В современной клинической медицине придерживаются парадигмы комплексного лечения и профилактики заболеваний. Этому подходу соответствует и комплексное использование физических методов лечения, являясь одним из важнейших общих принципов физиотерапии [1—3]. Как свидетельствуют многочисленные исследования, комплексное применение лечебных физических факторов, как правило, обладает большей физиологической и терапевтической эффективностью по сравнению с монофакторными воздействиями [4—7].

Комплексная физиотерапия представляет собой рациональное комбинирование или сочетание двух или более физических методов терапии, которые используются в один или разные дни лечебного процесса. Комбинирование, представляющее собой последовательное применение нескольких физиотерапевтических методов, уже давно стало обычным для каждого лечебно-профилактического и санаторно-курортного учреждения. Сочетанные физиотерапевтические процедуры используются значительно реже в связи с необходимостью дополнительного решения для этого вида комплексирования ряда медико-технических задач. По этой причине и научные основы сочетанной (симультанной) физиотерапии разработаны явно недостаточно и касаются лишь отдельных физиотерапевтических методов (магнитолазерная терапия, гальваногрязелечение, вакуум-электрофорез, грязеразводные ванны и др.). Между тем проведенные в последние годы научные исследования и опыт практического применения симультанных физиотерапевтических методов свидетельствуют о том, что сочетанное действие физических факторов имеет ряд особенностей и нередко существенно отличается от их комбинированного (последовательного) использования в тех же дозировках.

Цель исследования — рассмотреть важнейшие особенности действия сочетанных методов физиотерапии и смежные вопросы.

Сочетанная физиотерапия — это раздел физиотерапии, занимающийся разработкой, изучением и применением сочетанных физических методов лечения. К ним, как известно, относятся такие методы, при которых два или более физических факторов действуют одновременно на одну и ту же область в виде одной процедуры. К сожалению, многие авторы не делают различия между комбинированием и сочетанием физических факторов, что вносит путаницу в употребление этих терминов и основанных на них методов, часто дезориентирует читателя. И это несмотря на то, что в отечественной литературе по физиотерапии эти понятия четко определены и разграничены [1, 2, 4]. Вызывает недоумение, что эта ошибка встречается и на страницах наших профессиональных журналов, в том числе и в статьях известных ученых.

В сочетанных физиотерапевтических методах на сегодняшний день используют два или более видов электрической энергии, различные типы излучений, вакуум и многие другие физические факторы, грязь, некоторые виды водо- и бальнеотерапевтических воздействий и другие сочетания [4]. Особую позицию занимают физико-фармакологические методы, основанные на сочетанном использовании лекарственных веществ и таких физических факторов, как электрические токи, ультразвук, лазерное излучение и магнитные поля, но их рассмотрение не является предметом представленной статьи.

В настоящее время физиотерапия располагает достаточно большим арсеналом сочетанных физических методов лечения. Однако приходится констатировать, что, во-первых, многие из них из-за отсутствия соответствующего оборудования не используются в широкой клинической практике, во-вторых, некоторые методы фактически не обоснованы ни в эксперименте, ни в клинических исследованиях. Это, разумеется, затрудняет не только применение, но и классификацию сочетанных методов физиотерапии. В табл. 1 приводится рабочая классификация, учитывающая преимущественно методы, которые более или менее обоснованы либо уже прочно вошли в клиническую практику. Из представленных в табл. 1 данных можно сделать вывод, что возможности сочетания физических факторов, активно применяемых в медицине, велики, но далеко не исчерпаны и имеется хорошая перспектива для их дальнейшего развития. Этого требуют те особенности и преимущества, которые присущи сочетанным физиотерапевтическим методам.

Как справедливо утверждают многие авторы, сочетанная физиотерапия — это количественно и качественно новое воздействие, которое может сопровождаться различными нюансами взаимодействия (интеракции) физических факторов на всех уровнях (физическом, физико-химическом, биологическом) их влияния на организм [2, 5, 8]. Сочетанные методы, считается, имеют преимущества не только перед монотерапией, но и перед комбинированием лечебных физических факторов. Приведем важнейшие из преимуществ, отмечаемых многими авторами.

1. При одновременном использовании правильно подобранных физических факторов взаимопотенцирование их физиологического и лечебного действий выражено сильнее, чем при комбинированном применении этих же факторов.

2. К сочетанному воздействию лечебных физических факторов, характеризующемуся большим разнообразием дозиметрических параметров, значительно реже и медленнее развивается привыкание.

3. При сочетанных физиотерапевтических воздействиях реакция организма, как правило, носит общий характер, в нее активнее вовлекаются системы нейрогуморальной регуляции.

4. Сочетанные воздействия могут проводиться при меньшей интенсивности и продолжительности процедур, что уменьшает их нагрузочность на организм и улучшает их переносимость пациентами.

5. При сочетанных физиотерапевтических процедурах возможно взаимовлияние не только на биологической, но и на физической и физико-химической стадиях их действия, что может инициировать новые физиологические и лечебные эффекты, которые будут расширять показания к использованию таких методов.

6. Сочетанная физиотерапия сокращает лечебный процесс во времени, делает его менее утомительным для пациентов и менее трудоемким для персонала физиотерапевтического кабинета.

В целом, хотя во многом и без достаточных доказательств, принято считать, что применение сочетанных методов способствует повышению терапевтической эффективности и сокращению сроков лечения пациентов с различными заболеваниями, чем и обусловлен интерес к этому направлению в физиотерапии [4, 9—11].

Как и комбинирование, сочетание лечебных физических факторов строится на определенных принципах. Важнейшими из них, которые в основном и обосновывают возможность и целесообразность сочетания лечебных физических факторов, являются принципы синергизма (от греч. synergeia — сотрудничество, содружество) и сенсибилизации.

Принцип синергизмаподразумеваетвключение в сочетанный метод физических факторов синергического действия. Синергизм, согласно теоретическим представлениям, может быть получен за счет сложения однонаправленных эффектов вследствие потенцирования действия одного фактора другим или благодаря воздействию на различные стороны патогенеза и симптомы заболевания. Примерами сочетанного использования средств синергического действия являются электрогрязелечение, гальваноиндуктотермия, душ-массаж, электрофонотерапия и др.

Принцип сенсибилизации заключается в том, что один из физических факторов приводит организм или его отдельные системы в состояние повышенной чувствительности к другому физическому фактору. Например, эффективность лекарственного фоноэлектрофореза существенно возрастает благодаря тому, что ультразвук подготавливает кожу и повышает ее проницаемость для вводимых постоянным током препаратов [9, 12]. При магнитолазерной терапии магнитное поле изменяет электрические свойства ткани, способствуя тем самым более глубокому проникновению лазерного излучения, что благоприятно сказывается на физиологическом и лечебном действиях этого сочетанного метода [13, 14].

Весьма редко в сочетанной физиотерапии применяют физические факторы противоположного действия — принцип антагонизма. Такой вариант сочетанного использования физических факторов преследует следующие цели: ослабление нежелательных сторон действия одного из факторов; достижение тренирующего или закаливающего действия на организм. На принципе антагонизма основано, например, применение контрастных водолечебных процедур, назначаемых в целях оказания тренирующего действия на вазомоторные механизмы. Некоторые варианты полихромотерапии и фотомагнитотерапии также используют антагонистические эффекты сочетаемых физических факторов.

Как нам представляется, ни один из сочетанных физиотерапевтических методов не основывается на каком-либо одном из названных принципов. При одновременном использовании нескольких физических факторов обычно имеет место сложение различных аспектов и механизмов взаимодействия (интеракции), а поэтому результирующее действие сочетанных методов физиотерапии, как будет показано ниже, трудно прогнозировать и описать количественно.

Взаимодействием физических факторов называют такое явление, когда одновременное применение двух или более физических факторов вызывает эффект, отличающийся от эффекта вследствие применения каждого из них в отдельности. Итогом взаимодействия физических факторов чаще всего является изменение интенсивности (выраженности) эффекта, но могут быть и качественные изменения последнего. Теоретически по количественному признаку (величине вызываемого сочетанного эффекта) нами предлагается выделять 4 типа взаимодействия лечебных физических факторов: 3 синергических и 1 антагонистический.

Если при сочетанном применении физиотерапевтических факторов величина наблюдаемого эффекта равна сумме эффектов, вызываемых каждым из этих факторов в отдельности, то такое взаимодействие можно назвать аддитивным синергизмом, или суммацией. Обычно так должны взаимодействовать физические факторы, обладающие сходными механизмом и направленностью действия. Такое взаимодействие можно описать простой формулой:

Э_АБ = Э_А + Э_Б,

где Э_А и Э_Б — величины эффекта, вызываемого соответственно физическими факторами, А и Б в отдельности, а Э_АБ — величина эффекта, наблюдаемого в результате сочетанного применения этих физических факторов.

Очевидно, при сочетанном использовании физических факторов возможен, как и в фармакотерапии, супрааддитивный синергизм, или потенцирование. О таком виде интеракции следует говорить тогда, когда в результате взаимодействия физических факторов наблюдается значительное усиление эффекта одного фактора под влиянием другого и конечное действие превышает сумму эффектов, вызываемых каждым физическим фактором в отдельности. В этом случае механизмы и точки приложения действия физических факторов, по-видимому, различны. Формула такого взаимодействия может быть записана следующим образом:

Э_АБ > Э_А + Э_Б.

Как показывает наш опыт изучения некоторых методов сочетанной физиотерапии, при одновременном использовании физических факторов возможен и достаточно часто наблюдается такой тип взаимодействия, как субаддитивный синергизм. Таким термином предлагается обозначать действие сочетаемых факторов, которое превышает эффект наиболее активного (базового) физиотерапевтического метода, но уступает сумме эффектов, вызываемых каждым фактором в отдельности. Формула этого типа взаимодействия сочетаемых физических факторов выглядит таким образом:

Э_АБ < Э_А + Э_Б, но Э_АБ > Э_А (Э_Б).

Проблемы синергизма как в теоретическом, так и практическом аспектах наиболее полно разработаны в радиобиологии [15, 16]. Некоторые из установленных радиобиологами закономерностей синергического взаимодействия радиации и других физических факторов, на наш взгляд, могут быть использованы при изучении и обосновании сочетанных физиотерапевтических методов. В частности, для количественной оценки и определения типа синергизма действия лечебных физических факторов можно, как и в радиобиологии, использовать коэффициент синергизма (К_С).

Для сочетанных физиотерапевтических факторов К_С предлагается рассчитывать по следующей формуле:

Если К_С равен 1, то можно говорить об аддитивном синергизме; если он больше 1, то такие взаимодействия соответствуют супрааддитивному синергизму; его значения К_С меньше 1 — будут указывать на субаддитивный синергизм или антагонистическое взаимовлияние сочетаемых факторов (К_С<<1).

При проведении исследований многие авторы не всегда получают данные, позволяющие рассчитывать К_С, т. е. определяют только эффективность базового (наиболее эффективного или патогенетически обоснованного) и сочетанного методов. В таких случаях для количественной оценки взаимодействия факторов нами предлагается рассчитывать коэффициент эффективности сочетания (К_ЭС):

При синергизме физических факторов К_ЭС будет больше 1 и чем он выше, тем эффективнее синергическое взаимодействие сочетаемых факторов, а при отсутствии какого-либо влияния второго фактора на эффективность базового метода К_ЭС будет равен 1. Значения К_ЭС меньше 1 будут указывать на то, что второй фактор, включаемый в сочетанный метод, ослабляет эффективность базового физического фактора по оцениваемому показателю (для других оценочных показателей соотношения могут быть иными), а их взаимодействие носит антагонистический характер.

Как показывают радиобиологические исследования, синергизм ионизирующих излучений и других физических факторов (температура, ультразвук, ультрафиолетовый свет и др.) зависит от многих причин (интенсивность, длительность воздействия, распределение воздействий факторами во времени, объект воздействия и др.), а его максимум отмечается при определенных соотношениях сочетаемых факторов [16—18]. Совершенно очевидно, что такие же закономерности могут наблюдаться и при сочетании лечебных физических факторов, а следовательно, должны изучаться и учитываться при разработке сочетанных методов физиотерапии.

Переходя к изложению конкретных сведений, касающихся изучения закономерностей и особенностей взаимодействия (синергического) при сочетании лечебных физических факторов, необходимо отметить, что такие исследования весьма немногочисленны, а большинство сочетанных методов в медицинскую практику введены на основании теоретических предпосылок и результатов их апробации в клинической медицине. Поэтому в изложении этой части статьи ограничимся собственными материалами и наиболее показательными данными других авторов.

При разработке лекарственного электрофонофореза и его последующих исследованиях нами изучалась эффективность введения препаратов при электрофорезе, ультрафонофорезе и их сочетанном применении [12, 19]. Средние результаты этих исследований приведены в табл. 2. Хорошо видно, что в большинстве серий дополнительное воздействие ультразвуком повышает эффективность электрофореза анальгина и гепарина. Расчет К_С по предложенным формулам подтвердил этот вывод и позволил установить, что взаимодействие ультразвука и гальванического тока (ГТ) при их сочетанном использовании в виде электрофонофореза носит супераддитивный характер. И это позволяет говорить об обоснованности такого сочетанного метода и перспективности его практического использования. Из полученных данных вытекают два важных для физиотерапии следствия.

Во-первых, если установлено, что два физических фактора взаимодействуют синергически, это вовсе не означает, что синергизм будет регистрироваться при любых их значениях. Хорошо видно, что при электрофонофорезе гепарина, проводимом при интенсивности ультразвука 0,3 и 1,0 Вт/см², К_С меньше 1, а следовательно, синергизм является субаддитивным и проводить электрофонофорез при таких условиях не имеет смысла. Во-вторых, имеется оптимальное соотношение используемых физических факторов, при котором синергизм достигает максимального значения, при этих условиях следует применять сочетанный метод. Согласно полученным данным, для анальгина таким условием является проведение электрофонофореза при интенсивности ультразвука 1,0 Вт/см², а для гепарина — 0,6 Вт/см².

В ряде серий опытов нами сравнивалась эффективность сочетания и комбинирования этих физических факторов. Как по абсолютным значениям вызываемых эффектов, так и согласно расчетам К_С, взаимовлияние физических факторов на введение лекарственных веществ в организм было наиболее значительным при их одновременном применении. Последовательное их использование при тех же параметрах приводило к снижению синергического взаимодействия. Кстати, эта же закономерность установлена в отношении взаимовлияния ионизирующей радиации и других физических факторов [16, 18].

В свете установленных количественных закономерностей введения лекарств сочетанным методом представлялось интересным аналогичным образом проанализировать физиологическое действие электрофонофореза этих же веществ. Результаты исследований болевой чувствительности людей после электрофонофореза анальгина в динамике представлены в табл. 3.

Из полученных данных следует, что при электрофонофорезе анальгина потенцирование обезболивающего эффекта наблюдается не сразу после проведения сочетанной процедуры, а через 1—2 ч (К_С>1). Несколько иные данные получены при изучении действия при тех же условиях электрофонофореза гепарина на свертывающую систему крови (табл. 4). И хотя электрофонофорез гепарина во все наблюдаемые сроки вызывал более выраженный гипокоагулирующий эффект не только по сравнению с контролем (до воздействия), но и по сравнению с электрофорезом и фонофорезом, К_С был меньше 1 (субаддитивный эффект) и со временем имел тенденцию к уменьшению. Из представленных данных следует, что взаимодействие (степень синергизма) сочетаемых факторов носит далеко не одинаковый характер в отношении различных функций и процессов.

Для того чтобы убедиться, что полученные нами данные носят не случайный характер, мы рассчитали К_С для некоторых других сочетанных методов, использованных в опубликованных работах некоторых авторов. Например, в работе Э.М. Ореховой и соавт. изучалась роль сочетанной физиотерапии (аппарат «Седатон») в оздоровительных программах [10]. Расчет К_С для изменения такого показателя, как индекс напряжения, показал, что при сочетанном применении синусоидальных модулированных токов (СМТ) и низкочастотного переменного магнитного поля у лиц с явлениями гиперсимпатикотонии он оказался равным 0,916 (субаддитивный синергизм), а у пациентов с явлениями ваготонии — 2,27 (супераддитивный синергизм), т. е. взаимодействие физических факторов при сочетанном методе существенно зависит от исходного функционального состояния организма.

Нами также рассчитан К_С для использовавшихся авторами таких объективных показателей, как мощность пороговой нагрузки и индекс производительности левого желудочка, у практически здоровых лиц. Приращение этих показателей было наибольшим при сочетанном физиотерапевтическом воздействии, а К_С для них был соответственно равен 1,48 и 1,38 (супераддитивный синергизм), что подтверждает обоснованность и перспективность применения этого комплексного метода.

С.В. Исаев этот же сочетанный метод использовал у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в раннем периоде реабилитации [11]. Согласно выполненным им сравнительным исследованиям, магнитоамплипульстерапия более эффективна, чем составляющие ее методы (низкочастотная магнитотерапия и амплипульстерапия) по отдельности, что подтверждает и сделанный нами расчет по использованным автором тестам К_ЭС (значения колебались от 1,56 до 2,06). К_С для большинства контролируемых показателей (головная боль, головокружение, вегетативная дисфункция, пирамидная недостаточность, церебральная гемодинамика и др.) был меньше 1 (рассчитанные значения колебались от 0,806 до 0,869), свидетельствуя тем самым о субаддитивном синергическом взаимодействии сочетаемых в магнитоамплипульстерапии физиотерапевтических методов.

Нами разработаны метод низкочастотной электрофонотерапии и аппарат для его практического применения [20]. При их разработке изучалось действие сочетанного метода и его составляющих на некоторые лечебные эффекты [21]. Для иллюстрации обсуждаемой темы приводим данные о влиянии сочетанного метода и его составляющих на болевую чувствительность животных (табл. 5).

Согласно полученным данным, все изучаемые электрические факторы повышают латентный период болевой реакции (ЛПБР). При сочетании же их с низкочастотным ультразвуком (НУЗ) удлинение ЛПБР и синергизм взаимодействия (К_ЭС >1) демонстрируют диадинамический ток (ДДТ) и СМТ, в особенности СМТ IV. Однако К_С меньше 1 свидетельствует о субаддитивном характере синергизма этих физических факторов в их обезболивающем действии. Сочетанное использование ГТ и НУЗ сопровождалось менее значительным удлинением ЛПБР по сравнению с влиянием одного только НУЗ, что свидетельствует о проявлении этими физическими факторами антагонистического действия в отношении болевой чувствительности при их совместном применении в указанных дозировках.

Хорошо известно, что эксперименты на клетках и клеточных культурах, как правило, дают более воспроизводимые и совпадающие результаты. В этой связи представлялось целесообразным привести пример из работы, выполненной на культуре клеток. В исследовании М.В. Улитко и соавт. изучалось влияние низкочастотных импульсных электрического и магнитного полей и их сочетания на нормальные и трансформированные фибробласты [22]. Согласно полученным авторами данным, раздельное и сочетанное влияние электрического и магнитного полей проявлялось увеличением индекса жизнеспособности трансформированных фибробластов. Для нормальных фибробластов подобный эффект проявлялся только при монотерапии. Сочетанное воздействие, напротив, снижало индекс жизнеспособности нетрансформированных фибробластов в культуре. На пролиферативную активность клеток в культуре изучаемые методы оказывали разнонаправленное влияние. Расчет К_С указывает на то, что в поставленных сериях экспериментов (кроме исследования индекса пролиферации у трансформированных фибробластов) не наблюдалось синергизма сочетаемых факторов (значения К_С изменялись в пределах от 0,300 до 0,465). И это несмотря на однонаправленность действия магнитных и электрических полей на жизнеспособность и пролиферацию клеток при их самостоятельном применении. Этот пример при обосновании сочетанных физиотерапевтических методов лишний раз подчеркивает необходимость проведения исследований на различных моделях и выполнения тестов с каждым из физических факторов и их сочетанием. Синергическое влияние сочетаемых физиотерапевтических факторов в отношении одного патологического процесса и лечебного эффекта может не проявляться или даже быть антагонистическим по отношению к другим.

Таким образом, реакции организма на сочетанные воздействия физических факторов достаточно сложны и не всегда сводятся к потенцирующему эффекту, как принято считать. Между тем основу сочетанных физиотерапевтических методов должны составлять, прежде всего, лечебные физические факторы, которые при одновременном использовании обеспечивают аддитивное или потенцирующее действие на функции организма или обратное развитие патологических процессов.

Анализ приведенных результатов и ранее опубликованных материалов, посвященных разработке и исследованию сочетанных физиотерапевтических методов, позволяет сделать несколько обобщающих выводов.

1. Сочетанный физиотерапевтический метод — это особое воздействие, в котором результирующий эффект определяется взаимовлиянием сочетаемых физических факторов на всех этапах (стадиях) их взаимодействия между собой и с организмом.

2. Взаимовлияние сочетаемых физических факторов зависит от многих условий (дозировка каждого из сочетаемых методов, исходное состояние организма, исследуемая функция или реакция и др.), что затрудняет прогнозирование вызываемых эффектов и оптимизацию сочетанных физиотерапевтических процедур.

3. Для количественной оценки направления и эффективности сочетанного применения физических факторов могут использоваться коэффициенты К_С и К_ЭС.

4. Синергизм в действии сочетаемых физических факторов наблюдается далеко не при всех их дозиметрических параметрах, а поэтому при разработке сочетанных методов и методик необходим поиск оптимального соотношения физических факторов, при котором К_С достигает максимального значения.

5. Проблема синергизма в современной физиотерапии заслуживает самого пристального внимания и активного исследования, так как в основном именно на синергических явлениях должны базироваться сочетанные физиотерапевтические методы и определяться оптимальные методики их применения.

6. Сочетанная физиотерапия — одно из перспективных направлений развития физической медицины, успешная реализация которого требует тщательного отбора для сочетания физических факторов и использования при обосновании сочетаемых методов идей синергизма.

Конфликт интересов отсутствует.