Заболеваемость пневмонией различной этиологии по-прежнему занимает ведущее место в классе болезней с временной утратой трудоспособности как в нашей стране, так и за рубежом [1-6]. Эффективная современная медикаментозная терапия позволяет значительно ускорить возвращение пациентов к трудовой деятельности. Однако рефлекторные изменения в коже и миофасциальных структурах, которые появляются при любых заболеваниях, длительно сохраняются в виде триггерных зон и должны подвергаться активной коррекции.

В основе таких изменений лежат висцеро-моторные и моторно-висцеральные взаимосвязи, а также ассоциативные миофасциальные взаимодействия [7]. В этой связи изучение состояния сегментарных и отдаленных миофасциальных групп при пневмонии, а также способов их коррекции является актуальным [8]. Эффективным методом коррекции миофасциальных изменений является лечебная физкультура [9]. Данная тематика в настоящее время находится в стадии разработки. Это связано с признанием значимости мышечно-фасциальных цепей, отражающих единство реакции миофасциальной системы и внутренних органов на патологический процесс.

Цель исследования - разработать, обосновать методику лечебной гимнастики для больных пневмониями с учетом миофасциальных нарушений и выявить ее преимущество перед существующей методикой.

В исследовании приняли участие 134 пациента с пневмонией, которые методом рандомизации были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 73 больных (средний возраст 46,6±4,2 года), контрольную группу - 61 больной (средний возраст 48,0±4,0 года). Сегментарная форма пневмонии выявлена у 70 (95,9%) больных основной и 58 (95,1%) - контрольной группы, долевая форма пневмонии диагностирована у 4 больных (по 2 в каждой группе), интерстициальная - у 2 (по 1 в каждой группе). Достоверных различий между группами не было.

Всем больным наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием и рентгенографией легких проводилась оценка функции внешнего дыхания (ФВД): пробы Штанге (Stange's test) и Генче (Genche's test), спирография, пикфлоуметрия и пневмотахометрия; пульсоксиметрия и исследование миофасциальных структур методом функционального мышечного тестирования [9].

Функциональное мышечное тестирование (ФМТ) позволяет оценить растяжимость, силу и выносливость мышцы из заданных исходных положений при определенных траекториях движения и величине сопротивления, прикладываемого исследователем к изучаемому сегменту. Результаты тестирования отражаются в баллах: чем ниже балл, тем лучше функциональное состояние мышцы [9]. При проведении тестирования оценивались мышцы: квадратная поясницы, трехглавая голени, выпрямитель позвоночника во всех отделах, большая и средняя ягодичные, дельтовидная, надостная, подостная, подлопаточная, нижняя косая головы, грудиноключично-сосцевидная, лестничные, ременная, большая круглая, четырехглавая бедра, прямая бедра, грушевидная, ромбовидная, трапециевидная, широчайшая спины, передняя зубчатая, поднимающая лопатку, большая и малая грудные, прямые и косые живота, приводящие бедра, напрягатель широкой фасции бедра, подвздошно-поясничная, двуглавая, полуперепончатая, полусухожильная. Тестировали связки: крестцово-бугорную, крестцово-остистую, подвздошно-поясничную. При этом определяли триггерные точки и участки гипертонуса, оценивали вид и степень выраженности мышечного дисбаланса, а также дефекты моторного стереотипа. Все больные получали двигательную функциональную терапию в форме лечебной гимнастики в сочетании с тренировками на вело- и гребных тренажерах.

При составлении комплекса лечебной гимнастики у всех больных учитывали клинические, этиопатогенетические данные, особенности нарушения ФВД и миофасциальных изменений. Больным контрольной группы ЛГ проводилась по общепринятой методике [1, 2, 8].

При формировании комплекса лечебной гимнастики больным основной группы дополнительно учитывали выявленные изменения в сегментарных и ассоциативных миофасциальных структурах и включали специальные упражнения, направленные на их устранение.

По данным рентгенологического исследования, полное разрешение воспалительного процесса в легких наблюдалось у 45 (61,6%) пациентов основной группы и у 25 (41,0%) больных контрольной группы, что в сравнении составило 20,6% (p<0,05).

Экскурсия грудной клетки у пациентов основной группы увеличилась на 36,63%, с 4,55±1,68 до 7,18±1,83 см (p<0,01). В контрольной группе - на 7,46%, с 6,2±1,2 до 6,7±1,2 см (p>0,05).

По данным структурного анализа ФВД, в основной группе после лечения пациентов с нормальным показателем ЖЕЛ (>90% должной) стало на 35,6% больше, чем до лечения (до лечения 23 (31,5%) человека, после - 49 (67,1%), p<0,01). При этом достоверно уменьшилось число больных с умеренными (на 21,9%, p<0,01) и значительными (на 12,3%, p<0,05) нарушениями. В контрольной группе изменения достоверными не были.

До лечения пневмонии патологические изменения встречались и в сегментарных мышцах, связанных с органами дыхания общей иннервацией, и в ассоциативных мышцах, связанных с первыми общими биомеханическими актами. При анализе состояния мышц, вовлеченных в патологический процесс, в динамике были выявлены достоверные изменения в мышце, выпрямляющей позвоночник, большой и средней ягодичных мышцах, подвздошно-поясничной мышце, прямых мышцах живота, глубоких сгибателях шейного отдела позвоночника, грудиноключично-сосцевидной мышце, нижней косой мышце головы, а также в большой и малой грудных мышцах на стороне пораженного легкого (см. таблицу).

После проведенного курса лечения количество баллов (по результатам ФМТ) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной было достоверно меньше. У пациентов основной группы балльная оценка результатов тестирования составила в среднем 8,19±1,26 балла (до лечения - 25,52±1,90 балла, p<0,05), контрольной группы - 22,23±2,09 балла (до лечения - 24,98±2,08 балла, p>0,05). Наибольшие изменения были выявлены в следующих мышцах: в грудном отделе выпрямителя позвоночника, средней ягодичной, нижней косой головы, грудиноключично-сосцевидной, глубоких сгибателях шейного отдела позвоночника, подвздошно-поясничной мышце.

Состояние ФВД и мышечной системы у пациентов обеих групп, обследованных спустя 1-1,5 мес после выписки из стационара, имело достоверные различия. У более чем 50% пациентов контрольной группы сохранялись различной степени нарушения ФВД, в том числе симптомы трахеобронхиальной дискинезии (в 22,2% случаев). В основной группе эти нарушения наблюдались достоверно реже.

Анализ результатов исследования показал, что наряду с изменениями ФВД и снижения толерантности к гипоксии очаговая пневмония приводит к развитию патологических изменений в сегментарных и отдаленных ассоциативных мышцах с последующим нарушением мышечного баланса, что подтверждает вывод некоторых авторов о взаимосвязи морфофункциональных нарушений легочной паренхимы и скелетной мускулатуры [8, 9]. Основные закономерности адаптации опорно-двигательного аппарата, связанные с вышеуказанными мышечными нарушениями, подтверждают данные литературы [7]. Результаты проведенного исследования показали, что наиболее выраженный и достоверный регресс патологических изменений в заинтересованной мускулатуре, а также восстановление ФВД наблюдались у пациентов основной группы. Анализ полученных данных позволил предположить, что наличие миофасциальной дисфункции поддерживает нарушение ФВД и тормозит разрешение пневмонии. Исследование показало, что проведение функционального мышечного тестирования позволило у каждого из обследованных нами пациентов выявить и индивидуально подобрать специальные наиболее эффективные корригирующие физические упражнения. Такая коррекция дала возможность не только полностью или частично устранить выявленные патологические изменения миофасциальных структур и восстановить нарушенный мышечный баланс, но и нормализовать ФВД и ускорить темпы разрешения пневмонии.

Таким образом, индивидуализированные программы лечения и реабилитации больных пневмонией на стационарном этапе медицинской реабилитации, основанные на результатах миофасциального тестирования и оценки ФВД, характеризуются более высокой клинико-функциональной эффективностью в отличие от программ, составленных без учета состояния мышечной системы и последующего включения специальных корригирующих упражнений в комплекс лечебной гимнастики.

1. У больных пневмониями наблюдались признаки мышечного дисбаланса как результат патологических миофасциальных нарушений в мышцах шеи, грудной клетки, брюшной стенки, паравертебральной области, бедра, в подвздошно-поясничной мышце.

2. Комплексная программа лечения больных пневмонией на стационарном этапе, включающая разработанную нами методику физической реабилитации, способствовала, по данным рентгенологического исследования, более быстрому разрешению воспалительного процесса. Дыхательные упражнения, выбранные с учетом локализации процесса, особенностей изменений спирографических показателей и миокоррекции, оказывали более выраженное положительное влияние на функцию внешнего дыхания и состояние локомоторной системы в основной группе пациентов по сравнению с контрольной, занимавшейся лечебной физкультурой по общепринятой методике.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.М., Д.С.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Д.С.

Редактирование: М.М.