Рост хирургической активности в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника обозначил весьма важную проблему — увеличение числа больных, оперативное вмешательство у которых не привело к улучшению состояния. В литературе подобное состояние принято обозначать синдромом оперированного позвоночника (failed back surgery syndrome — FBSS) [1]. Это относительно новая нозологическая форма, требующая особого подхода в диагностике причин развития патологического состояния.
Совершенствование технологий оперативных вмешательств, в частности внедрение микрохирургических методов, сыграло большую роль в повышении эффективности операций [2, 3]. На сегодняшний день микродискэктомия является самым распространенным, относительно минимально инвазивным вмешательством, с которым сравниваются другие методы хирургического лечения [4—12]. Показано, что риск последующей дегенерации диска после микродискэктомии значительно ниже, чем после стандартной дискэктомии (9,1% против 48,7%) [13].
Однако установлено, что хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника нередко связано с недостаточным и субъективным прогнозированием, что может приводить к неудовлетворительным результатам. Таковыми являются формирование клинически значимого эпидурального фиброза, нестабильность и рецидивы грыж межпозвонковых дисков [14].
В 2013 г. было проведено пилотное исследование, которое показало, что микродискэктомия может вызывать изменения биомеханики, это, в свою очередь, способствует развитию дегенерации других, выше расположенных дисков [15]. Результаты других исследователей подтверждают возможность прогрессирования дистрофического процесса на соседних уровнях после микродискэктомии [16]. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая 47—70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовиту, эрозии суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. Продолжающаяся дегенерация, благодаря повторным микротравмам, весовым и ротаторным перегрузкам, ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, резкой дегенерации фасеточных суставов [17].
Проявлением FBSS является возобновление боли, обусловленной повторным образованием грыж межпозвонковых дисков. Исходя из характеристик боли, мы выделяем четыре варианта FBSS, которые представлены в табл. 1.
Рецидивы грыж межпозвонковых дисков являются одной из наиболее частых причин повторного хирургического вмешательства, особенно в первые два года [18]. Они регистрируются у 5—15% пациентов [14, 19, 20].
Боль в спине на сегодняшний день является важной медико-социальной проблемой, влияющей на качество жизни пациентов. По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность боли в спине в европейских странах варьирует от 23 до 66,3% [21, 22], в Российской Федерации — от 40 до 80% [23], причем обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизацией. Предположительно, от 70 до 95% людей будут испытывать боль в спине время от времени в течение жизни [24]. Доля дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника в поясничном отделе составляет более 80%, среди которых 60% обусловлены грыжей межпозвонкового диска [25].
В настоящее время используется мультидисциплинарный подход для лечения и реабилитации FBSS, исходя из его патогенетического варианта. Данный подход включает в себя медикаментозную терапию, лечебную физическую культуру и физиотерапевтическое лечение.
Медикаментозная терапия зависит от выраженности послеоперационного болевого синдрома и/или наличия радикулопатии у таких пациентов и призвана облегчать и ускорять период физической реабилитации. При наличии только болевого синдрома она включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию. При наличии радикулопатии также показаны витамины группы B. В случае сохранения достаточно выраженного болевого синдрома в ближайшие сроки после микродискэктомии при отсутствии корешковой симптоматики используются коротким курсом различные блокады: паравертебральные, транссакральные, внутрикостные, блокады фасеточных суставов под контролем ультразвукового исследования, триггерных точек, крестцово-подвздошных сочленений [26].
В целях укрепления собственного мышечного корсета позвоночника и нормализации мышечного тонуса проводятся курсы лечебной физической культуры. Длительность программ лечебной физической культуры, по данным большинства авторов, составляет 12 нед [27, 28]. Включение в программу реабилитации образовательных сессий в виде 1-часового занятия со специалистом один раз в неделю, в течение 4—6 нед после микродискэктомии вооружает пациентов знаниями о правильном образе жизни в течение послеоперационного периода [24, 29].
Комплекс занятий лечебной физической культурой включает аэробные и динамические стабилизирующие физические упражнения, тренинги повышения выносливости для мышц-сгибателей и мышц-разгибателей позвоночника, мышц передней брюшной стенки и нижних конечностей. Уровни сложности упражнений подбираются индивидуально для разных групп мышц. Каждая категория упражнений имеет несколько тренировочных уровней для лучшего приспособления к разработанному комплексу с последующим увеличением нагрузки [24].
Вертикализация пациентов после поясничной микродискэктомии должна быть максимально ранней — в первые сутки после вмешательства. Вряд ли большое значение в данном случае имеют часы, хотя ряд авторов говорят о преимуществах вертикализации через 3—4 ч [30, 31], 6—8 ч [32] или 20—24 ч [30]. Применение лечебной гимнастики исследователи рекомендуют начинать также максимально рано — через 4—6 ч [30], 3 сут [28] или на 5-е сутки [29] после оперативного вмешательства. Программы физической реабилитации после стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением металлических конструкций начинаются несколько позже, но не позднее 6—8-й недели после операции [33].
В современной медицине при лечении постламинэктомического синдрома все в большем объеме используется физиотерапия. Физиопроцедуры при FBSS играют важную роль в процессе регенерации тканей. Физиотерапевтическое лечение позволяет устранить воспалительный процесс, уменьшить или устранить болевые ощущения, расслабить спазмированные мышцы, улучшить микроциркуляцию в проблемной области, а также способствует высвобождению ущемленных нервных стволов за счет уменьшения отека и нормализует метаболические процессы.
Но, несмотря на доказанный эффект физиотерапевтических процедур, национальное исследование, проведенное в Нидерландах среди спинальных хирургов (нейрохирургов и хирургов-ортопедов), показало, что только 65% из них после выписки из стационара всегда направляли пациентов на физиотерапевтическое лечение, в то время как 24% — ни разу и 11% — изредка. При этом 45% хирургов оценивали физиотерапевтическое лечение как важное, в то время как 30% были совершенно не согласны с этим мнением [34]. Сходные данные были получены в общенациональном опросе, проведенном в Великобритании, где 55% хирургов не направляют своих пациентов на физиотерапевтическое лечение после операции на позвоночнике [35].
Для правильного выбора физиотерапевтических факторов необходимо учитывать следующие критерии: патогенетические особенности заболевания, его стадию, характер процесса (острый, подострый или хронический), ведущий синдром, особенности физиологического действия физических факторов и наличие сопутствующих заболеваний [36—39]. В последние годы широко используются сочетанные и комбинированные методы физиотерапии. Назначение одного физического фактора часто оказывается недостаточно эффективным [40, 41].
В связи с этим необходимо усовершенствование существующих и разработка новых методов физиотерапии с применением двух физических факторов и более в лечении пациентов с FBSS. Использование сочетанных методов физиотерапии приводит к оптимизации лечения, повышению его эффективности, уменьшению экономических затрат [36, 40, 42—44].
Так, основной задачей лечения FBSS в остром периоде является обезболивание. В этих целях могут применяться различные физиотерапевтические факторы — как по одному, так и в сочетании (табл. 2).
При выраженном болевом синдроме применяют диадинамофорез с 5% раствором новокаина паравертебрально в области пораженного отдела позвоночника. Сначала воздействуют двухтактным непрерывным током в течение 10 мин, затем током короткого периода в течение 4 мин [45]. Для усиления вегетативно-трофических процессов у пациентов, блокады болевых ощущений и улучшения периферического кровообращения разработана методика применения ганглиоблокаторов периферического действия (бензогексоний, пентамин), вводимых с помощью синусоидальных модулированных токов. Последовательно воздействуют на пораженный отдел позвоночника и зоны, расположенные по ходу вовлеченных в патологический процесс корешков спинного мозга [43, 44].
В лечебной практике назначают методику флюктуофореза с анальгином в терапии больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Электроды располагают в области поясничного отдела позвоночника и на заднебоковой поверхности бедра или голени. Курс лечения состоит из 8—10 ежедневных процедур [43, 44].
Широкое распространение в последние десятилетия опасных инфекционных заболеваний (гепатит, вирус иммунодефицита человека) обусловило необходимость разработки неинвазивных (пунктурных) физиотерапевтических методов лечения [46—48]. Одним из эффективных методов терапии является диадинамопунктура. Электроды фиксируют на выбранных точках акупунктуры, локализации болезненности и паравертебрально в соответствующем сегменте позвоночника. Курс лечения 5—6 ежедневных процедур.
В целях купирования болевого синдрома и коррекции двигательных нарушений применяют методику акупунктурной амплипульстерапии у больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Электроды аппарата подводят к иглам, введенным в 2—3 точки акупунктуры дистальных отделов нижних конечностей. Синусоидальные модулированные токи пропускают через специальное устройство (делитель тока), снижающее силу тока в 100 раз (до 200—800 мкА). Курс лечения 10—14 ежедневных процедур [43, 44].
В подостром и хроническом периодах FBSS задач, возлагаемых на физиотерапию, становится больше, но и количество физиотерапевтических факторов, которые можно использовать в этих периодах, увеличивается (табл. 3).
В подострой стадии заболевания применяют ультрафонофорез с лекарственными препаратами на пояснично-крестцовую область: смеси анальгина, ланолина, вазелина, дистиллированной воды; мазей гидрокортизона, бутадиона, финалгона, трилона Б. Курс лечения 10—15 процедур ежедневно.
Предложен усовершенствованный рефлекторный метод лечения — вакуум-дарсонвализация, сущность которого заключается в одновременном воздействии высокочастотным импульсным переменным током в условиях вакуума. Процедуру выполняют по ходу нервных стволов, паравертебральных зон, соответствующих пораженным нервным корешкам. Импульсное гипобарическое воздействие, проводимое по лабильной методике, обеспечивает поверхностный и глубокий массаж тканей. Раздражение барорецепторов вызывает общее рефлекторное стимулирующее воздействие на организм, ритмическое расширение и сужение кровеносных и лимфатических сосудов, активацию кровообращения и питания тканей [43, 44]. Магнитная фотохромотерапия — метод сочетанного воздействия монохроматического красного света и магнитного поля. Продолжительность процедуры составляет 3—6 мин [37].
Разработана методика «многоуровневой» стимуляции в лечении больных со спондилогенными рефлекторными и корешковыми синдромами, сопровождающимися парезами и параличами отдельных мышц или групп мышц. Первый «уровень» (этап лечения) — транскраниальная магнитная стимуляция пораженных двигательных центров коры головного мозга. Второй «уровень» (этап лечения) — магнитная стимуляция пораженных спинномозговых корешков. В результате двух этапов лечения происходят нормализация функций периферических нервных образований и тонуса артериальных сосудов, уменьшение болевого синдрома, улучшение микроциркуляции и венозного оттока крови в пораженных конечностях. Третий «уровень» (этап лечения) — электрическая стимуляция периферического нервно-мышечного аппарата [43, 44].
Одним из современных физиотерапевтических методов реабилитации является транскраниальная/трансспинальная магнитная стимуляция. Это метод воздействия магнитными импульсами разной частоты, являющийся перспективной диагностической и терапевтической методикой. В многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая информативность магнитной стимуляции не только как средства исследования кортикоспинального тракта, изучения процессов активации и торможения церебральной деятельности при патологии нервной системы, но и как терапевтического инструмента при нервных и психических заболеваниях [49—51]. За более чем 20-летнюю историю применения метода транскраниальной/трансспинальной магнитной стимуляции накоплены свидетельства, которые демонстрируют его важность для диагностических и лечебных мероприятий. Так, S.C. Barros Galvão и соавт. в 2014 г. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению эффективности низкочастотной стимуляции зоны M1 (1 Hz) непораженного полушария при купировании постинсультной спастичности. На фоне 10 сессий стимуляции и курса лечебной физической культуры у 90% больных по окончании мероприятий и у 55,5% пациентов во время последующего 4-недельного периода наблюдения отмечалось снижение показателей спастичности по модифицированной шкале Ашфорт в среднем на 1 балл и более [49—53]. Высокая информативность метода доказана при исследовании кортикоспинального тракта при демиелинизирующих заболеваниях [49].
В хронической стадии заболевания при наличии дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и обменных нарушений рекомендуется различное сочетание следующих физиотерапевтических методов: водолечение (сероводородные ванны, шотландский душ, душ Шарко, подводный душ-массаж, подводное вытяжение позвоночника), ультразвуковая терапия, грязевые аппликации. В последние годы с успехом применяют гальвано- и диатермогрязелечение, массаж сегментарный и точечный или пневмомассаж пояснично-крестцовой области.
В последнее время во всем мире широкое распространение получила бальнеотерапия, которая оказывает на организм как местное, так и системное воздействие через сложные нейрогуморальные механизмы.
Наряду с проведением комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий не стоит забывать и об обучении пациента правильному образу жизни. Так, в метаанализе, проведенном в 2014 г., были идентифицированы 22 рандомизированных клинических исследования (с более чем 2500 пациентами) и оценены реабилитационные программы, включающие физические и психолого-физиологические курсы терапии. Следует отметить, что психолого-физиологический курс подразумевает повышение уровня знаний о физиологии боли и взаимосвязи со стрессом, обучение правилам ежедневной эргономики, выполнение физических упражнений. Цель такого курса заключается в возможности самостоятельного формирования пациентом безопасного уровня физической активности во время работы и отдыха, применении конструктивных стратегий купирования болевого синдрома [54, 55]. Получены свидетельства того, что физическая реабилитация, начатая в течение 4—6 нед после хирургического вмешательства, приводит к улучшению неврологических функций в сравнении с пациентами, которые получали только образовательную сессию [54].
Мультидисциплинарный реабилитационный подход обеспечивает более быстрое возвращение пациентов к работе. При этом исследователи отмечают невысокий уровень качества изученных работ и необходимость проведения высококачественных рандомизированных контролируемых исследований [54].
Таким образом, как показывает анализ данных литературы о возможностях реабилитации после микродискэктомии на поясничном уровне, во всем мире отмечается повышенное внимание к этому вопросу со стороны врачей разных специальностей. Подчеркивается необходимость раннего и комплексного междисциплинарного подхода к восстановительному лечению пациентов с FBSS. Совершенствование существующих и поиск новых нейрохирургических и неврологических методик приводят к уменьшению доли осложнений и лучшему функциональному восстановлению [30, 53]. Перспективным направлением представляется разработка программ лечебных упражнений в предоперационном и раннем послеоперационном периодах [23].
Есть основания полагать, что метод локальной магнитной стимуляции динамическим способом как специальный инструмент в добавление к активной реабилитации после микродискэктомии будет активно применяться для улучшения неврологических функций, регресса болевого и мышечно-тонического синдромов в раннем реабилитационном периоде, но для этого требуются новые исследования для формирования и утверждения алгоритма применения данного метода.