Метод неинвазивной вентиляции легких (СРАР-терапия) в ранней комплексной реабилитации пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией типа "night-piker"

В течение последних десятилетий драматически увеличилась распространенность метаболического синдрома (артериальная гипертензия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе либо сахарный диабет, гиперурикемия, гиперхолестеринемия). Лечение пациентов с метаболическим синдромом является непростой задачей, в частности из-за необходимости приема 4—5 и более препаратов. Кроме того, одной из сложно разрешимых задач современной кардиологии является лечение ночных и предутренних подъемов АД (тип «night-piker»). Между тем зарубежными и отечественными исследователями показано, что в значительной мере метаболические расстройства и ночные подъемы АД обусловлены у таких пациентов синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) [1]. Эпизоды апноэ/гипопноэ закономерно приводят к развитию гипоксемии, которая усугубляется тем сильнее, чем более продолжителен эпизод апноэ/гипопноэ. Естественным следствием наступления второй фазы гипоксии является учащение пульса и подъем АД. Как правило, ранний утренний подъем АД является прямым следствием гипоксемии, развивающейся во время остановки дыхания или эпизода гипопноэ.

Цель исследования — определить роль СРАР-терапии в лечении и реабилитации пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией с подъемом АД при пробуждении.

В исследование были включены 32 пациента с СОАС среднетяжелой или тяжелой степени, метаболическим синдромом, артериальной гипертензией типа «night-piker».

Критерии включения:

Артериальная гипертензия типа «night-piker», плохо поддающаяся коррекции медикаментозными средствами, подъем АД при пробуждении более 140/80 мм рт.ст.

Наличие двух критериев и более метаболического синдрома.

Неосвежающий сон, дневная сонливость, частые пробуждения.

Подтвержденный СОАС средней или тяжелой степени (индекс десатурации более 15%, средняя сатурация в течение ночи менее 95%).

Критерии исключения:

Острые нарушения мозгового кровообращения.

Наличие связи СОАС с ЛОР-патологией, требующей хирургического вмешательства (гипертрофия миндалин, выраженное искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин при достаточной для самостоятельного дыхания во сне ширине гортаноглотки).

Морбидное ожирение (ИМТ >40).

Основная группа включала 17 пациентов, контрольная — 15. Между группами не было достоверных различий по полу и возрасту, по наличию сопутствующих заболеваний, по медикаментозной терапии. Контрольная группа была сформирована из пациентов с низкой и отсутствующей комплаентностью с СРАР-терапией.

Перед началом исследования всем пациентам выполнялось обследование: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, липидный спектр, мочевая кислота, С-реактивный белок (СРБ), ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование АД (СМАД), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), кардиореспираторный мониторинг в течение ночи (система MicroCheck, «Weinmann», Германия).

Для диагностики СОАС использовались диагностические критерии, представленные Американской академией медицины сна:

А. Выраженная дневная сонливость, которую нельзя объяснить другими причинами.

В. Два или более из указанных ниже симптомов, которые нельзя объяснить другими причинами:

— удушье или затрудненное дыхание во время сна;

— периодически повторяющиеся эпизоды пробуждения;

— «неосвежающий» сон;

— хроническая усталость;

— снижение концентрации внимания.

С. Во время респираторного мониторинга выявляется пять или более эпизодов нарушения дыхания обструктивного характера в течение 1 ч сна. Для постановки диагноза СОАС необходимо наличие критерия А или В в сочетании с критерием С.

Лечение СОАС осуществлялось при помощи аппаратуры для неинвазивной вентиляции легких — СРАР-терапии. Метод СРАР-терапии заключается в создании постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях пациента во время сна, что препятствует спадению верхних дыхательных путей и предотвращает обструктивные нарушения дыхания (рис. 1).

Аппарат для СРАР-терапии представляет собой воздушный компрессор, соединенный с маской при помощи гибкого шланга. Аппарат снабжен программным обеспечением, позволяющим работать в автоматическом режиме с возможностью автоматической подстройки давления воздушного потока. Аппарат повышает давление воздушного потока во время вдоха пациента и автоматически снижает давление во время выдоха. Также давление воздуха может автоматически варьироваться в зависимости от потребностей пациента в пределах заданного диапазона (рис. 2).

СРАР-терапия проводилась пациентам с первых дней пребывания в стационаре.

Контроль эффективности СРАР-терапии осуществлялся посредством проведения мониторной пульсоксиметрии.

Все пациенты получали медикаментозную терапию согласно международным стандартам. Коррекция гиперхолестеринемии проводилась при помощи статинов. Также в обеих группах проводилась коррекция рациона с учетом выявленных нарушений обмена и сопутствующих заболеваний. Кроме того, все пациенты обеих групп получали стандартный комплекс реабилитационных процедур, включавший интервальные гипоксические тренировки, лечебную гимнастику с инструктором, магнитотерапию на воротниковую зону, электрофорез на шейную и поясничную области. В основной группе проводилась длительная СРАР-терапия (аппараты Somnovent autoS или Somnobalance e, «Weinmann», Германия). Контроль биохимических показателей и показателей гемодинамики осуществлялся через 1 мес от момента включения в исследование.

Средний прирост сатурации в течение ночи по сравнению с исходными данными в группе СРАР-терапии составил 5,3±0,8% (р<0,05). За 4 нед СРАР-терапии в течение ночи у всех пациентов основной группы (100%) значительно улучшилось качество сна, отмечена нормализация гемодинамики (отсутствовал утренний подъем АД). В контрольной группе утренний подъем АД (более 140/80 мм рт.ст. при пробуждении) сохранялся у 9 (60%) пациентов, качество сна оставалось без изменений. Уровень общего холестерина в среднем снизился на 28,65% в основной группе и на 25,89% в контрольной (р>0,1) (все пациенты обеих групп получали статины). Снижение уровня СРБ было достоверно большим в основной группе (на 38,22% против 15,318% в контрольной группе; р<0,05).

Влияние СРАР-терапии на метаболические нарушения активно изучается зарубежными исследователями. Данные двойного слепого исследования, проведенного S.K. Sharma и соавт. [2] в 2011 г., демонстрируют, что через 3 мес постоянной СРАР-терапии отмечалось достоверное снижение холестерина плазмы, ЛПНП, уровня гликозилированного гемоглобина. В нашем исследовании мы не отметили столь достоверной корреляции. В нашем случае практически одновременно была начата СРАР-терапия и терапия статинами, поэтому вклад нормализации дыхания в течение ночи в коррекцию нарушений липидного обмена трудно оценить. В обеих группах мы наблюдали достоверное снижение уровней общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов. Несмотря на то что в основной группе снижение уровня общего холестерина было более существенным, различия между группами оказались недостоверны. Также не исключено, что влияние СРАР-терапии на метаболические нарушения может проявиться при более длительном лечении. В том же исследовании S.K. Sharma и соавт. [2] показано достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД на фоне СРАР-терапии. Следует отметить, что по протоколу приводимого исследования [2] медикаментозная терапия обменных нарушений и артериальной гипертензии не предполагалась. В нашем исследовании пациенты получали необходимые для коррекции АД медикаменты и мы оценивали только ночной профиль АД, так как в период бодрствования коррекция АД была удовлетворительной в обеих исследуемых нами группах. Что касается влияния длительной СРАР-терапии на уровень СРБ в плазме крови, то исследователи из клиники Мейо (A.S. Shamsuzzaman и соавт. [3]) обнаружили достоверную связь между степенью тяжести обструктивного апноэ во сне и уровнем СРБ. Также M.M. Lui и соавт. [4] выявили независимую корреляцию между уровнем СРБ плазмы и СОАС средней/тяжелой степени независимо от наличия висцерального ожирения. Таким образом, выявленное нами существенное снижение уровня СРБ на фоне постоянной СРАР-терапии у пациентов с СОАС и метаболическим синдромом коррелирует с международными данными. Вероятнее всего, снижение СРБ на фоне адекватного насыщения крови кислородом связано с уменьшением образования свободных радикалов и количества продуктов перекисного окисления липидов.

Таким образом, коррекция обструктивных нарушений дыхания во сне при помощи неинвазивной вентиляции легких (СРАР-терапия) достоверно эффективна у пациентов с СОАС, страдающих от ночной и утренней артериальной гипертензии. В отношении метаболических нарушений СРАР-терапия в течение месяца не проявила достоверного эффекта. Длительная СРАР-терапия способствует снижению уровня СРБ — предиктора кардиальных осложнений.