Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины.

В настоящее время одной из наиболее серьезных, но управляемых проблем здравоохранения является обструктивная патология респираторной системы, в частности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА), которые лидируют по распространенности, инвалидности, занимают 4-е место среди причин смерти и наносят существенный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности активной части населения [1-4]. Необходимо подчеркнуть, что даже на фоне базисной медикаментозной терапии у большинства (до 72%) больных БА наблюдается недостаточный или плохой контроль симптомов заболевания, а у пациентов с ХОБЛ - неуклонно прогрессирующее течение процесса; при этом постоянное применение лекарственных средств сопровождается побочными реакциями, аллергическими проявлениями и не обеспечивает достижения устойчивой ремиссии [5, 6]. Для повышения клинической эффективности, замедления прогрессирования заболеваний, удлинения ремиссий, снижения медикаментозной нагрузки, достижения комплаентности целесообразно включение в схемы лечения пульмонологических больных реабилитационных воздействий: применение физических факторов в комплексе с медикаментозной терапией существенно повышает непосредственные и отдаленные результаты лечения [7-9]. Значительная роль оксидативного стресса, интенсификации процессов перекисного окисления липидов в становлении и прогрессировании БА и ХОБЛ служит основанием для применения методов и средств, обладающих антиоксидантными свойствами [10, 11].

С этой точки зрения представляется целесо­образным использование лечебных ванн с биолонгом, основу которого составляет митофен, сочетающий свойства антигипоксанта и антиоксиданта. Биологическая активность последнего связана с переносом электронов между I, II, III комплексами дыхательной цепи митохондрий, ингибированными вследствие гипоксии, увеличением эффективности использования кислорода [12, 13]. Присутствие в молекуле митофена нескольких гидроксильных групп (до 12), позволяет ему связать большое количество свободных радикалов, а наличие тиосульфатной группы обеспечивает нейтрализацию продуктов ПОЛ [14]. Митофен - водорастворимый полимерный структурно-функциональный аналог природного кофермента коэнзима Q10 - во время бальнеопроцедуры диффундирует через кожные покровы [15]. Это обстоятельство выгодно отличает его от других антигипоксантов - цитохрома С и убихинона (коэнзима Q10), действие которых ограничено трудностями преодоления клеточных оболочек и высокими дозировками, необходимыми для достижения клинического результата. Научно доказана эффективность применения биолонга у больных с вегетососудистой дистонией, нарушениями мозговой гемодинамики, нейродермитом, дорсопатиями, синдромом хронической усталости, у спортсменов после интенсивных тренировочных нагрузок [16, 17]. Наличие теоретических предпосылок к использованию бальнеотерапевтического метода и отсутствие сведений, касающихся его применения у больных с обструктивной патологией органов дыхания, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

В соответствии с задачами исследования в отделении пульмонологии реабилитационного комплекса ФГБУ «РНЦМРиК» проведены проспективные рандомизированные контролируемые клинические наблюдения у 109 больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания в возрасте от 27 до 65 лет, среди них 52 больных ХОБЛ и 57 - БА.

Критериями включения в исследование больных ХОБЛ были: установленный диагноз ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в фазе полной или неполной ремиссии, дыхательная недостаточность (ДН) не выше II степени; вариабельность показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), не превышающая 15%. Критерии исключения: тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести ХОБЛ, обострение воспалительного процесса.

Критериями включения в исследование пациентов с БА служили: подтвержденный диагноз персистирующей БА легкой и средней степени тяжести, частично контролируемое течение заболевания; ДН не выше II степени; вариабельность бронхообструкции по ОФВ1≥15%; потребность в использовании короткодействующих бронходилататоров (КДБД) как средств скорой помощи. Критерии исключения: легкая интермиттирующая и тяжелая персистирующая БА, неконтролируемое течение заболевания; применение системных глюкокортикостероидов (ГКС). Критериями исключения для обеих нозологических форм служили указания на применение лекарственных средств, оказывающих антиоксидантное и антигипоксическое действие, наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих состояние пациентов, искажающих клиническую картину и интерпретацию полученных результатов.

Большая часть больных ХОБЛ была представлена мужчинами (31 человек - 59,6%) в возрасте 54,5±6,4 года. Основными факторами риска служили табакокурение (25 человек - 48,1%, индекс курения - 27,9 пачки/лет), вредные производственные факторы (22 человека - 42,3%), сенсибилизация к различным аллергенам (6 человек - 11,5%). С учетом принятых критериев (GOLD, 2008), у 28 (53,9%) больных диагностирована ХОБЛ легкого, у 24 (46,1%) - среднетяжелого течения. Эмфизема легких выявлена у 20 (38,5%), диффузный пневмосклероз - у 12 (23,1%), вялотекущий воспалительный процесс - у 22 (42,3%) пациентов. ДН I и II степени определялась у 25 (48,1%) и 11 (21,1%) больных соответственно.

В группе больных БА (57 человек) преобладали женщины (37 человек - 64,9%), средний возраст которых составил 42,3±11,6 года. Курящих пациентов оказалось 10 (17,5%) человек с индексом курения - 16,9 пачки/лет. Контакт с вредными производственными факторами прослеживался у 40,3%, сенсибилизация к бытовым, пищевым, профессиональным, пыльцевым аллергенам - у 36 (63,1%), наследственная отягощенность - у 21 (36,8%) обследованных. При верификации диагноза в соответствии с рекомендациями GINA (2006) установлена персистирующая БА легкой (32 человека - 56,1%) и средней (25 человек - 43,9%) степени тяжести с частично контролируемым течением. Наличие эмфиземы отмечено у 18 (31,6%), пневмосклероза - у 8 (14%), аллергического воспаления - у 31 (54,4%), ДН I и II степени - у 17 (29,8%) и 12 (21%) больных.

Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирометрии на спироанализаторе японской фирмы «Fukuda» с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха; полученные результаты сопоставляли с расчетными должными величинами. Активность воспалительного процесса оценивали с помощью клинических проявлений заболевания, характерных изменений показателей морфологической картины крови и биохимических тестов: С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, сиаловых кислот. Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) регистрировали методом, основанным на реакции конечного продукта пероксидации - малонового диальдегида (МДА) с тиобарбитуровой кислотой. Состояние гуморального звена иммунитета анализировали посредством изучения количественного содержания сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, М методом простой радиальной иммунодиффузии, общего IgE - методом твердофазного иммуноферментного анализа, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - посредством теста, основанного на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля. Для определения физической работоспособности пациентов использовали нагрузочный 6-минутный шаговый тест (6-MWТ); должные величины пройденного расстояния рассчитывали по специальным формулам с учетом возраста, пола, роста, массы тела пациента. Оценку состояния психоэмоциональной сферы проводили с помощью теста САН по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение».

Полученные результаты проанализированы с привлечением методов вариационной статистики на основе компьютерной программы Statistica 6,0. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента (различия считали достоверными при значении р<0,05). Репрезентативность выборки достигали способом рандомизации.

Основными клиническими проявлениями обструктивной респираторной патологии были кашель, выделение мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, одышка при физической нагрузке, а у больных БА наряду с этим эпизоды экспираторного диспноэ. Наличие вялотекущего системного воспаления установлено у 38,5% больных ХОБЛ и 36,8% - БА; у 51,3% лиц воспалительный процесс носил преимущественно эозинофильный характер, у 47,7% - нейтрофильный. Более чем у половины больных ХОБЛ и БА (53,8 и 61,4% соответственно) наблюдалась интенсификация ПОЛ в виде повышения уровня МДА. Стимуляция деятельности гуморального иммунитета сопровождалась повышением уровня ЦИК (44,2 и 75,4% соответственно), сывороточных иммуноглобулинов G, A, M (от 12,3 до 67,3%), а у 26,3% больных БА - избыточной продукцией IgE. Исходные нарушения бронхиальной проходимости у пациентов с обеими нозологическими формами характеризовались снижением скоростных показателей легочной вентиляции: объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекса Тиффно - ИТ (ОФВ1/ФЖЕЛ), экспираторных воздушных потоков (МОС25, 50, 75). Высокая обратимость обструкции в бронхолитическом тесте, выявленная преимущественно у больных БА, служила критерием наличия гиперреактивности бронхов. Уменьшение толерантности к физическим нагрузкам (6-MWT) более отчетливо проявлялось у больных ХОБЛ. Нарушение психоэмоционального состояния проявлялось ухудшением самочувствия, настроения, снижением активности.

Для решения поставленных задач пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю (26 человек.) и 2-ю (26 человек) группы включены больные ХОБЛ; в 3-ю (30 человек) и 4-ю (27 человек) - пациенты с БА; лица 1-й и 2-й и соответственно, 3-й и 4-й групп были сопоставимы по клинико-функциональной характеристике. Всем больным назначали ЛФК и стандартную медикаментозную терапию, идентичную в основных и контрольных группах. Пациенты с ХОБЛ получали бронхолитические и мукоактивные препараты, больные БА - ингаляционные ГКС и длительно действующие бронходилататоры (ДДБД) в качестве базисной терапии, КДБД для устранения эпизодов диспноэ. Больным 1-й и 3-й групп (основных) дополнительно назначали общие ванны с биолонгом.

При проведении бальнеопроцедуры в ванну объемом 200 л наливали пресную воду температурой 38-39 °С, добавляли 30 мл 1% раствора биолонга, тщательно перемешивали. Процедуры, длительностью 15-20 мин каждая, проводили ежедневно, 5 раз в неделю, на курс 10-12 ванн.

После курсового применения общих ванн с биолонгом у больных ХОБЛ (1-я группа) с исходно измененными показателями гемограммы наблюдалось достоверное уменьшение уровня лимфоцитов (с 41,33±1,61 до 35,61±1,25%; р<0,02), СОЭ (с 19,28±1,45 до 14,56±1,09 мм/ч; р<0,05) и избыточного содержания фибриногена (с 5,50±0,46 до 4,12±0,37 г/л; р<0,05). У пациентов с БА (3-я группа), наряду с более отчетливым снижением лимфоцитоза (с 43,12±1,49 до 36,54±1,37%; р<0,01), фибриногенемии (c 5,62±0,41 до 3,90±0,34 г/л; р<0,01) и СОЭ (с 18,62±1,11 до 13,83±0,94 мм/ч; р<0,01) наблюдалось достоверное уменьшение уровня эозинофилов (с 8,13±0,69 до 5,33±0,74%; р<0,02), СРБ (с 1,38±0,24 до 0,47±0,16; р<0,02), тенденция к снижению содержания сиаловых кислот (с 179,6±3,21 до 167,5±3,65; 0,05<р<0,1). Вместе с тем у 3 больных ХОБЛ и 2 - БА с повышенными до лечения значениями СОЭ, лейкоцитов и СРБ произошел дальнейший количественный их рост на фоне увеличения объема и гнойности мокроты (по данным визуального контроля). Это послужило причиной отмены реабилитационного метода и коррекции медикаментозной терапии. У больных контрольных групп динамика изучаемых параметров оказалась недостоверной (р>0,5), за исключением уменьшения исходно повышенного уровня фибриногена у больных БА (р<0,05). Согласно приведенным данным, лечебные воздействия оказали благоприятное влияние на процессы аллергического воспаления; при наличии текущего воспаления нейтрофильного характера водные процедуры могут провоцировать его усиление.

Немаловажным следствием курсового применения общих ванн с биолонгом у больных с обструктивной патологией бронхов явилось снижение содержания конечного продукта ПОЛ - МДА. Более значимое уменьшение концентрации МДА у больных БА (с 5,78±0,21 до 4,67±0,27 мкмоль/л; р<0,01) по сравнению с ХОБЛ (с 6,12±0,32 до 5,08±0,41 мкмоль/л; р<0,05) позволяет говорить о преимуществе влияния физического фактора на свободнорадикальные процессы и выраженность липидной пероксидации, обусловленные эозинофильным воспалением. У больных контрольных групп уровень МДА остался без изменений (р>0,5).

При применении общих ванн с биолонгом у больных ХОБЛ (1-я группа) прослеживалась тенденция к снижению высокого стартового содержания IgG (с 13,86±0,51 до 12,34±0,57 г/л; 0,05<р<0,1) и ЦИК (с 0,152±0,011 до 0,116±0,014 усл. ед.; 0,05<р<0,1). У пациентов с БА (3-я группа) отмечено уменьшение избыточного уровня сывороточных IgG (с 14,25±0,46 до 12,40±0,53 г/л; р<0,02), IgA (с 2,73±0,17 до 2,11±0,19 г/л; р<0,05), IgE (с 137,5±9,6 до 112,3±7,8 МЕ/мл; р<0,05) и ЦИК (с 0,164±0,014 до 0,113±0,009 усл. ед.; р<0,01). Медикаментозная терапия не оказала влияния на уровень гуморальных факторов системного иммунитета у больных с обеими нозологическими формами (р<0,5).

Лечебно-реабилитационные воздействия способствовали улучшению респираторной функции пациентов (табл. 1).

Курсовое лечение сопровождалось повышением физической толерантности больных основных групп, которое было более значимым у пациентов с БА. Так, длина дистанции, пройденной за 6-минутный отрезок времени, увеличилась у больных БА (3-я группа) с 457,8±14,1 до 529,7±15,9 м (р<0,01), в то время как у пациентов с ХОБЛ (1-я группа) - с 397,0±19,2 до 448,5±14,3 м (р<0,05). У лиц контрольных групп существенного прироста пройденного расстояния не зарегистрировано (р>0,5).

Реабилитационные воздействия оказали благоприятное влияние и на психоэмоциональное состояние пациентов. Более выраженное уменьшение жалоб на раздражительность, плаксивость, повышенную утомляемость, нарушение сна, слабость у больных БА подтверждалось результатами психологического теста САН (увеличение С - с 4,25±0,28 до 5,20±0,25 балла, р<0,02; А - с 3,95±0,23 до 4,90±0,24 балла, р<0,01; Н - с 4,16±0,23 до 5,00±0,27 балла, р<0,02); у больных ХОБЛ повышение значений соответствующих показателей было умеренным (р<0,05). В контрольной группе больных с БА (2-я группа) прослеживалась тенденция к увеличению показателя по шкале «самочувствие» (0,05<р<0,1).

Благоприятная динамика функционального состояния физиологических систем организма обусловила улучшение клинических параметров у больных с обструктивной патологией бронхов (табл. 2).

Преимущество применения общих ванн с биолонгом у больных БА подтверждается результатами клинической эффективности (83,3%), которые достоверно (р<0,05) превосходили соответствующий показатель у пациентов с ХОБЛ (69,2%); при этом только в группе больных БА выявлено значительное улучшение (13,3%). В контрольных группах улучшение констатировано у 44,4% больных БА и у 38,5% - ХОБЛ.

По данным катамнеза, положительные результаты сохранялись у 33,3% больных БА более 8 мес, в то время как у подавляющего большинства (85%) пациентов с ХОБЛ стабилизация процесса не превышала 4 мес. Установлено, что низкие результаты и отсутствие динамики наблюдались у больных БА и ХОБЛ средней тяжести течения с развитием отчетливых структурных изменений бронхов и легких: эмфиземы, диффузного пневмосклероза, ремоделирования бронхов.

С учетом полученных данных и сведений, приведенных в источниках литературы [10, 14-16], можно полагать, что увеличение уровня митофена во внутренней мембране митохондрий и последующая активация ферментов дыхательной цепи, в частности каталазы, приводит к быстрой разгрузке тканей от недоокисленных продуктов, детоксикации, нейтрализации прооксидантов (активных форм кислорода - АФК, перекисей), торможению процессов ПОЛ. Стабилизация клеточных мембран, предупреждение дегрануляции тучных клеток, стимуляция иммунных элементов кожи под влиянием бальнеофактора способствуют улучшению иммунного ответа и усилению противовоспалительного действия. Повышение проходимости дыхательных путей у больных БА мы объясняем как инволюцией аллергического воспаления, так и уменьшением бронхоспазма, принимая во внимание способность митофена вызывать стимуляцию аденилатциклазы и повышение уровня цАМФ в клетках гладкой мускулатуры.

Улучшение вентиляционной функции легких, повышение доставки кислорода к работающим мышцам, снижение избыточной работы дыхания приводят к инволюции одышки, которая служит главным фактором ограничения физической активности. Этому способствует рост эффективности работы митохондриальной дыхательной цепи: ускорение процесса фосфорилирования приводит к повышению выхода энергии на единицу потребленного кислорода, которая мигрирует к актин-миозиновому комплексу поперечно-полосатых мышц, в том числе дыхательных, и используется в мышечном сокращении. Уменьшение дыхательной недостаточности, повышение уровня повседневных нагрузок и психоэмоциональной адаптации служат залогом повышение качества жизни больных с обструктивной патологией, особенно БА.

Результаты проведенных исследований, посвященных изучению действия общих ванн с биолонгом на активность воспаления, процессы ПОЛ, ФВД, состояние гуморального иммунитета, физическую толерантность и психологическую адаптацию больных ХОБЛ и БА, позволяют говорить об адекватности и патогенетической обоснованности применения бальнеофактора в качестве реабилитационного метода, особенно у больных БА.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.А., О.Н.

Сбор и обработка материала: О.Н., О.К., И.А., А.У.

Статистическая обработка данных: О.Н.

Написание текста: Н.А.

Редактирование: Н.А.