Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой мировую медико-социальную проблему. Ежегодно от данной группы заболеваний во всем мире умирают 16,7 млн человек, причем в 50% случаев причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 30% случаев - мозговой инсульт [1]. ССЗ продолжают оставаться ведущей причиной смертности и инвалидизации населения РФ [2]. По расчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предполагается, что в 2030 г. от ССЗ, в том числе от острого инфаркта миокарда (ОИМ), погибнут 23,6 млн человек, и эта группа заболеваний станет единственной причиной смерти населения развитых стран. Соответственно разработка эффективных методов профилактики, выявления, лечения и реабилитации ССЗ должна быть основой политики здравоохранения РФ.

Основу стратегии борьбы с ССЗ в развитых странах составляют профилактика, оценка риска и рациональное лечение [3]. Для содействия практикующим врачам в подборе лекарственного препарата (ЛП) конкретному пациенту, в конкретной ситуации профессиональными медицинскими сообществами разрабатываются клинические рекомендации (КР). Эти документы построены на основе принципов доказательной медицины (ДМ) и содействуют врачу в проведении индивидуализированной, обоснованной и рациональной фармакотерапии. Алгоритм подбора ЛП достаточно полно представлен в научной литературе: протоколах ведения больных, руководствах, приказах Минздрава России, а также КР зарубежных стран [4-6]. В нашей стране для повышения качества медицинской помощи используются также стандарты и порядки, утвержденные Минздравом России [7].

Показано, что исходы лечения большинства хронических заболеваний находятся в прямой зависимости от степени приверженности врачей к использованию КР [8]. Соответственно мероприятиями повышения качества фармакотерапии являются внедрение КР в клиническую практику и мониторинг степени приверженности к их использованию врачами в практической деятельности.

Цель работы - провести анализ соответствия реальной клинической практики ведения больных после ОИМ на этапе реабилитации принципам доказательной фармакотерапии.

Проведено ретроспективное обсервационное исследование, в которое были включены пациенты, перенесшие ОИМ и прошедшие реабилитацию в условиях санаторного учреждения кардиологического профиля Республики Татарстан в 2006 и 2009 г. Из исследования исключались пациенты, проходившие реабилитацию по другим показаниям, и больные, которые прервали ее по медицинским причинам (осложнение течения заболевания, повторный ОИМ и т. д.) или отказались от нее.

Сбор данных осуществлялся по разработанному нами алгоритму. Для проведения исследования была создана экспертная карта, в которой отмечались основной и сопутствующие диагнозы, осложнения, длительность заболевания, указывались ЛП и реабилитационные мероприятия.

По отобранным санаторным книжкам проводилась экспертиза соответствия действующим КР [4], на основе которых были разработаны критерии оценки качества реабилитации: контроль артериального давления и массы тела, отказ от курения, назначение контролируемых физических нагрузок [4, 7]. Указанные критерии были включены в экспертную карту, затем проводился их анализ. В экспертную карту вносились лабораторные и физикальные показатели, а также сроки их выполнения.

Были проанализированы перечень ЛП, назначенных каждому больному в период реабилитации, их комбинации и режим назначения (доза, кратность, путь введения). Кодификация Л.П. осуществлялась на основе анатомо-терапевтическо-химической классификации, заболеваний - по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Оценивались фармакоэпидемиологические показатели: частота назначения, назначенная суточная доза (Prescribed Daily Dose, PDD), соответствие среднесуточной поддерживающей дозе (Defined Daily Dose, DDD). Проводился анализ рациональности фармакотерапии с использованием индикаторов ВОЗ: число ЛП на период госпитализации, доля выписки по генерическим наименованиям, процент инъекционных и антибактериальных препаратов, частота полипрагмазии [9].

На основе полученных результатов была сформирована база данных. Были проанализированы карты санаторно-курортного лечения 157 больных (65 человек в 2006 г. и 92 пациента в 2009 г.). В основном превалировали мужчины, соотношение по полу в 2006 и 2009 г. составляло 2,6:1 и 3,1:1 соответственно. Средний возраст пациентов в исследуемые годы составлял 51,5±1,04 и 52,9±1,05 года соответственно. Проведена оценка 664 назначений ЛП на этапе реабилитации и 655 назначений по выпискам из карты стационарного больного.

Статистический анализ, расчеты агрегированных показателей были проведены с использованием OLAP-системы. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами в процентах, для количественных переменных определялись среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SE), минимальное и максимальное значения. Значимость результатов определялась с помощью критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке гипотез считался при р<0,05. Данные представлены в виде M±SE. Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета программ Statistica 6.0 («Statsoft Inc», США) [10].

Пациенты, поступившие на реабилитацию, характеризовались полиморбидностью, у них регистрировались различные осложнения: ССЗ и сопутствующие заболевания других классов (табл. 1). Подавляющее число пациентов в анамнезе имели сопутствующие артериальную гипертензию (АГ) (73,8% в 2006 г. и 61,9% в 2009 г.) и хроническую сердечную недостаточность (ХСН) (87,6 и 85,8% соответственно). В исследуемой популяции превалировал сахарный диабет 2-го типа, который встречался в 10,7% случаев в 2006 г. и у 11,9% пациентов в 2009 г. По данным табл. 1 из поражений органов-мишеней были зарегистрированы постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Кроме того, имелись сопутствующие заболевания других классов: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), язвенная болезнь желудка, заболевания опорно-двигательного аппарата.

В соответствии с утвержденными в 2007 г. КР важным элементом реабилитации данной категории больных с точки зрения ДМ является модификация факторов риска ССЗ: отказ от курения, нормализация массы тела, коррекция липидного спектра. По данным анализа карт экспертной оценки работа по модификации факторов риска была проведена не в полном объеме (табл. 2). Дислипидемия была внесена в окончательный диагноз в среднем только у 1 из 10 пациентов. При этом общий холестерин (ОХ) был выше целевых значений у 44,6 и 66,1% пациентов в 2006 и 2009 г. соответственно. Из липидного спектра были оценены только показатели ОХ и триглицеридов, уровень липопротеинов низкой и высокой плотности не измерялся. У большинства больных не имелось полновесных данных о показателях липидного спектра сыворотки крови, что не соответствовало требованиям КР. В частности, данные о показателях ОХ были только у 76,9 и 86,9% пациентов в 2006 и 2009 г. соответственно.

Классическим инструментом для оценки соответствия массы тела пациента норме является ИМТ. В 2006 г. этот показатель был оценен у 73,8% пациентов, тогда как в 2009 г. - у 100% больных (p<0,05). Достижение целевых показателей регистрировалось на исследуемых сроках только у 20,0 и 32,6% пациентов соответственно. В 2006 г. диагноз «ожирение» был установлен только у 9,2 из 16,9% пациентов, а в 2009 г. он был значимо выше - у 23,9 из 33,6%.

Степень зависимости от употребления никотина в общеврачебной практике устанавливается на основании опроса. Рекомендуется опросить пациента относительно стажа курения и числа выкуриваемых сигарет в день. По итогам сбора анамнеза врач должен отметить в медицинской документации собранные факты и рассмотреть различные варианты лечения никотиновой зависимости, в том числе дать рекомендации о прекращении курения, посоветовать обратиться к психотерапевту, дополнить фармакотерапию соответствующими препаратами. Из табл. 2 видно, что число пациентов, которым проводилась оценка никотиновой зависимости, значительно увеличилось в 2009 г.: с 81,5 до 93,4%. Стаж курения и число выкуриваемых сигарет были указаны только в единичных случаях. Распространенность курения оставалась высокой, более 40% пациентов на исследуемых сроках употребляли никотин. Отмечалось значимо большее (на 10,4%) число пациентов с никотиновой зависимостью в 2009 г. (p<0,05).

Реабилитация пациентов после ОИМ включала в себя комплекс различных физиотерапевтических воздействий, способствующих восстановлению функций сердечно-сосудистой системы. Применялись ароматические, контрастные, жемчужные и минеральные ванны. Количество сеансов зависело от функционального состояния пациента и варьировало от 5 до 10 процедур. У всех пациентов использовались лечебный душ и подводный душ-массаж. Воздействие физическими факторами включало низкоинтенсивное лазерное излучение, электросон и электрофорез. По показаниям использовались также рефлексотерапия, массаж и психотерапия. Всем пациентам для восстановления функций сердечно-сосудистой системы назначались лечебная физкультура и дозированные физические нагрузки (терренкур). После предварительного обследования назначалась также диетическая терапия. В течение всего периода восстановления врач определял состояние пациента и корректировал план реабилитационных процедур.

Всем пациентам назначались 2 и более ЛП (табл. 3). В 2006 г. больным назначали в среднем 4,78±0,15 и 4,46±0,12 ЛП после выписки из стационара и на этапе санаторного лечения соответственно. В 2009 г. эти показатели изменились разнонаправленно. Число Л.П., назначенных на постстационарном этапе, не изменилось, тогда как на этапе реабилитации регистрировалось достоверное снижение этого показателя на 7,8%.

Важным показателем качества выписки является доля ЛП, назначенных по генерическому наименованию. В настоящем исследовании на постстационарном этапе этот показатель составлял 0,59±0,09 в 2006 г. и 0,57±0,09 в 2009 г., на этапе реабилитации - 0,68±0,08 и 0,11±0,03 соответственно.

В настоящем исследовании не было зарегистрировано парентеральных назначений ЛП, а выписка антибактериальных ЛП имела единичный характер.

Доля пациентов с полипрагмазией существенно различалась на исследуемых этапах. При выписке из стационара в 2006 г. полипрагмазия наблюдалась у 70,5%, а на этапе реабилитации данный показатель был достоверно ниже и составлял 41,5%. В 2009 г. данный показатель на постстационарном этапе достоверно не изменился и составил 64,6%, а на этапе реабилитации произошло достоверное снижение частоты полипрагмазии до 25,2%.

Стратегия фармакотерапии пациентов после ОИМ предусматривает достижение следующих целей: стабилизация клинического течения, улучшение прогноза заболевания, повышение качества жизни. По результатам настоящего исследования ЛП групп, А (препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ) и С (для лечения ССЗ) назначаются подавляющему большинству пациентов (табл. 4). Частота назначения ЛП других групп носила единичный характер. ЛП группы, А в 2006 г. на постстационарном этапе не назначались, тогда как на этапе реабилитации данный показатель достигал 6,2%. ЛП групп Н (гормональные препараты для системного использования, исключая половые гормоны) и R (для лечения заболеваний респираторной системы) не назначались, хотя в группах были пациенты, имеющие в анамнезе хронические заболевания легких: ХОБЛ и бронхиальную астму. ЛП группы М (для лечения заболеваний костно-мышечной системы) назначались в 1,5% случаев в 2006 г. на этапе реабилитации и в 2009 г. в 2,4% случаев на постстационарном этапе. Препараты группы N (для лечения заболеваний нервной системы) на постстационарном этапе не рекомендовались. Регистрировался аномально высокий уровень назначения препаратов данного класса на этапе реабилитации в 2006 г., тогда как в 2009 г. данный показатель достоверно снизился и составил 2,2%.

Лечение больных после ОИМ на этапе реабилитации включает в себя использование целого спектра препаратов: антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков, антиангинальных, антигипертензивных, гиполипидемических Л.П. Структура их назначения на этапе реабилитации не была однозначной на исследуемых сроках (табл. 5).

В группе ЛП для лечения заболеваний сердца (С01) регистрировалось значимое снижение частоты назначения: с 78,4% в 2006 г. до 31,87% в 2009 г. Назначение нитроглицерина на этапе реабилитации не фиксировалось, тогда как на постстационарном этапе этот препарат широко использовался. В 2006 г. частота назначения изосорбида мононитрата составила 52,31%, а изосорбида динитрата - 13,85%. В 2009 г. данные показатели снизилась до 27,47 и 1,10% соответственно. Значимо снизилось использование кардиоцитопротектора триметазидина: с 27,6% в 2006 г. до 2,20% в 2009 г. Назначение молсидомина, дигоксина и ивабрадина носило единичный характер.

При широкой распространенности сопутствующей АГ частота назначения антигипертензивных препаратов гуанфацина и моксонидина (С02) на постстационарном и реабилитационном этапах составила менее 2% в 2006 и 2009 г. Использование диуретиков, показанных при сопутствующих АГ или ХСН, значимо снизилось: с 16,92% в 2006 г. до 5,49% в 2009 г. Из всего спектра диуретиков использовались только 3 препарата: гидрохлоротиазид, индапамид и спиронолактон. Значимых отличий от назначений диуретиков на этапе выписки из стационара не отмечалось.

Важным положением вторичной профилактики с точки зрения ДМ является прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента неограниченно долго всеми пациентами [4]. По результатам настоящего исследования бета-адреноблокаторы занимали первое место по частоте назначения, в то время как препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, были на втором месте. Частота назначения бета-адреноблокаторов составила 86,1% в 2006 г. и 91,1% в 2009 г. и была значимо выше частоты назначения на этапе выписки из стационара на 15,56 и 15,72% соответственно.

Частота назначения препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (C09) в 2006 и 2009 г. составила 67,7 и 44,4% соответственно. На постстационарном и реабилитационном этапах в 2009 г. зарегистрировано значимое увеличение частоты назначения гиполипидемических препаратов на 14,83 и 67,47% соответственно. В 2006 г. регистрировалось преимущественно назначение метопролола (76,93%). В 2009 г. структура назначения изменилась: выписка бисопролола значимо увеличилась с 3,08 до 83,52%, тогда как метопролола снизилась до 5,49%. Назначение карведилола, атенолола носило единичный характер.

Структура назначений препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, в исследуемые годы различалась: в 2006 г. 58,4% всех назначений составил эналаприл, тогда как в 2009 г. частота назначения этого препарата снизилась до 30%, а лизиноприла повысилась с 0 до 13,3%. Из перечня антагонистов ангиотензина II (C09C) пациентам назначался только лозартан с частотой 3,08 и 1,11% в 2006 и 2009 г. соответственно.

Назначение антагонистов кальция составило менее 8%. Из всего спектра наиболее назначаемым ЛП был амлодипин.

В соответствии с принципами ДМ основой стратегии профилактики рецидива ОИМ является коррекция липидного спектра. Препараты данной группы в 2006 г. назначались 13,8% пациентов. Из всего спектра ЛП данной группы врачи использовали только аторвастатин и симвастатин. В 2009 г. частота назначения этих препаратов достоверно повысилась до 82,2%. При этом на этапе выписки из стационара частота назначения повысилась на 14,83%.

В целях оценки соответствия медицинской помощи установленным стандартам был проведен анализ соответствия частоты назначения и ориентировочной дневной дозы (ОДД) в реальной практике стандартам (табл. 6).

Было выявлено, что из 11 ЛП назначались только 7 в 2006 г. и 2 - в 2009 г. В то же время врачи по показаниям назначали ЛП сверх стандарта: бисопролол, варфарин, фиксированную комбинацию ацетилсалициловой кислоты и магния гидроксида и др. Фактическая частота назначения ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и периндоприла соответствовала установленной стандартом, в остальных случаях имелись существенные различия. PDD во всех случаях существенно отличались от установленной стандартом в меньшую сторону.

В последние годы ССЗ, в том числе ОИМ, приобретают характер эпидемии как в развитых, так и развивающихся странах [11]. В основе ОИМ лежит нарушение перфузии коронарных сосудов в большинстве случаев по причине атеросклеротического поражения. В соответствии с действующими К.Р. Российского общества кардиологов реабилитация после ОИМ базируется на изменении образа жизни, модификации факторов риска, подборе и коррекции фармакотерапии, повышении резервных возможностей сердечно-сосудистой системы на основе дозированных физических нагрузок [4]. В Финляндии за период с 1982 по 1997 г. удалось снизить смертность от ССЗ на 63%. При этом анализ исходов показал, что улучшение качества лечения снизило смертность на 23%, тогда как модификация факторов риска была ответственна за снижение смертности на 53-72% [12]. Исследователями отмечено, что эти стратегии не всегда и не в полной мере реализованы в различных странах [3].

Анализ литературных данных свидетельствует, что ситуация по диагностике и оценке факторов риска в РФ неблагоприятная. Исследователями показано, что уровень артериального давления не контролируется у 32% пациентов, достаточная физическая активность наблюдается только у 67%, продолжают табакокурение 18% пациентов, только 18% пациентов имеют ИМТ ниже верхней границы нормы. Медицинскими работниками в отношении людей с избыточной массой тела рекомендовано снижение веса в 36% случаев. В отношении людей с никотиновой зависимостью рекомендовано отказаться от табакокурения в 14% случаев. У 46% пациентов ситуация на амбулаторном этапе не контролируется [13]. Содействие в отказе от табакокурения и снижении избыточной массы тела может быть реализовано различными методами, в том числе с помощью никотинозаместительной терапии и препаратов, регулирующих обмен веществ соответственно. По данным настоящего исследования, препараты для лечения никотиновой зависимости и избыточной массы тела не назначались ни на одном из исследуемых этапов. Хотя всем пациентам после ОИМ рекомендуется оценка липидного спектра, в направлении на реабилитацию указаны только показатели ОХ и триглицеридов. Соответственно в условиях дефицита информации врачи не устанавливают корректный диагноз и не назначают адекватную терапию.

Существует мнение, что мужской пол более склонен к ССЗ. В исследовании распространенности ССЗ в Индии из 170 пациентов 72,9% составляли мужчины [3]. В нашем исследовании также наблюдается неравноценное соотношение полов с выраженным преобладанием мужчин.

На основании результатов исследования необходимо выделить следующие основные тенденции. Несмотря на относительно небольшой средний возраст пациентов с ССЗ, у них регистрируется полиморбидность. В настоящем исследовании она связана с триадой заболеваний: ишемическая болезнь сердца, АГ и ХСН. В этих условиях возможности действующих КР несколько ограничены, поскольку определяют тактику врача в условиях взаимодействия этих заболеваний и сочетанного применения Л.П. Сложности комплексного назначения ЛП впервые были описаны еще в 60-х годах прошлого века [14]. Полученное в настоящем исследовании среднее число препаратов на пациента (4-5) существенно ниже показателей, зафиксированных в других странах при исследовании назначения ЛП среди больных с кардиологической патологией: по данным разных исследователей составляет 9,93 [15] и 9,68 ЛП на человека [3]. Можно предположить, что разработка и внедрение специального перечня ЛП для пожилых пациентов, с одной стороны, позволит улучшить качество терапии, а с другой - оценить рациональность и качество фармакотерапии. Однако было показано, что внедрение подобных списков не изменяет вероятность возникновения нежелательных лекарственных реакций у пожилых пациентов [16]. Соответственно это делает актуальным разработку КР для ведения и фармакотерапии геронтологических больных, в том числе на этапах реабилитации.

Доля назначения препаратов по генерическим наименованиям крайне низкая и на исследуемых сроках была менее 20%. Эти результаты сопоставимы с данными других исследователей, где этот показатель составил 6% [15]. По нашему мнению, это свидетельствует о существенном влиянии фармацевтической промоции на поведение врачей, формируя различные стереотипы поведения. Низкий уровень выписки препаратов по генерическому наименованию может стимулировать медицинских работников к нерациональному использованию финансовых средств как стационара, так и пациента. Решение данной проблемы возможно лишь при формировании системы лекарственного страхования [17].

Данные фармакоэпидемиологического исследования назначения ЛП при проведении реабилитации свидетельствуют о неоднозначности регистрируемых изменений. Доказано, что бета-адреноблокаторы улучшают прогноз у пациентов после ОИМ. Результаты настоящего исследования согласуются с данными исследования КОРИФЕЙ, в котором доля пациентов, не получавших бета-адреноблокаторы при наличии показаний, составляла 15%. Узкий спектр назначаемых бета-адреноблокаторов, по нашему мнению, свидетельствует о недостаточной информированности врачей о данной группе препаратов. Превалирующее назначение эналаприла из всех ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при единичных выписках блокаторов рецепторов ангиотензина свидетельствует о плохом контроле качества фармакотерапии в реальной клинической практике.

Блокаторы кальциевых каналов помимо антигипертензивного действия обладают также антиангинальным эффектом и в соответствии с современными рекомендациями являются препаратами первой линии после бета-адреноблокаторов при лечении стенокардии напряжения. В настоящем исследовании данные препараты назначались в единичных случаях.

Интересны значительные отличия в использовании кардиоцитопротекторов. Считается, что это перспективный класс препаратов [18]. По данным исследования BEAUTIFUL, положительное влияние на прогноз оказывал ивабрадин, снижая риск возникновения ОИМ на 42% [19]. В исследовании отмечается использование практикующими врачами никорандила (23,5%) и ивабрадина (18,98%). В существующих КР данные ЛП также рекомендованы к применению [4]. Низкая частота использования свидетельствует, с одной стороны, о недоступности препаратов данной группы, а с другой - о непонимании возможностей данных ЛП.

В КР важным элементом фармакотерапии является назначение препаратов для нормализации липидного спектра. Несмотря на то, что врачами выписывались данные препараты, стандарты не регламентируют их назначение. Следует особо подчеркнуть, что стандарт оказания санаторной помощи после ОИМ [7] не содержит раздела «Фармакотерапия», что делает невозможным его использование для оценки соответствия фармакотерапии.

Спектр используемых липидоснижающих препаратов крайне узок, в 2006 г. уровень назначения их был недостаточен и составлял 13,8%. Эта цифра значительно ниже показателя, полученного в другом исследовании (68,5%) [15]. Из всего спектра препаратов для нормализации липидного спектра в практике используются только статины. Результаты исследования показывают, что основными препаратами являются симвастатин и аторвастатин. К сожалению, врачи не привержены к липидоснижающей терапии как инструменту коррекции дислипидемии. По нашему мнению, это подтверждается тем, что врачи не используют сочетание препаратов, например аторвастатина и фенофибрата, в отличие от зарубежной медицинской практики, частота комбинаций в которых достигает почти 20% [3]. Кроме того, используемые дозы монотерапии аторвастатином и симвастатином ниже DDD.

Большинство ученых постулируют, что внедрение стандартов способствует повышению качества медицинской помощи, однако выводы, сделанные в работах, базируются на субъективных рассуждениях авторов, а не на основе принципов ДМ и контролируемых исследований. Стандарт имеет частоту и кратность, которые могут быть получены путем построения клинико-экономических матриц [20]. Однако при разработке стандартов рекомендовалось частоту и кратность устанавливать на основании согласованного мнения экспертов. Стандарт не выделяет различий с препаратами с модифицированным высвобождением. В нашем исследовании использовался метопролол с модифицированным высвобождением, использование которого позволяет увеличить комплаентность и эффективность фармакотерапии.

Полученные факты свидетельствуют об ограниченности использования стандартов как инструмента контроля качества фармакотерапии, поскольку не учитывают вариацию клинической практики, не отражают лечение сопутствующих заболеваний, не позволяют однозначно интерпретировать выявленные изменения с позиции положительных и отрицательных изменений.

Фармакотерапия больных при вторичной профилактике ОИМ не полностью соответствует принципам Д.М. Ассортимент используемых ЛП уже, а дозы ниже рекомендованных современными К.Р. Малочисленность перечня используемых ЛП может свидетельствовать о недостаточной информированности врачей об особенностях использования Л.П. Эффективность реабилитации остается недостаточной.

Ограниченность стандартов санаторно-курортного лечения и реабилитации больных после ОИМ требует их пересмотра на основе существующих КР и принципов ДМ.

Исследование рациональности назначения ЛП является частью стратегии увеличения продолжительности и повышения качества жизни населения, а также снижения бремени ССЗ на экономику страны и необоснованных расходов населения. Результаты исследования представляют обратную связь для практикующих врачей в части содействия им в повышении качества их медицинской практики. Необходимо более широкое внедрение медицинских аудитов назначения ЛП как элемента системы управления качеством фармакотерапии в лечебно-профилактических учреждениях.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов на всех этапах равное.