Какой метод физиотерапии постмастэктомической лимфедемы наиболее эффективен?

Согласно официальной статистике [1], рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости (20,9%) злокачественными новообразованиями среди женщин, значительная часть которых трудоспособного возраста. Тем самым проблема лечения РМЖ и медицинской реабилитации этой категории больных приобретает социальный аспект. В современной клинической онкологии используются и постоянно совершенствуются комплексные методы лечения, которые существенно улучшают выживаемость больных, что, несомненно, является первой и наиважнейшей задачей [2]. Однако нельзя забывать о дополнительной, но от этого не менее значимой задаче лечения онкологических больных — улучшении качества их жизни, обусловленного здоровьем.

При лечении РМЖ с воздействием на пути регионарного метастазирования в виде подмышечной лимфодиссекции при различных видах радикальных операций, в том числе и органосохраняющих, или лучевой терапии возникает комплекс функциональных нарушений, в котором ведущее место принадлежит лимфатическому отеку верхней конечности на стороне хирургического вмешательства, или так называемой постмастэктомической лимфедеме. Ее лечение до сих пор остается сложной задачей, для решения которой прилагаются усилия многих отечественных и зарубежных специалистов. Исследования ведутся в 2 направлениях: оперативная и консервативная реабилитация.

Всесторонний и углубленный анализ научной литературы показал, что при консервативной реабилитации больных РМЖ с постмастэктомической лимфедемой верхней конечности используются физические факторы, обладающие различными механизмами действия на известные причины развития данного осложнения. Применяемая в зарубежных странах стандартная, или традиционная, противоотечная терапия (ТПОТ) (англ. complete decongestive therapy) включает самомассаж, мануальный лимфодренажный массаж (МЛМ), лечебную гимнастику (ЛГ), компрессионное бандажирование (КБ) или ношение эластических изделий (ЭлИ). Некоторые авторы под тем же термином используют и пневматическую компрессию (ПК) отечной конечности. Помимо ТПОТ, в мире применяются в самостоятельном и сочетанном режимах следующие виды физических факторов: ультразвуковая терапия (УЗТ), электростимуляция мышц (ЭМ), электростатическая терапия (ЭСтТ), микроток (МТок), лазеротерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение — НИЛИ), экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), а также кинезиотейпирование (КЗТ).

Провести сравнительный анализ результатов указанных видов реабилитации и дать однозначный ответ об их эффективности не представляется возможным в связи с имеющимися различиями:

1) в методах измерения отечной конечности;

2) в оценке степени выраженности (классификации) постмастэктомической лимфедемы верхней конечности;

3) в протоколах исследований (критерии включения, исключения, число больных);

4) в методиках лечения (продолжительность, параметры процедур и т. п.);

5) в оценке результатов лечения (в абсолютных (см, мл) и относительных (%) единицах);

6) в сообщениях о статистической достоверности полученных результатов;

7) во временных точках представления результатов.

При обследовании пациентов с постмастэктомической лимфедемой верхней конечности используются различные методы [3], набор которых определяет лечащий врач. Из неинвазивных методов наиболее простыми и доступными являются антропометрические (линейные, объемные) измерения. Например, измерение длины окружности конечности (в см) на нескольких уровнях с возможным дальнейшим расчетом ее объема с помощью метода усеченных конусов. Плетизмография (греч. plethysmos — увеличение) используется в нескольких вариантах:

1) водная плетизмография — определение объема конечности по количеству вытесненной из специального резервуара в водомерный сосуд жидкости;

2) биоэлектрический вариант измерения суммарного объема внеклеточной (отечной) жидкости на определенном сегменте конечности, основанный на зависимости величины полного (омического и емкостного) электрического сопротивления тканей (импеданса) от структуры биологических тканей [4].

Специальные методы диагностики постмастэктомической лимфедемы включают:

1) ультразвуковое исследование (оценка толщины прослойки тканей отечной конечности между кожей и фасцией, кожей и костью, эхогенность подкожно-жировой ткани, мышц, фасций, контрастность между мышцами, фасциями и жировой тканью, наличие межтканевых гипо- и анэхогенных жидкостных структур) [5];

2) лазерную допплеровскую флоуметрию;

3) компьютерную и магнитно-резонансную томографии (3D-технология) мягких тканей отечной конечности [6]. При инвазивных методиках проводятся лимфосцинтиграфия, флюоресцентная и рентгеноконтрастная лимфографии, реолимфовазография.

Общепринятой классификации постмастэктомической лимфедемы верхних конечностей не существует. Международное общество лимфологов рекомендует следующее определение степени отека: минимальная степень — менее 20%, средняя степень — 20—40% и выраженная степень — более 40% увеличения объема конечности [7]. В России предложено 9 классификаций отека [8], большинство из которых основаны на разнице длины окружности отечной и здоровой конечностей. Оценка результатов лечения соотносится с выбранным методом измерения, а изменение постмастэктомической лимфедемы может быть выражено как в абсолютных (см или мл), так и в относительных (%) единицах.

Методики лечения постмастэктомической лимфедемы, используемые разными авторами, также имеют значительные различия. Многосекционная П.К. отечной верхней конечности отличалась величиной подаваемого в манжетный рукав давления воздуха (от 20 до 120—180 мм рт.ст.), продолжительностью 1 процедуры (от 15 мин до 6 ч) и всего курса лечения (от 3 дней до 2—3 нед ежедневно или 5 процедур каждые 4 мес). ТПОТ осуществляли в течение 10 дней — 3 мес. МЛМ проводили ежедневно по 30, 45 или 60 мин в течение 7, 10 или 21 дня. УЗТ, МТок, ЭСтТ, НИЛИ выполняли в течение 10, 30 или 50 мин ежедневно в течение 10—14 дней, всего проводили 1—2 курса с интервалом 4 мес, а ЭУВТ — 2 раза в неделю на протяжении 4 нед.

Основные исследования [9—43] с имеющимися объективно оцененными результатами лечения постмастэктомической лимфедемы верхней конечности без учета авторами степени ее выраженности у больных РМЖ представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, существует значительный разброс показателей, который не позволяет систематизировать полученные авторами результаты.

Анализ электронных баз данных по консервативной реабилитации больных РМЖ с постмастэктомической лимфедемой, проведенный рядом авторов [44—51], представлен в табл. 2.

Цель исследования — изучить использование в консервативной реабилитации больных РМЖ с постмастэктомической лимфедемой наиболее доступного для практического здравоохранения, мало затратного и достаточно эффективного метода аппаратной физиотерапии — многосекционной ПК, разработать на основании объективных показателей лимфо- и гемодинамики ее оптимальную методику и новые физические методы повышения ее эффективности при данном осложнении различной степени выраженности.

В процессе работы были отобраны 172 больные РМЖ I—IIIВ стадий, перенесшие радикальное лечение, страдавшие отеком верхней конечности на стороне операции и подписавшие добровольное согласие на участие в исследовании. Все больные относились к III клинической группе диспансерного наблюдения и не имели проявлений злокачественного новообразования. Средний возраст больных — 56,8±9,7 года. Давность проведенного лечения — от 1 года до 6 лет. У всех больных постмастэктомическая лимфедема верхней конечности I—IV степени была единственным осложнением радикального противоопухолевого лечения. Больные методом случайной выборки были разделены на 4 сопоставимые группы в соответствии с 4 методами консервативной реабилитации.

Для определения степени выраженности отека у наблюдаемых больных использовалась водная плетизмография, которая была валидизирована зарубежными авторами и показала высокую степень корреляции с другими методами определения объема [52, 53]. Данная методика лежит в основе использованной в исследовании собственной классификации постмастэктомической лимфедемы с учетом избыточного объема отечной верхней конечности. При оценке результатов лечения постмастэктомической лимфедемы определяли процент его уменьшения, проводили дополнительный расчет изменения объема при импедансной плетизмографии и показателей кровотока при импедансной пульсографии и поликардиографии [4].

Многосекционная ПК отечной верхней конечности осуществлялась с помощью отечественного и зарубежных аппаратов: Лимфа-Э, Pulstar, BTL-6000 Lymphastim. ПК проводилась в 2 режимах: «нарастающая волна» или «сдвоенная бегущая волна» при различных значениях подаваемого давления, экспозиции и времени процедуры. Курс реабилитации состоял из 15 ежедневных процедур. Доказано, что для достижения наибольшего и длительного увеличения кровотока предплечья и плеча, уменьшения постмастэктомической лимфедемы наиболее оптимальной является следующая методика многосекционной ПК: режим «нарастающая волна» или «сдвоенная бегущая волна», давление в манжетном элементе не выше 60—80 мм рт.ст., экспозиция 20—30 с и пауза 15—20 с, ежедневно в течение не менее 45—60 мин, на протяжении 12—15 дней.

В целях повышения ее эффективности применялись следующие физические методы: электрические токи различных видов низкой частоты, низкочастотное низкоинтенсивное магнитное поле.

Электротерапия включала нейростимуляцию лимфатического дренажа с помощью отечественного аппарата Лимфодин или зарубежного аппарата BodyDrain по методике региональной стимуляции и ЭМ плечевого пояса на стороне операции синусоидальными модулированными токами от аппаратов серии Амплипульс и импульсными токами от аппаратов серии Омнистим. Локальную низкочастотную низкоинтенсивную терапию переменным магнитным полем проводили с помощью аппаратов серий Полюс и Градиент [54, 55].

Полученные результаты представлены в табл. 3. Временная точка оценки результатов — через 4 нед после окончания курса реабилитации.

Как видно из табл. 3, эффективность многосекционной ПК повышали электротерапия и магнитотерапия в среднем для всех степеней отека на 11,8 и 22,2% соответственно, а при комплексном методе — на 38,6%.

Причем нейростимуляция тонуса гладкой мускулатуры сосудов электрическими импульсами, параметры которых близки к параметрам импульсов эфферентных нервных волокон вегетативной нервной системы, и электростимуляция скелетных мышц, обладающих внутриорганной микронасосной функцией («мышечный насос»), оказались наиболее эффективными при лечении постмастэктомической лимфедемы I—II степени. Магнитотерапия показала свою эффективность при лечении постмастэктомической лимфедемы III—IV степени, когда преобладают фиброзно-склеротические изменения тканей.

На вопрос, вынесенный в название, до настоящего времени однозначного ответа нет, несмотря на многолетние исследования представителей различных научных школ. Разработанный автором статьи комплекс консервативного лечения постмастэктомической лимфедемы обнадеживает, но полностью проблему не решает. Обоснованными являются дальнейшие исследования по выявлению неизвестных до сих пор причин развития и течения данного осложнения, использованию новых видов физиотерапии, в том числе магнитотерапии [56], а также таргетной терапии [57] и терапевтического лимфоангиогенеза [58—60].