Шошмин А.В.

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

Пономаренко Г.Н.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Бесстрашнова Я.К.

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

Черкашина И.В.

Филиал Санаторно-курортный комплекс "Вулан" ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ, Геленджик

Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки эффективности реабилитации: методология, практика, результаты

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(6): 12-20

Просмотров : 23

Загрузок : 1

Как цитировать

Шошмин А. В., Пономаренко Г. Н., Бесстрашнова Я. К., Черкашина И. В. Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки эффективности реабилитации: методология, практика, результаты. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(6):12-20. https://doi.org/10.17116/kurort2016612-20

Авторы:

Шошмин А.В.

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

Все авторы (4)

Реабилитация является актуальной стратегией здравоохранения и рассматривается как комплекс мероприятий, направленных на помощь лицам с ограничениями жизнедеятельности для достижения и поддержания оптимального функционирования во взаимодействии с окружающей их средой. Как междисциплинарная область знаний реабилитационная медицина занимается поиском и изучением средств улучшения функционирования посредством разработки эффективных методов диагностики и лечения, снижения нарушений, а также профилактики осложнений [1].

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую реабилитацию как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [2].

В основе реабилитации лежат эволюционирующие проблемы и потребности людей в отношении их функционирования. Именно понятие «функционирование» является отправной точкой для пациента и определения основанной на фактических данных цели интеграционного процесса реабилитации [3]. Следовательно, модели и классификации функционирования организма составляют основу для организации системы реабилитационных мероприятий.

Попытки разработки фундамента медицинской реабилитации в рамках отдельных клинических дисциплин (кардиология, неврология, иммунология и др.) оказались малопродуктивными. Традиционный предметно-морфологический принцип организации этих наук существенно сужает возможности системного подхода, составляющего основу современной реабилитации, под которой понимают комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимальное восстановление или компенсацию утраченных функций индивидуума для достижения его независимости и адаптации в социуме [4].

Теоретической основой такого подхода является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), одобренная Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2001 г. [5]. МКФ предоставляет универсальный язык для интегративного описания всего спектра состояний организма человека: от полного здоровья до отсутствия различных функций и полного ограничения функционирования.

Цель исследования — провести анализ инструментов, методов и условий применения МКФ для организации эффективной системы реабилитации пациентов и оценки ее результатов.

Представленная в МКФ модель функционирования и ограничений жизнедеятельности основана на интеграции медицинской и социальной моделей, которые в отечественном здравоохранении нередко противопоставляются. Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности, вызванные болезнью, травмой и другими изменениями, которые потребовали медицинской помощи в виде индивидуального лечения и проведения реабилитации [5]. Социальная модель исходит из ограничений жизнедеятельности с возможностью интеграции индивида в общество [5]. Понимание тесной взаимосвязи повреждений структуры и функций пораженного органа или ткани с нарушением жизнедеятельности целостного организма с факторами внешней среды, его персональными данными и социальными функциями послужило предпосылкой для формирования интегральной биопсихосоциальной модели функционирования и ограничений жизнедеятельности пациента.

МКФ позволяет оценить степень выраженности нарушений функций организма и предполагает их рассмотрение во взаимодействии с персональными характеристиками и факторами окружающей среды. В настоящее время МКФ является международным стандартом для проведения исследований, описания состояния пациентов, постановки целей реабилитации, оценки реабилитационного потенциала, организации восстановительного процесса и оценки его результатов.

МКФ состоит из двух разделов, каждый из которых имеет две части. Раздел 1. Функционирование и инвалидность: a) функции и структуры организма; б) активность и участие. Раздел 2. Контекстные факторы: а) факторы окружающей среды; б) личностные факторы. Каждый компонент состоит из различных глав и категорий, которые являются единицами классификации (рис. 1).

Рис. 1. Структура МКФ. Буква обозначает место в классификации, а набор цифр — уровень подробности категории.

Некоторые категории функций и структур организма в МКФ частично совпадают с категориями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), особенно это относится к симптомам и признакам. Для регистрации заболеваемости и обращаемости за медицинскими услугами используют МКБ-10. Напротив, МКФ рассматривает симптомы как часть функций организма, которые позволяют оценить степень выраженности нарушений во взаимодействии с другими факторами. Ведущими понятиями МКФ являются следующие.

Нарушения — это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.

Активность — это выполнение задачи или действия пациентом.

Участие — это вовлечение пациента в жизненную ситуацию.

Факторы окружающей среды — создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.

Личностные факторы — индивидуальные характеристики пациента, не являющиеся частью изменения здоровья или его показателей, могут включать пол, возраст, образование и т. д.

МКФ организована по иерархической схеме в соответствии со следующими принципами:

— функции и структуры организма, активность и участие, а также факторы окружающей среды классифицированы независимо друг от друга;

— в пределах каждого раздела категории расположены по типу «разветвленного дерева» так, чтобы категории низшего уровня несли признаки категорий более высокого уровня, к которым они относятся;

— категории не повторяют друг друга, т. е. на одном уровне отсутствуют категории с одними и теми же признаками.

Для количественной оценки нарушений по МКФ используют следующую универсальную шкалу: 0 (нет проблем: 0—4%), 1 (легкие проблемы: 5—24%), 2 (умеренные проблемы: 25—49%), 3 (тяжелые проблемы: 50—95%), 4 (абсолютные проблемы: 96—100%). Категории структур организма имеют еще два определителя, позволяющие указать характер (от 0 до 7) и локализацию (от 0 до 7) изменений. Факторы окружающей среды по аналогичной шкале определяют степень воздействия в качестве барьера (цифра после точки) или облегчающего фактора (со знаком «+»).

МКФ непрерывно развивается и сегодня включает более 1,6 тыс. различных категорий [5]. Значительный объем классификации существенно затрудняет ее практическое применение. В таком виде МКФ более востребована как инструмент для научных исследований, а не практической деятельности врача-клинициста [6—8]. На практике чаще применяют сокращенные варианты классификации с набором определенных информативных признаков (оптимального симптомокомплекса) при конкретных нозологических формах заболеваний, это так называемые базовые наборы (БН) [9, 10]. Формирование Б.Н. происходит по результатам исследований, основанных на многотысячных выборках, в которых принимают участие как профессионалы здравоохранения, так и эксперты смежных специальностей. Консенсус достигается с участием группы международных экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) из шести регионов (Африки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Западного тихоокеанского побережья, Европы и США) [11]. В настоящее время разработаны и находятся в открытом доступе 34 БН МКФ по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний [12]. Например, спондилоартрит, болевой синдром, остеопороз, артрит, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, инсульт, депрессия, рак и др.

БН МКФ являются основой комплексной оценки и описания всех аспектов функционирования пациента [6, 13].

Для структурирования процесса организации реабилитации и оценки ее отдельных компонентов вводят понятие реабилитационного цикла [6], который включает четыре ключевых этапа: оценку исходного состояния пациента, постановку целей реабилитации, вмешательство (собственно реабилитация) и оценку результата. МКФ используется на каждом из них (рис. 2).

Рис. 2. Схема реабилитационного цикла.

Широко используемый в отечественной практике термин «реабилитационный потенциал» унаследован от предыдущей идеологии классификации и может быть лишь частично применим к оценке поврежденных структур и функций организма, так как он не рассматривает такие важные элементы процесса реабилитации, как факторы окружающей среды. К их числу относятся: отношение родственников к состоянию пациента, наличие транспортной инфраструктуры для реализации оптимального функционирования, адекватная среда обитания и проч. Большинство из этих факторов реабилитационная бригада учитывает в своей работе, но, как правило, не может использовать в качестве причин, влияющих на результаты восстановления.

Для оценки состояния пациентов с патологией крупных суставов (остеоартрозом) был использован разработанный международными экспертами и одобренный ВОЗ комплексный БН МКФ [12]. Он включает 13 категорий функций организма, 6 — структур, 19 — активности и участия и 17 — факторов внешней среды. Сайт ICF Based Documentation Form [13] позволяет автоматически сформировать анкету БН по выбранной нозологической форме.

В нашем исследовании мы использовали МКФ и разработанные анкеты для специалистов, встроенные в медицинскую информационную систему qMS, которая является полнофункциональной [14]. При оценке состояния пациента описание конкретных категорий МКФ и степени выраженности нарушений выполняют различные специалисты, но каждый из них дополнительно рассматривает все аспекты функционирования больного. В случае необходимости, например при наличии сопутствующих заболеваний, БН МКФ может быть дополнен другими категориями классификации.

Пример соотнесения категорий краткого БН МКФ с использованными нами методиками оценки пациентов с остеоартрозом приведен в табл. 1, 2. Это позволяет стандартным образом получить категориальный профиль пациента по МКФ.

Таблица 1. Краткий Б.Н. МКФ и методы оценки функционального статуса больных остеоартрозом

Таблица 2. Пример соотнесения степени выраженности нарушений с клиническими показателями у пациентов с остеоартрозом

Таким образом, группа специалистов оценивает степень нарушения функций и структур организма пациента, активность и участие, влияние факторов внешней среды для последующего коллегиального мультидисциплинарного решения о целях восстановления и структуре реабилитационной программы, что наглядно можно отобразить в виде категориального профиля.

После оценки пациента, исходя из его категориального профиля, определяют цели вмешательств. Представленный в табл. 3 [6]категориальный профиль МКФ иллюстрирует аспекты функционирования организма пациента с патологией крупных суставов (артрозом) в компонентах функций организма (b), структуры тела (s), активности и участия (d) и степени положительного (+) или отрицательного (–) взаимодействия с окружающей средой (е). Цель иллюстрирует соотношение целей вмешательства.

Таблица 3. Категориальный профиль МКФ (фрагмент)

Категориальный профиль является иллюстрацией функционального состояния пациента на момент его оценки. Основой для создания категориального профиля по МКФ являются БН и рейтинг каждой категории. То есть, если специалисты не отметили категорию МКФ как значимую для данного пациента, то она не попадает в категориальный профиль. Таким образом, категориальный профиль состоит из категорий МКФ, которые имеют отношение к описанию фактического состояния пациента.

Следует отметить, что составление такого профиля без учета мнения пациента будет неправильным. Опрос пациента позволяет выявить действительно волнующие его проблемы и перейти к постановке целей реабилитации. Постановка целей является общим процессом, в котором участвуют мультидисциплинарная бригада специалистов и пациент.

Цели реабилитации имеют определенную иерархию, начиная от общей (как правило, достижение оптимального участия в обществе) и заканчивая более конкретными, например мобильность, самообслуживание, поддержание собственного здоровья. Достижение каждой из них требует определенных мероприятий: технических средств реабилитации, услуг, которые должны быть направлены на снижение степени выраженности нарушений и барьеров, выявленных при составлении категориального профиля (см. табл. 3, 4).

Таблица 4. Графическая оценка динамики реабилитационного потенциала

Общая цель, как правило, достигается путем реализации различных программ реабилитации, выполненных разными специалистами и организациями. В рамках своих реабилитационных циклов они устанавливают свои цели реабилитации (см. табл. 3). После постановки целей реабилитации определяются реабилитационные мероприятия. При выборе целей необходимо брать только те категории МКФ, которые, во-первых, имеют положительный реабилитационный прогноз либо несут отрицательное воздействие (например, бытовые условия или отношение родственников), во-вторых, могут быть изменены, в-третьих, влияют на цели одного или нескольких циклов реабилитации.

Категориальный профиль необходимо составлять независимо от наличия и доступности тех или иных реабилитационных услуг. В противном случае информация о потребности в тех или иных реабилитационных мероприятиях останется недоступной на более высоком уровне организации процесса реабилитации. В нашем примере при определении мероприятий для индивидуальной программы реабилитации и абилитации (табл. 5) мы использовали кодификатор категорий инвалидности [15].

Таблица 5. Связь категорий МКФ с реабилитационными мероприятиями

Кодификатор категорий инвалидности был разработан исходя из инвалидизирующих нарушений функций, которые связаны с повреждениями структур и нарушениями активности и участия. Для каждой категории активности и участия специалисты определили наиболее вероятные реабилитационные услуги и технические средства реабилитации/абилитации. Такой подход позволяет независимо от нозологической формы заболевания определять реабилитационные мероприятия, основываясь только на нарушении функций и категориях активности и участия.

Оценка исхода реабилитации проводится по результату сравнения категориальных профилей в начале и по окончании очередного этапа. Изменение степени выраженности нарушений наглядно иллюстрирует разницу состояний пациента до и после очередного этапа реабилитации (см. табл. 4).

Таким образом, на группе инвалидов была верифицирована методика ВОЗ, позволяющая на основе БН МКФ оценивать состояние пациента с его собственным участием, формулировать цели реабилитации, ставить задачи для их достижения перед бригадой, участвующей в реабилитационном процессе, и пациентом, оценивать результаты. Связь категорий МКФ с наиболее вероятными услугами и техническими средствами реабилитации значительно облегчает работу специалистов при выборе варианта воздействия на пациента.

Выводы

МКФ применяется в организации реабилитации пациента: первоначальной оценке функционирования, постановке целей реабилитации, определении вмешательств и распределении ответственности специалистов, оценке результатов реабилитации. МКФ является основой кодирования как объективной (по результатам обследования), так и субъективной (на основе опроса пациента) информации о больном. Каждый пациент может быть описан стандартным образом на любом этапе реабилитации при помощи множества связанных с классификацией инструментов. Формирование категориального профиля пациента позволяет определять цели реабилитации. Сравнение категориальных профилей пациента позволяет как проводить мониторинг процесса реабилитации, так и оценить его конечный результат.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: Г. П.

Сбор и обработка материала: Я.Б., И.Ч.

Написание текста: А.Ш., Г. П.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail