Актуальность исследования приверженности к лечению определяется многочисленными данными, доказывающими фармакоэкономическую ценность концепта. Низкая приверженность оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и высокой смертностью, а для общества — экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций. Имеются сведения, что расходы на лечение больных с высоким уровнем приверженности в 2 раза меньше, чем для пациентов с низким уровнем [1]. При этом, по данным Всемирной организации здравоохранения, примерно половина всех пациентов с хроническими заболеваниями не выполняют медицинские рекомендации: в отношении новых назначений — примерно в 20% случаев, в отношении повторных — в 85% [2].
Несмотря на то, что еще две тысячи лет назад Гиппократ привлекал внимание врачей ко «лжи пациента в приеме лекарств», систематическое изучение этой темы началось сравнительно недавно. Исследовательский интерес к данной проблеме возник в связи с появлением в 1974 г. в международном медицинском библиографическом справочнике Index Medicus понятия «patient dropout» (пациент, выбывший из испытания лекарственных препаратов), результатом чего в дальнейшем было включение категории несогласия с лечением в DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств).
В настоящее время данная тема широко освещается в зарубежной и начинает активно обсуждаться в отечественной литературе. Представляется важным отметить определенную терминологическую разноголосицу, вызванную параллельным употреблением нескольких близких по содержанию понятий: «compliance» («комплаенс», «согласие»), «concordance» («согласие с лечением»), «adherence to therapy» («приверженность к терапии», «соблюдение указаний врача»), «persistence» («постоянство»), «drug holidays» («отдых от лекарств») [3—6], «терапевтическое сотрудничество» [7].
Однако в целом наиболее распространенными и взаимозаменяемыми являются понятия «комплаенс» и «приверженность к лечению», определяемые как степень соответствия поведения больного в отношении приема лекарственных средств и изменения образа жизни в связи с заболеванием, назначениями и рекомендациями врача или медицинского работника [8]. Так описываются особенности поведения больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарственных средств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Модели поведения при этом могут быть очень различны: больной может отказаться от лечения, принимать его нерегулярно, менять, перераспределять дозу лекарственного средства или процедур, принимать не назначенные врачом препараты, а те, от которых, по его мнению, можно получить больше пользы и меньше вреда и т. д. Таким образом, очевидно, что прогноз поведенческих реакций больного является наиболее важным звеном на этапе медицинской реабилитации в отличие от острого периода заболевания, когда контроль над проводимым лечением в большей степени осуществляется лечащим врачом и медицинским персоналом.
В настоящее время как в отечественной, так и в зарубежной медицине проблема превентивной оценки качества приверженности к лечению не решена. В повседневной клинической практике предварительный прогноз в отношении соблюдения больным медицинских рекомендаций осуществляется в процессе клинической беседы с лечащим врачом. В целом же приверженность к лечению оценивается post factum на основании самоотчета пациента либо прямым подсчетом принятых препаратов и выполненных процедур [9].
Так, в строго спланированных клинических исследованиях используются:
— определение уровня лекарств или их метаболитов в биологических жидкостях (а иногда и в иных тканях);
— электронный мониторинг частоты открытия емкости с лекарством (при помощи микропроцессора, вмонтированного в крышку);
— подсчет числа «неизрасходованных» таблеток;
— оценка частоты обращения больного к врачу для продления рецепта [7].
Существует также практика использования специальных шкал и опросников, разработанных для определенных категорий больных (например, психиатрических пациентов и больных гипертонической болезнью): шкала оценки медикаментозного комплаенса [10]; опросник для определения приверженности к лечению пациентов с гипертонической болезнью [11].
Графическая иллюстрация, отражающая основные методические подходы к диагностике приверженности к лечению, имеющиеся к настоящему моменту в распоряжении отечественных специалистов, представлена на рисунке.
Каждый из предложенных методов имеет недостатки: высокая социальная желательность — в случае самоотчета пациента; высокая стоимость, обременительность выполнения, недостаточная надежность — в случае попытки объективизации подсчетов.
В процессе медицинской реабилитации, для которого характерна значительная протяженность во времени, превентивная диагностика приверженности к лечению приобретает особое значение, поскольку на фоне хронификации заболевания происходит снижение адаптационных возможностей, истощение не только психофизиологических, но и мотивационных ресурсов организма. Болевой синдром со временем уже не так беспокоит, к изменившейся социальной ситуации, ситуации болезни человек адаптируется, как следствие, приверженность снижается.
К настоящему моменту исследователями обозначено около 250 различных параметров, так или иначе соотносящихся с приверженностью больного к лечению [12, 13]. Однако еще со времен Авиценны известна формула достижения эффективности лечебного процесса: «Нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам двоим будет легче одолеть ее одну. Но если ты перейдешь на ее сторону, я один буду не в состоянии одолеть вас обоих!». Современные исследователи выделяют четыре основных группы факторов, влияющих на приверженность к лечению:
— факторы, связанные с терапией (частота приема, количество препаратов, побочные эффекты);
— факторы, связанные с больным, его личностью (образование, отношение к болезни и др.) и заболеванием (тяжесть течения, особенности приступов и др.);
— факторы, связанные с взаимодействием врач— пациент, профессионализмом врача;
— социально-экономические факторы (окружение больного, профессиональная деятельность, уровень доступности специализированной помощи и лекарственных средств) [6].
Анализ литературы и собственные клинические наблюдения позволяют предположить, что на этапе медицинской реабилитации приверженность к лечению связана прежде всего с особенностями личности больного с хронической патологией, к которым могут быть отнесены:
— статичные и динамические характеристики пациента;
— текущее психоэмоциональное состояние;
— интеллектуально-мотивационная готовность к активному и осознанному участию в реабилитационном процессе.
В качестве наиболее устойчивых, константных во временно́м отношении характеристик личности, выделяются:
— нейротизм — негативная эмоциональность, проявляющаяся низкой стрессоустойчивостью, тревожными ожиданиями и пессимистическим настроем в отношении прогнозов и перспектив выздоровления;
— экстраверсия — направленность на внешний мир (в противоположность интраверсии), общительность, активность, оптимистичность и дружелюбие, что дает возможность к созданию и поддержанию устойчивого терапевтического альянса;
— склонность к согласию — доброжелательность, неконфликтное поведение, конформность, склонность доверять авторитету и мнению врача;
— добросовестность — сознательный контроль со стороны больного за своим поведением и деятельностью, дисциплинированность, ответственность, тщательность и точность в отношении выполнения плана реабилитационных мероприятий;
— открытость опыту — восприимчивость к любому виду новых знаний и путей решения проблем, способность опытным путем устанавливать эффективность используемых реабилитационных методик применительно к восстановлению собственных нарушенных функций.
Наиболее полно отражающим описанные выше особенности личности больного с хронической патологией является тест-опросник «Большая пятерка» («Big Five»). Это самоотчетная методика, содержащая 60 вопросов. В настоящее время активно используется как за рубежом, так и в России [14—16]. Авторы оригинальной версии — R. McCrae и P. Costa [17]; в России существует несколько валидизированных вариантов опросника. Мы предлагаем использовать наиболее эргономичную, на наш взгляд, версию С.Д. Бирюкова [18].
К динамическим, поддающимся как медикаментозной, так и немедикаментозной коррекции характеристикам личности относят: ипохондричность, депрессивность, демонстративность, асоциальность, ригидность, тревожность, шизоидность, гипоманиакальность, которые препятствуют формированию внутренней картины здоровья в противоположность имеющейся внутренней картине болезни [19].
Психодиагностическими инструментами для измерения упомянутых характеристик личности в настоящее время являются различные варианты Миннесотского многофакторного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) в адаптации Л.Н. Собчик [20], Ф.Б. Березина и соавт. [21]. Для обследования больных на этапе медицинской реабилитации наиболее эргономичным представляется сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (сокращенный вариант MMPI), адаптированный Е.М. Епанчинцевой и соавт. [22].
Помимо личностных характеристик текущее психоэмоциональное состояние пациентов также оказывает влияние на лечебно-реабилитационный процесс. Такие проявления текущего дистресса, как соматизация, обсессивность-компульсивность, межличностная сенситивность, депрессия, тревога, враждебность, фобическая тревожность, паранойяльность, психотизм оказывают влияние на формирование мотивационной готовности больного к осознанному включению в процесс выздоровления.
Практика инструментальной диагностики наиболее часто описываемых симптомов тревоги и депрессии в клинике сводится, как правило, к использованию разнообразных шкал монополярной направленности: опросника депрессивности Бека, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression scale), шкалы Цунга для самооценки тревоги, шкалы Цунга для самооценки депрессии (методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунга), шкалы тревоги Гамильтона, шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Паспортные данные основных психодиагностических инструментов исследования текущего психоэмоционального состояния представлены в таблице.
Перечисленные шкалы представляют собой достаточно валидные и надежные инструменты первичной диагностики, однако не дают возможности оценить выраженность сопряженных психопатологических признаков, скрывающих тревожно-депрессивную симптоматику. Опросник оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, в отличие от упомянутых выше монополярных шкал, предоставляет возможность полифакторной диагностики текущего психоэмоционального состояния и определения тяжести дистресса. Методика представляет собой самоотчет больного по 90 пунктам. Адаптация и валидизация проведена в лаборатории психологии и психотерапии посттравматического стресса Института психологии РАН [23].
Определение интеллектуально-мотивационной готовности к участию в реабилитационном процессе также является важной составляющей диагностической работы психолога. Помимо оценки степени сохранности высших психических функций, производимой в рамках нейропсихологического обследования (в частности, изучение общего интеллекта, внимания и концентрации, памяти, волевых функций, способности к обучению), представляется важной оценка способности пациента к конструктивному взаимодействию с врачом как необходимому и достаточному условию эффективного включения в реабилитационный процесс.
Методически указанная способность может быть определена в ходе клинической беседы с психологом, на первый план в которой выходят такие комплексные психологические феномены, как локус контроля и стиль интерпретации событий, а также мотивационная готовность к выздоровлению.
Локус контроля — склонность человека приписывать причины событий внешним или внутренним факторам (атрибуция ответственности). Может быть измерен с помощью одноименного опросника [29]. Принято выделять экстернальный (внешний) и интернальный (внутренний) локус контроля.
Люди с экстернальным (внешним) локусом контроля имеют слабо дифференцированные представления о себе, низкую мотивацию достижения, избегают тяжелых ситуаций или готовы подчиняться обстоятельствам, у них недостаточно развита способность к оценке конкретных обстоятельств. Экстернальный локус контроля связан с пассивной жизненной ориентацией, усиливающей стресс, так как невозможность контролировать события собственной жизни не позволяет человеку уверенно достигать поставленных целей или избежать неудач. Состояние выученной беспомощности, возникающее в подобных случаях у пациентов, делает невозможным установление причинно-следственной связи между собственным вкладом в процесс реабилитации и перспективой выздоровления.
Для пациентов с интернальным (внутренним) локусом контроля характерны принятие на себя ответственности (за происходящие в жизни события, поиск выхода из кризисных ситуаций), высокий уровень саморегуляции, позволяющий блокировать воздействия травмирующих событий на психику, способность предвидеть отдаленные последствия, способность к активному преобразованию негативных ситуаций в направлении личностного роста. Такие пациенты способны устанавливать прямую причинно-следственную связь между собственной активностью и результатами реабилитационного процесса.
Стиль интерпретации событий (атрибутивный стиль), присущий пациенту, создает эмоциональный фон для восстановления нарушенных функций. Пессимистический взгляд на мир заставляет человека преувеличенно воспринимать плохое и сводить к минимуму хорошее, приписывать неудачам устойчивость и глобальность, что в итоге отрицательно сказывается на физическом состоянии. Напротив, оптимистический стиль положительно влияет на здоровье, смягчая влияние стресса. Инструментальная диагностика атрибутивного стиля возможна также с помощью следующих самоотчетных методик: тест на оптимизм [30], тест диспозиционного оптимизма [31].
Исследование мотивационной готовности к выздоровлению также является первостепенной задачей превентивной психологической диагностики. Каждому клиницисту очевидно, что между декларируемым желанием пациента не болеть и истинной мотивационной готовностью выздороветь зачастую может существовать огромная дистанция. Вторичная выгода от заболевания, проявляющаяся в неосознаваемой возможности получения различных «бонусов» от пребывания в позиции болеющего, должна обязательно учитываться. Наиболее объективным способом определения вторичной выгоды в настоящее время может считаться цветовой тест отношений, который в отличие от клинической беседы дает возможность выявить скрытые мотивы, ограничивающие активное участие пациента в процессе выздоровления, и позволяет избежать субъективного искажения полученных данных. Методической основой данного теста является цветоассоциативный эксперимент, базирующийся на предположении о том, что цветовая сенсорика весьма тесно связана с эмоциональной жизнью личности и существенные, в том числе неосознаваемые, характеристики отношений к различным жизненным реалиям отражаются в цветовых ассоциациях [32].
Таким образом, для выяснения степени готовности пациента к конструктивному включению в реабилитационный процесс необходимо проведение как нейропсихологического исследования, направленного на исследование высших психических функций, так и формального стандартного тестирования и клинической беседы с психологом.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.А.К., А.В.К.
Сбор и обработка материала: А.В.К.
Статистическая обработка данных: А.В.К.
Написание текста: А.А.К., А.В.К.
Редактирование: А.А.К.