Роль стандартизации санаторно-курортной помощи больным в неврологическом санатории

Санаторно-курортная помощь больным как составная часть многоэтапного процесса лечения формировалась в России и в настоящее время развивается в странах постсоветского пространства.

С расширением рыночных экономических отношений во всех отраслях, в том числе в санаторном бизнесе, возникла необходимость стандартизации представляемых медицинских услуг, которая предназначена для решения проблем санаторного маркетинга, контроля качества и эффективности санаторно-курортной помощи, а также правового регулирования взаимоотношений поставщиков и потребителей. В 2004 г. в России были утверждены несколько стандартов санаторно-курортной помощи, среди которых важное место занимает стандарт для больных с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатией. В литературе имеются много сообщений об эффективности лечения этих больных [1-4]. В то же время отсутствует научное положение о роли стандарта санаторно-курортной помощи в повышении эффективности лечения этих больных в неврологических специализированных санаториях. В нашей работе поставлена цель - изучить этот вопрос на примере неврологического санатория «Гюняшли» Акционерного общества «Курорт» конфедерации профсоюзов Азербайджанской Республики.

Наблюдение проводилось поэтапно. Первоначально проводилось сравнение показателей эффективности лечения больных с поражениями отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатией до и после внедрения стандарта санаторно-курортной помощи. Для оценки степени адекватности лечения на втором этапе по материалам санатория за 2012 г. определялась частота использованных методов воздействия и ее соответствие существующему стандарту. На третьем этапе попытались оценить роль используемых методов лечения в санатории в формировании исхода лечения. С этой целью все больные были распределены на 2 группы: 1-я группа включала 1424 пациента, у которых в конце пребывания в санатории отмечалось улучшение, документированное лечащим врачом на основе наблюдения за пациентами. 2-я группа состояла из 175 пациентов, у которых лечащий врач констатировал либо ухудшение, либо отсутствие перемен. Чтобы исключить роль ситуационных факторов (возраст, пол, давность патологии и диагноз) из каждой совокупности методом исследования случай-контроль (case control study) были сформированы группы сравнения, сходные между собой по ситуационным факторам. В группах сравнения определялось число использованных лечебных методов воздействия (по 50 больных в каждой группе). Достоверность различия частоты использованных методов воздействия определялась критерием &khgr;² [5]. По данным групп сравнения составлялась четырехпольная таблица по схеме:

Были рассчитаны следующие показатели [6]:

- чувствительность метода воздействия [Se = a:(a + c)];

- специфичность метода воздействия [Sp = d:(c + d)];

- прогностическая ценность использования метода воздействия [PV+ = a:(a + b)];

- прогностическая ценность неиспользования метода воздействия [PV– = d:(c + d)];

- отношение правдоподобия [LR+ = Se:(1 – Sp)].

Частота использованных лечебных методов воздействия во время пребывания пациента в санатории представлена в табл. 1.

Очевидно, что наиболее частыми лечебными методами воздействия являются: диета (100%), лечебная физкультура (44,7±1,2%), синусоидальные модулированные токи (42,5±1,2%), грязелечение (32,5±1,2%), низкоинтенсивное лазерное излучение (39,6±1,2%), магнитное поле (32,0±1,2%), механотерапия (33,0±1,2%). В среднем 1 пациент получает 6,7 лечебного воздействия. Стандарт санаторно-курортной помощи больным с поражениями отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями (приказ №217 от 2004 г.) предусмат­ривает 7,11 лечебных воздействия. Очевидно, что наш показатель близок к стандарту. Полностью совпадения назначений врачей со стандартом трудно обеспечить, так как сам стандарт, рассчитанный не на индивидуума, является среднестатистической рекомендацией. При сопоставлении фактических назначений лечебных воздействий с их рекомендационным стандартом показано, что по отдельным методам расхождение заметное: 0,33 и 0,5 по грязелечению, 0,2 и 0,4 по радоновым ваннам, 0,20 и 0,05 по лекарственным ваннам, 0,3 и 0,4 по суховоздушным ваннам. В большинстве случаев фактические объемы лечебных воздействий сходны с таковыми по стандартам.

По итогам санаторно-курортного лечения существенное улучшение было отмечено у 89,1±0,8% пациентов, а у 10,9±0,8% заметных перемен не наблюдалось. Негативный исход (отсутствие признаков улучшения) в ходе лечения пациентов в санатории может быть обусловлен как состоянием пациентов в начале лечения, так и их возрастом, полом, давностью патологии и прочими ситуационными факторами. Для исключения роли этих факторов проводилось сравнение частоты лечебных воздействий в группах, идентичных по ситуационным факторам и отличающихся друг от друга по исходу лечения. Результаты отражены в табл. 2.

Из этих данных очевидно, что частота использования различных лечебных методов воздействия в этих группах разная, но статистически значимое различие в большинстве случаев не подтверждается. Причем в отдельных случаях число назначений больше в группах с положительным исходом лечения (грязелечение, лекарственные ванны, воздействие интерференционными токами), а других - в группе с отсутствием такого исхода (воздействие синусоидальными модулированными токами, минеральные ванны и прочее).

При сравнении отмеченных групп по частоте лечебных воздействий справедливость нулевой гипотезы опровергается по следующим назначениям: суховоздушные ванны (38 и 18%), миоэлектростимуляция (28 и 12%), электрофорез лекарственными средствами (30 и 12%), воздействие магнитными полями (40 и 20%), парафинотерапия (26 и 10%), массаж (28 и 10%), психотерапия (36 и 16%) и механотерапия (40 и 20%). По всем этим методам воздействия показатели выше в группе больных с положительным исходом лечения, что подтверждает роль используемых лечебных комплексов в формировании результата лечения. Больные, которым относительно реже назначены эти методы воздействия, не имели клинических противопоказаний. Выбор тех или иных лечебных методов воздействия в существующем стандарте не аргументирован. Рекомендованный стандарт по сути дела является набором методов лечебного воздействия, рассчитанным на группу пациентов. Поэтому врачи при применении этих стандартов допускают механический выбор тех или иных методов воздействия, для которых в стандарте не указаны прямые показания или противопоказания. Такая ситуация, скорее всего, сложилась не­адекватным подходом к стандарту санаторно-курортного лечения. Такие стандарты, как среднестатистические нормативы, полезны для планирования ожидаемого объема потребностей рекреационного учреждения в реализации тех или иных лечебных средств и расчета соответствующих ресурсов. Врач-клиницист не должен механически ориентироваться на набор методов лечения в стандарте, его выбор при назначении всегда должен быть аргументирован с учетом состояния пациента. Видимо, в дальнейшем с накоплением опыта появятся новые стандарты, ориентированные на индивидуума. Для этого необходимо в первую очередь научно обосновать необходимость методов лечебного воздействия на основе рандомизированных исследований.

Данные, представленные в табл. 2, позволяют получить определенные характеристики методов лечебного воздействия в качестве предиктора исхода лечения. Чувствительность методов лечебного воздействия, достоверно различающихся по частоте назначения в группах с разным исходом лечения, составляет 38% для суховоздушных ванн, 28% - для миоэлектростимуляции, 30% - для электрофореза лекарственных средств, 40% - для воздействия магнитными полями, 26% - для парафинотерапии, 28% - для массажа, 36% - для психотерапии и 40% - для механотерапии. Очевидно, что вероятность назначения отмеченных методов воздействия в группе с положительным исходом относительно невысока (<50%). Специфичность (вероятность неиспользования в группе с отсутствием положительного исхода лечения) вышеприведенных методов воздействия составляла 82% для суховоздушных ванн, 88% - для мио­электростимуляции и электрофореза лекарственных средств, 80% - для воздействия магнитными полями, 90% - для парафинотерапии и массажа, 84% - для психотерапии и 80% - для механотерапии.

Прогностическая ценность использования показанных методов лечебного воздействия (вероятность назначения при положительном исходе) колебалась в пределах узкого диапазона: 67,8% для суховоздушных ванн, 70% для миоэлектростимуляции, 71,4% для электрофореза лекарственных средств, 66,7% для воздействия магнитными полями, 72,2% для парафинотерапии, 73,6% для массажа, 69,2% для психотерапии и 66,7% для механотерапии.

Прогностическая ценность неиспользования рассмотренных методов лечебного воздействия (вероятность неиспользования при отсутствии положительного исхода) составляла 56,9% для суховоздушных ванн, 55,0% - для миоэлектростимуляции, 55,7% - для электрофореза лекарственных средств, 57,1% - для воздействия магнитными полями, 54,8% - для парафинотерапии, 55,5% - для массажа, 56,8% - для психотерапии и 57,1% - для механотерапии. Очевидно, что прогностическая ценность неиспользования рассмотренных методов лечебного воздействия практически одинакова.

Отношение правдоподобия (соотношение вероятностей назначения методов лечебного воздействия в группах с положительным и отрицательным исходом лечения) составляло 2,1 для суховоздушных ванн, 2,3 - для миоэлектростимуляции, 2,5 - для электрофореза лекарственных средств, 2,0 - для воздействия магнитными полями, 2,6 - для парафинотерапии, 2,8 - для массажа, 2,3 - для психотерапии и 2,0 - для механотерапии.

Таким образом, существующий стандарт санаторно-курортной помощи больным с поражениями отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями выполняет определенную роль в регламентации работы неврологического санатория, но неадекватен для разработки индивидуальной программы санаторно-курортного лечения пациента. Необходима адаптация этого стандарта к профилю пациента с четким указанием показаний для назначения методов лечебного воздействия на основе требований доказательной медицины.

1. Существующий стандарт санаторно-курортной помощи больным с поражениями отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями недостаточно адекватен для выполнения регламентирующей функции в отношении индивидуума.

2. Механический выбор методов воздействия из набора стандарта при санаторно-курортной помощи негативно влияет на эффективность лечебного процесса.

3. Прогностически значимыми предикторами эффективности санаторно-курортной помощи больным с поражениями отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями являются назначения суховоздушных ванн, миоэлектростимуляции, электрофореза лекарственных средств, воздействия магнитными полями, парафинотерапии, массажа, психотерапии и механотерапии.