических показателей, диффузионных процессов в легких, возрастанию дыхательной функции крови, тканевых процессов утилизации кислорода и нормализации кислородного режима организма. Выявленные изменения привели к улучшению течения заболевания, уменьшению частоты обострений. На основании проведенных исследований можно судить о положительном влиянии комплексного использования ИГТ и энтеральной оксигенотерапии на все звенья функциональной системы дыхания и рекомендовать включение данных методов физиотерапии в реабилитацию пациентов с ХОБЛ.

Источник финансирования. Спонсоров нет.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: сбор материала, анализ полученных данных — К.Ю. Шхагумов; написание текста, статистическая обработка данных — З.Х. Абазова; разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных — А.Б. Иванов; редактирование, научный руководитель работы — И.Х. Борукаева.

Сведения об авторах

*Абазова Залина Хасановна, к.м.н., доцент [Zalina Kh. Abazova, MD, PhD, Associate Professor]; адрес: Россия, Кабардино-Балкарская Республика, Нальчик, 360004, ул. Чернышевского, 173 [address: 173 Chernyshevsky str., 360004 Nalchik, Kabardino-Balkarian Republic, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-2827-5068; eLibrary SPIN: 5442-5253; e-mail: zalina.abazova@mail.ru

Борукаева Ирина Хасанбиевна, д.м.н, профессор [Irina Kh. Borukaeva, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-1180-228X; eLibrary SPIN: 9102-2336; e-mail: irborukaeva@yandex.ru

Иванов Анатолий Беталович, д.б.н., профессор, [Anatolij B. Ivanov, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-1995-167X; eLibrary SPIN: 5636-8503; e-mail: zalina.abazova@mail.ru

Шхагумов Казбек Юрьевич, к.м.н. [Kazbek Yu. Shkhagumov, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-3671-481X; eLibrary SPIN: 3214-4894; e-mail: irborukaeva@yandex.ru