Сравнительная эффективность применения различных методов электростимуляции мышц у больных с детским церебральным параличом

В последние годы в связи с внедрением в РФ европейских стандартов выхаживания новорожденных с низкой массой тела особую важность приобретает проблема лечения детского церебрального паралича (ДЦП). У ребенка массой тела менее 1500 г риск развития ДЦП возрастает в 20-30 раз, от 10 до 20% детей с очень низкой массой тела при рождении становятся в последующем инвалидами [1, 2]. Распространенность детской инвалидности в нашей стране с 1980 по 2009 г. увеличилась почти в 12 раз, в ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост этого показателя [3, 4].

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010 г. насчитывалось более 80 тыс. детей с ДЦП в возрасте до 17 лет [4]. В Алтайском крае - 1904 больных ДЦП. Заболеваемость в крае выше, чем в среднем по России. Показатель распространенности в 2012 г. составил 4,2 на 1000 населения в Алтайском крае и 2,9 в РФ.

В зависимости от степени поражения тех или иных структур мозга при ДЦП, а также от влияния тонических рефлексов на тонус мышц, особенно страдает мышечная сфера - происходит нарушение координации движений, повышается тонус мышц, не развиваются двигательные возможности ребенка [5].

Ежегодно в Краевом психоневрологическом детском санатории проходят курс реабилитации около 400 больных ДЦП.

Для успешной реабилитации больных церебральным параличом актуальны поиск новых подходов, разработка и совершенствование методов, проведение сравнительной оценки эффективности реабилитации с применением инновационных методик.

В последние годы на кафедре восстановительной медицины АГМУ разработаны и получили развитие новые методы реабилитации больных ДЦП с включением современных уникальных методик, основанных на принципах биологической обратной связи и функциональной электростимуляции.

Цель исследования - изучить сравнительную эффективность различных методик электростимуляции мышц нижних конечностей в комплексной реабилитации больных ДЦП в форме спастической диплегии.

Под нашим наблюдением находились 168 больных ДЦП в форме спастической диплегии на санаторном этапе реабилитации, которые методом рандомизации были разделены на 4 группы. Возраст пациентов составлял от 4 до 15 лет (средний возраст 7,0±1,7 года). Все больные были с третьим уровнем двигательных нарушений по К.А. Семеновой [6] (передвигались самостоятельно). Группы больных были сопоставимы по клиническим характеристикам. В комплексном лечении все пациенты ежедневно получали электростимуляцию ослабленных мышц курсом 10 процедур.

Больные 1-й группы (n=38) получали нейро­адаптивную электростимуляцию (НЭС) на аппарате СКЭНАР-97 (регистрационное удостоверение Минздрава России №29/03020397/0329-00 от 19 мая 2000 г.) по разработанной нами методике - патент №2366470 от 12 февраля 2008 г. «Способ лечения детского церебрального паралича в форме спастической диплегии». Технология заключалась в воздействии на зоны проекции сонных артерий, сегментов иннервации нижних конечностей и на двигательные точки передних большеберцовых мышц с пассивно-активными движениями (тыльное сгибание и разгибание в голеностопном суставе) [7].

Пациентам 2-й группы (n=42) осуществляли электростимуляцию по разработанной нами методике с использованием 8-канального аппарата Мио­нейротон-велотренажер - регистрационное удостоверение №ФСР 2008/02665 от 6 мая 2008 г. (патент №2477640 от 20 марта 2013 г. «Способ лечения детского церебрального паралича в форме спастической диплегии в поздней резидуальной стадии»). Процедуры проводили на велотренажере, соединенном в рабочую схему с электростимулятором. В результате согласованной работы велотренажера и электростимулятора происходит стимуляция мышц, непосредственно участвующих в акте выполнения движения (прокручивание педалей).

Пациенты 3-й группы (n=45) получали электростимуляцию с помощью 8-канального аппарата АКорД-Мультимиостим (сертификат соответствия №29/06081001/2889-01 от 10 декабря 2001 г.). Для восстановления двигательного акта пациентам проводилась функциональная программируемая электростимуляция. С помощью данного аппарата мышцы стимулируются в определенные фазы двигательного цикла, соответствующие фазам естественного возбуждения и сокращения мышц. Электростимулятор адаптируется под частоту шагов пациента с помощью синхродатчиков и в нужные моменты подает на мышцы стимулирующие импульсы. Процедуры электростимуляции мышц нижних конечностей проводились во время произвольной локомоции при ходьбе.

Больные 4-й группы (n=43) получали процедуры с применением аппарата Амплипульс-5 по методике электростимуляции ослабленных мышц нижних конечностей при ДЦП [8].

Кроме электростимуляции в комплекс реабилитации всех пациентов ежедневно входили: общие гидромассажные ванны, групповые занятия лечебной гимнастикой, парафиновые аппликации на нижние конечности по 10 процедур, ручной массаж нижних конечностей с чередованием с массажем мышц спины по 5 процедур.

У пациентов всех групп для оценки эффекта воздействия использовали стандартные критерии, поддающиеся количественному анализу и статистической обработке. В ходе исследования проводилась оценка функции нижних конечностей в динамике по клиническим показателям. Оценивались сила мышц в нижних конечностях, тонус спастичных мышц по шкале Эшуорта в баллах, объем активных движений в суставах нижних конечностей в угловых градусах, динамика удержания равновесия на одной ноге в секундах, длина шага в сантиметрах. Проводили ранжирование каждого клинического признака по рангам в зависимости от степени отклонения от нормы.

По окончании лечения проводили оценку клинической эффективности по четырем градациям: «улучшение», «незначительное улучшение», «без перемен», «ухудшение». Состояние «улучшение» характеризовалось улучшением двигательного стереотипа и значимой положительной динамикой не менее трех клинических показателей, «незначительное улучшение» - положительной динамикой по 1-2 клиническим показателям. Состояние «без перемен» - состояние пациента после курса проведенного лечения, характеризующееся прежней выраженностью клинических показателей, «ухудшение» - ухудшение клинических показателей. Для оценки полученных результатов использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Достоверность изменений оценивали с помощью критериев Стьюдента-Фишера, непараметрические данные - по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Межгрупповые различия оценивали методом дисперсионного анализа. В качестве предельно допустимого уровня был избран 5% уровень значимости (р=0,05).

После проведенной комплексной реабилитации зарегистрировано улучшение клинических показателей во всех группах.

В ходе исследования установлено, что до лечения результат теста на удержание равновесия на одной ноге во всех группах был идентичным. После курса лечебных мероприятий у больных 1-й группы с применением НЭС значимое улучшение по данному тесту было у 28 (73,7%) пациентов, во 2-й группе (Мионейротон-велотренажер) - у 34 (80,9%), в 3-й (АКорД) - у 38 (84,4%), в 4-й (СМТ) - у 23 (53,5%) пациентов. Динамика показателей объема активных движений в голеностопном суставе также имела более выраженную положительную направленность у пациентов во 2-й и 3-й группах. Значимые результаты получены у 35 (83,3%) пациентов, получавших Мионеротон-велотренажер-электростимуляцию и у 39 (86,7%) пациентов, получавших АКорД-электростимуляцию. У пациентов 4-й группы с применением СМТ-электростимуляции объем движения в голеностопном суставе значимо изменился у 8 (18,6%) больных. После проведенного реабилитационного курса отмечалось снижение повышенного до лечения тонуса икроножных мышц. Более высокие результаты зафиксированы во 2-й и 3-й группах.

В количественном выражении динамика перечисленных показателей представлена в табл. 1.

У больных ДЦП с включением в лечебный комплекс многоканальной функциональной электростимуляции (аппаратами Мионейротон-велотренажер и АКорД) после проведенного курса реабилитации достоверно возросла сила четырехглавой мышцы бедра с 3,2±0,1 до 3,8±0,1 балла (р<0,01) во 2-й группе и с 3,1±0,1 до 3,9±0,1 балла (р<0,05) в 3-й группе, в 1-й и 4-й группах достоверной динамики не зарегистрировано. По результатам исследования, увеличилась длина шага у 13 (34,2%; р<0,05) пациентов 1-й группы, у 25 (59%; р<0,01) 2-й группы, у 31 (68,8%; р<0,01) 3-й группы и у 7 (16,3%; р<0,05) больных 4-й группы.

Итоговая оценка клинической эффективности различных методов электростимуляции в комплексной реабилитации больных ДЦП представлена в табл. 2.

После курса реабилитации общая оценка клинической эффективности в группах значимо не различалась - у 36 (94,7%) больных в 1-й группе, у 39 (92,8%) во 2-й, у 43 (95,6%) в 3-й и у 38 (88,3) в 4-й группе. Однако по градации «улучшение» показатели составили - 21 (55,3%) больной в 1-й группе, 33 (78,5%) - во 2-й, 37 (82,2%) - в 3-й и 13 (30,2%) - в 4-й.

Таким образом, полученные результаты доказывают более высокую клиническую эффективность функциональной электростимуляции с применением аппаратов Мионейротон-велотренажер и АКорД-Мультимиостим, работающих на принципах биологически обратной связи, поэтому мы считаем приоритетным включение данных методов в комплексную реабилитацию больных ДЦП в форме спастической диплегии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Б., Т.К.

Сбор и обработка материала: С.Б., Н.Р., В.Е.

Статистическая обработка данных: Т.К.

Написание текста: С.Б.

Редактирование: Т.К.