Восстановление сложных двигательных функций верхней конечности у больных после ишемического инсульта

Значительное число научных исследований посвящено применению роботизированных технологий в реабилитации пациентов с постинсультным парезом верхней конечности [1-9]. В настоящее время все электромеханические устройства, используемые для восстановления функции верхней конечности, оснащены блоком биологической обратной связи (БОС). Через датчики проприо-, окуло-, аудио-, тактильных рецепторов в процессе тренировки осуществляется контроль качества исполнения задания и создаются условия для получения адекватного моторного ответа и реорганизации моторной коры головного мозга [9, 10]. В формировании стереотипа движения, наряду с показателями силы и тонуса мышц, амплитуды движений, уровня болевого синдрома, Н.А. Бернштейн [11] придавал большое значение психофизическим качествам движения, к которым относятся пространственная координация (ловкость), точность, скорость и плавность движения.

В настоящее время широко изучается влияние тренировок сложноорганизованных движений на функциональную активность верхней конечности у больных после инсульта [9, 10, 12-15]. По данным H. Hsui-Yun и соавт. [9] и X. Wu и соавт. [10], моторное переобучение с включением БОС-тренировки пространственной координации движения способствует значительному уменьшению постинсультного моторного дефицита верхней конечности, однако таким занятиям уделяется недостаточное внимание. По мнению D. Masa и соавт. [14], плавность движения - главная характеристика физиологического, "здорового" движения верхней конечности. Авторы показали, что у больных после инсульта более высокий функциональный результат с наименьшими энергозатратами достигается во время роботизированной тренировки при выполнении упражнений с акцентом на плавность и точность движения.

A. Blanc и соавт. [12] считают роботизированную терапию основным средством реадаптации больного к окружающей среде. В результате аппаратных специализированных функциональных тренировок и БОС-тренировок бытовой направленности (task specific training) больные адаптируются к выполнению бытовых навыков вне занятий (питание, туалет, уход за собой, профессиональные навыки) [4, 16-21]. Одновременно с этим виртуальный и игровой характер тренировок активизирует когнитивные и эмоциональные процессы в головном мозге, за счет которых поддерживается устойчивое внимание больного в ходе одного занятия и сохраняется высокая мотивация на протяжении всего курса лечения [5, 8, 14, 22-24].

В наши дни у специалистов отсутствует единое мнение об эффективности роботизированных методик в восстановлении постинсультных двигательных нарушений верхней конечности в сравнении с традиционными [4, 14, 19, 25, 26]. Так, V. Klamroth-Marganska и соавт. [19] выявили значительное повышение функциональной активности верхней конечности у больных с постинсультным гемипарезом после курса и традиционной, и роботизированной терапии, без существенных статистических различий между ними. A. Lo и соавт. [25] отметили высокую эффективность восстановления двигательных нарушений после курса роботизированной терапии, сопоставимую с эффективностью высокоинтенсивной традиционной терапии, при отсутствии заметных функциональных изменений после традиционного малоинтенсивного лечения больных, перенесших инсульт. K. Laver и соавт. [4] в своем обзоре показали преимущество роботизированной терапии в восстановлении функциональной активности верхней конечности, но без значимых различий восстановления силы и спастичности мышц. Тем не менее в работах D. Masa и соавт. [14] и M. Milot и соавт. [26] у больных с постинсультным гемипарезом верхней конечности значимых статистических различий по шкале функциональной активности между роботизированными и традиционными занятиями не отмечено.

Как показал анализ литературы, в реабилитации больных с постинсультным парезом верхней конечности роботизированные методики находят широкое применение. Однако преимущества роботизированных методик перед традиционными изучены недостаточно.

Цель исследования - определить эффективность роботизированной механотерапии в восстановлении функциональной активности верхней конечности у больных в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику неврологического статуса и болевого синдрома под влиянием курса роботизированной механотерапии.

2. Изучить изменения биомеханических показателей верхней конечности (силу мышц, объем движения, точность выполнения задания) у больных.

3. Определить основной механизм действия аппаратной БОС-тренировки коротким курсом на функциональное состояние верхней конечности у больных после ишемического инсульта.

Обследовали 52 больных с последствиями ишемического инсульта в возрасте от 45 до 69 лет. Давность инсульта составляла от 12 до 55 мес от начала инсульта. У 34 пациентов в анамнезе наблюдали ишемический инсульт в правой средней мозговой артерии, у 18 - в левой средней мозговой артерии.

У всех обследованных в первый и последней день лечения оценивали неврологический статус по данным классического неврологического осмотра; уровень спастичности - по шкале Ашворта (B. Ashworth, 1964); степень пареза - по шкале Вейсс

(L. Peak, 1996; М. Вейсс, 1986). У 25 больных отмечали болевой синдром в области плечевого и локтевого сустава на стороне пареза, выраженность которого определяли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (E. Huskisson, 1974). Объем движений в суставах верхней конечности выявляли методом гониометрии, измеряли активный объем сгибания, отведения и наружной ротации в плечевом суставе, сгибания и разгибания в локтевом суставе, сгибания и разгибания в лучезапястном суставе. Функциональное состояние верхней конечности оценивали по шкале Fugl-Меуег (A. Fugl-Меуег, 1975). Отдельно измеряли пункт D шкалы Fugl-Меуег для оценки скорости и точности выполнения движения паретичной конечностью. Клинико-функциональная характеристика больных, участвующих в исследовании, представлена в табл. 1

Критерии включения в исследование: ишемический инсульт в средней мозговой артерии в восстановительном и резидуальном периодах; уровень пареза не ниже 3 баллов по шкале Вейсс; уровень спастичности не выше 3 баллов по шкале Ашворта; уровень болевого синдрома в верхней конечности не более 6 баллов по ВАШ; объем активных движений более 15° активного сгибания в плечевом суставе, более 15° активного сгибания в локтевом суставе. Критерии невключения: указания на дегенеративно-дистрофические заболевания, травмы, оперативные вмешательства на области плечевого сустава и надплечья в анамнезе, умеренные или грубые когнитивные и/или речевые нарушения, затрудняющие правильное выполнение задания.

Методом рандомизации больных разделили на 2 группы. Основную группу составили 36 больных, контрольную - 16. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям и давности заболевания; получали курс лечебной гимнастики и массажа паретичной верхней конечности и воротниковой области по общепринятой методике, курс физиотерапевтических процедур (лазеротерапия и импульсные токи на область плечевого сустава, плеча, надплечья, мест прикрепления дельтовидной мышцы). Больным основной группы дополнительно проводили курс роботизированной механотерапии верхней конечности на стороне пареза в активном режиме с использованием аппаратного комплекса Multi-JointSystem - MJS (TecnoBody, Италия). Конструктивные особенности MJS позволяли осуществлять постоянный контроль за положением лопатки, выполнять движения в плечевом суставе в 3 плоскостях с плавным переходом из одной плоскости в другую, моделировать любое направление движения под БОС-контролем. Курс лечения составлял 3 нед, процедуры проводили ежедневно 5 дней в неделю. Среднее время тренировки на аппаратном комплексе MJS составило 40 мин. Тестирование пациентов выполняли в начале и в конце курса.

В протокол занятий в роботизированном ортезе входили упражнения, направленные на расширение объема движения плечевого сустава во всех 3 плоскостях, игровые и графические задания спортивной (теннис) и бытовой направленности (включение света, уборка на кухне, вытирание окна и стола, развешивание белья, перекладывание предметов на столе, причесывание, прием пищи, движение рук во время ходьбы). Специально вводились упражнения для тренировки сложных пространственных движений (точности, скорости, плавности). Задание пациент выполнял паретичной верхней конечностью активно и/или активно с помощью роботизированного ортеза. Все занятия проходили под визуальным самоконтролем пациента и вербальным контролем терапевта.

Статистическую обработку данных осуществляли в программе SPSS 16.0. Для определения вида распределения выборки использовали тест Колмогорова-Смирнова. Для оценки достоверности статистических различий в выборках, соответствующих нормальному распределению, применяли тесты: критерий Стьюдента, парный t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Для всех обследуемых по каждому анализируемому параметру вычисляли разницу в баллах (∆) между состоянием пациента до и после лечения. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий проводили сравнительный анализ ∆ для обеих групп пациентов. Достоверность статистических различий в выборках, не соответствующих нормальному распределению, оценивали с помощью тестов: критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона, критерий Краскела-Уоллиса, критерий хи-квадрат (χ²).

Динамика клинико-функциональных показателей у обеих групп после проведенного лечения представлена в табл. 2

Анализ результатов проведенного исследования демонстрирует значительное улучшение всех изучаемых параметров у больных с постинсультным гемипарезом после курса роботизированной механотерапии по сравнению с традиционным лечением. Выявили, что у больных основной группы наряду с повышением скорости и точности выполнения заданий после курса роботизированной механотерапии достигнуто возрастание амплитуды движений в локтевом и плечевом суставах, в 5 раз превышающее результаты в контрольной группе, а также снижение боли в руке в 2 раза по сравнению с контролем.

M. Milot и соавт. [14] подчеркивали, что повышение скорости и плавности движения, одновременно с увеличением отведения в плечевом суставе и сгибания в локтевом суставе - залог значительного улучшения функции верхней конечности. При анализе результатов тестирования по функциональной шкале Fugl-Меуеr было также отмечено достоверное улучшение функционирования верхней конечности на стороне пареза после курса аппаратного лечения. Результаты нашего исследования аналогичны данным, полученным при изучении эффективности применения роботизированных тренировок у больных с верхним гемипарезом.

В анализируемых работах [8, 10, 14, 15, 25-32] была показана статистически значимая положительная динамика восстановления темпа и качества выполнения сложных пространственных движений (плавности и точности) верхней конечностью при занятиях на ассистивных аппаратах. Собственные наблюдения не выявили достоверного улучшения мышечной силы, тонуса, объема движения, функциональных показателей верхней конечности у больных контрольной группы. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования

L. Grabher и соавт. [29], которые доказали повышение точности движения верхней конечности у больных после инсульта только после роботизированной терапии, при полном отсутствии ее динамики после традиционной терапии и отсутствии БОС-контроля.

Особенностью нашего исследования явилось изучение влияния роботизированных технологий в комплексном лечении больных с умеренными и легкими постинсультными двигательными нарушениями верхней конечности. В работе D. Masa и соавт. [14] также указано, что эффективность аппаратной терапии по восстановлению функциональности верхней конечности отчетливо проявлялась только у больных с умеренным и легким двигательным дефицитом, а у пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями не имела заметного терапевтического действия.

Применение роботизированной механотерапии оказывает достоверное положительное влияние на восстановление показателей биомеханики и функционального состояния верхней конечности у больных в резидуальной стадии ишемического инсульта при наличии умеренного и легкого двигательного дефицита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ф.Б., М.М.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Ф.Б.

Редактирование: М.М., Е.Т.