Мирютова Н.Ф.

ФГБУН "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии" Федерального медико-биологического агентства России

Зайцев А.А.

ФГБУН "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии" Федерального медико-биологического агентства России

Попова А.В.

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки "Институт цитологии и генетики" Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск

Клинико-функциональные особенности у больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий при сопутствующем остеоартрозе

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012;89(5): 28-32

Просмотров : 13

Загрузок :

Как цитировать

Мирютова Н. Ф., Зайцев А. А., Попова А. В. Клинико-функциональные особенности у больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий при сопутствующем остеоартрозе. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012;89(5):28-32.

Авторы:

Мирютова Н.Ф.

ФГБУН "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии" Федерального медико-биологического агентства России

Все авторы (3)

Заболевания опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости, например, проявления дорсопатий достигают 90% в общей структуре неврологических заболеваний [1, 2]. Позвоночник и нижние конечности являются элементами общей системы опоры тела и его активных движений, имеют общие уровни контроля функциональных связей суставов конечностей и позвоночника и общее звено патогенеза (дистрофический процесс в структурных элементах межпозвонкового диска и суставного хряща дугоотростчатых, тазобедренных и коленных суставов), приводящего к снижению их амортизационных свойств [3, 4]. Локальные перегрузки позвоночных двигательных сегментов в поясничном отделе приводят к нарушению функционирования биокинематической цепи «позвоночник — нижние конечности», а нарушения статики и биомеханики в суставах нижних конечностей через ухудшение гемодинамической и трофической ситуации может приводить к поражениям нервно-мышечного и суставно-сухожильного аппаратов позвоночника и конечностей [4—6]. Мы разделяем мнение ряда авторов, которые подчеркивают необходимость единого методологического подхода к восстановительному лечению деформирующих дорсопатий (ДД) и остеоартроза (ОА) [7—9].

Целью нашего исследования была оценка клинико-функциональных особенностей (клинические проявления и качество жизни, процессы микроциркуляции, функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата, биохимические показатели, вегетативная реактивность) у больных с неврологическими проявлениями ДД при наличии сопутствующего ОА.

Критерии включения в исследование.

1. ДД с корешковыми и рефлекторными неврологическими синдромами в подострой стадии, неполной и полной ремиссии с сопутствующим ОА тазобедренных и(или) коленных суставов с рентгенологической стадией по Kellgren I—II, функциональной недостаточностью суставов 0—I, без осложнений или с наличием незначительных, умеренных проявлений реактивного синовита, функциональных артрогенных контрактур.

2. ДД с корешковыми и рефлекторными неврологическими синдромами в подострой стадии, неполной и полной ремиссии без сопутствующего ОА.

3. Наличие подписанного информированного соглашения.

Критерии исключения из исследования:

1. Общие противопоказания к физиотерапии.

2. Неврологические проявления дорсопатий в стадии обострения.

3. Наличие двигательных нарушений спинального и корешково-спинального генеза.

4. III—IV рентгенологическая стадия ОА по Kellgren.

5. ОА при наличии выраженных признаков синовита.

6. Вторичный посттравматический ОА.

Под наблюдением находились 189 пациентов: из них 143 больных с неврологическими проявлениями ДД в сочетании с ОА коленных и/или тазобедренных суставов (основная группа) и 46 пациентов (группа сравнения) с неврологическими проявлениями ДД без сопутствующего ОА (средний возраст 49,2±6,5 года, длительность заболевания 8,3±4,2 года). Распределение по полу: женщин 64%, мужчин 36%. Из предрасполагающих факторов в обеих группах чаще встречались физические нагрузки, подъемы тяжестей (52%), переохлаждения (26%), сочетание указанных факторов (22%). ОА коленных суставов регистрировался у 79% больных, тазобедренных — у 21%. У 67% наблюдаемых обнаружена II стадия процесса, у 33% — I. Умеренные нарушения функции суставов (ФНС I) имели 53% обследованных, отсутствовали нарушения (ФНС 0) у 47%. У 30% больных отмечены незначительные и умеренные проявления реактивного синовита. Функциональные артрогенные контрактуры встречались у 29% обследованных.

Всем пациентам проводили стандартное неврологическое [6] и артрологическое [10] обследования. Степень выраженности болевого синдрома оценивали при помощи визуальной аналоговой шкалы [11]. Активную гибкость позвоночника оценивали при помощи пробы Шобера. Регистрировалась сила разгибателей I пальца стопы (корешок L5), сгибателей V пальца стопы (корешок S1) по 5-балльной шкале. Степень гипотрофии мышц бедер и голеней определяли путем измерения их окружности. Порог болевой чувствительности в стандартных точках нейроостеофиброза изучали пальпаторно с использованием 4-балльной шкалы [6]. Состояние мышечного тонуса прямых мышц спины и мышц ягодицы, бедра, голени оценивалось методом миотонометрии в покое и при максимальном напряжении с помощью динамического миотонометра [12]. Для объективизации состояния периферического нейромоторного аппарата проводили глобальную и стимуляционную электронейромиографию [13]. С ее помощью определялись следующие показатели: амплитуда интерференционной электромиографии m. quadriceps femoris, m. tibialis anterior, m. gastrocnemiusmax, Acp), амплитуда М-ответа и скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИэфф) при стимуляции периферических нервов (n. peroneus, n. tibialis anterior). Для автоматизированной обработки данных использовали комплексы компьютерные многофункциональные для исследования электромиографии, вызванных потенциалов (регистрационное удостоверение ФСР №2010/09381). Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 — измерения проводились на уровне дистальной трети латерального (корешок S1) и медиального (корешок L5) края стопы, анализировали показатели микроциркуляции М (среднеарифметическое значение) и СКО (среднеквадратичное отклонение), Кv (коэффициент вариации) [14]. С целью изучения выраженности процессов воспаления определяли уровень содержания в сыворотке крови сиаловых кислот (по методу с реактивом Эрлиха), оксипролина (по методу Т.В. Замораевой), церулоплазмина (по методу B.C. Камышникова), каталазы (по методу М.А. Королюка), малонового диальдегида (по методу В.Е. Каган), Т- и В-лимфоцитов (по методу М. Jondal), иммуноглобулинов А и G (по методу G. Mancini), циркулирующих иммунных комплексов (по методу Ю.А. Гриневич, П.Н. Алферовой). Качество жизни больных оценивалось с использованием Освестровского опросника [10, 15].

Интегральная оценка статуса пациентов проводилась с помощью программы Эвклид [Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2011610182 (В.Б. Хон, В.В. Воздвиженский, И.Н. Смирнова, А.А. Зайцев)] путем определения индекса здоровья и сопоставления полученных результатов со значениями практически здоровых лиц (75% и более — норма, 60—74% — умеренное снижение, 45—59% — значительное снижение, менее 45% — выраженное снижение).

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США). Для каждой выборки вычисляли среднее значение величины признака (М) и стандартное отклонение (δ). Распределение данных определяли критерием Шапиро—Уилка. При нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента для парных и независимых наблюдений. Если распределение отличалось от нормального, применяли U-критерий Манна—Уитни для сравнения независимых групп, а в ходе сравнения зависимых групп — критерий Вилкоксона. Для определения взаимосвязи между переменными использовали коэффициент корреляции r Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.

В неврологическом статусе преобладали (в 62% случаев) рефлекторные синдромы с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями (люмбалгия — 34%, люмбоишиалгия — 28%).

В 38% случаев были выявлены корешковые нарушения. Частота встречаемости нейродистрофических нарушений (болезненность в проекции крестцово-подвздошных сочленений, наличие узелков нейроостеофиброза в многораздельных, ягодичных мышцах, в области прикрепления сухожилий к крупным суставам) у больных с сопутствующей патологией суставов составила 48%, в группе сравнения — 21% (р<0,05; доверительный интервал (ДИ) 40,22—56,38; 12,26—35,57). Снижение тонуса мышц нижних конечностей выявлено в 78% случаев у больных с наличием ОА, в 37% случаев в группе сравнения (р<0,05; ДИ 70,87—84,29; 24,52—51,40). При сочетанной патологии у половины пациентов выявлены нейроортопедические расстройства в виде кифосколиозов I—II степени в поясничном отделе позвоночника, косого положения таза, в группе сравнения — у 22% (р<0,05; ДИ 42,94—59,1; 12,26—35,57). Ограничения объема активных движений позвоночника, по данным пробы Шобера, были зафиксированы в основной группе у 89% больных, в группе сравнения у 68% (р<0,05; ДИ 82,60—92,99; 52,97—79,13).

Удельный вес больных с подострой стадией, стадиями неполной и полной ремиссии был сопоставим (в среднем 33%), однако в группе с ДД при наличии сопутствующего ОА большинство (67%) больных страдали хроническими болями (в течение 13±1,2 нед). В группе сравнения количество больных с хроническим болевым синдромом составило 22% (р<0,05; ДИ 59,07—74,30; 12,26—35,57) (рисунок).

Рисунок 1. Удельный вес больных с неврологическими проявлениями дорсопатий с сопутствующим остеоартрозом (ДД+ОА) и дорсопатий без остеоартроза (ДД) с различной длительностью болевого синдрома.
Длительность болевого синдрома у больных с ДД без ОА составила 1,2±0,9 мес, а у больных с сочетанным поражением суставов — 2,36±1,5 мес (р<0,0001). Интенсивность рефлекторных проекционных и корешковых болей у больных с неврологическими проявлениями ДД в сочетании с ОА — 5,61±0,64 балла, у больных только с неврологическими проявлениями дорсопатий — 4,50±0,66 балла (р<0,0001). Нами были выявлены корреляционные зависимости: прямая сильная корреляционная взаимосвязь между продолжительностью рефлекторных проекционных, корешковых болей и длительностью суставного болевого синдрома, а также между интенсивностью рефлекторных проекционных, корешковых болей и выраженностью суставного болевого синдрома (табл. 1).

Из особенностей изменений функционального состояния нервно-мышечного аппарата можно отметить снижение амплитуды электрической активности мышц нижних конечностей, по данным электронейромиографии, у 69% в группе больных с сопутствующим ОА и у 42% в группе сравнения при наличии статистически значимых межгрупповых различий — р<0,05 (ДИ 60,52—75,57; 28,29—55,66) (табл. 2).

При оценке базального кровотока на уровне дистальной трети латерального (корешок S1) и медиального (корешок L5) края стопы у больных ДД при сопутствующем ОА были выявлены нарушения процессов перфузии в сосудах микроциркуляторного русла у 83% больных в виде снижения показателей микроциркуляции: М — на 60%, СКО (δ) — на 66%, Кv — на 35% от нормы (р<0,05; ДИ 76,24—88,45; 40,18—67,85) (табл. 3).

Достоверных различий между показателями при корешковом и рефлекторном синдромах обнаружено не было (р>0,05). Таким образом, у больных с неврологическими проявлениями ДД с сопутствующим ОА выявлена высокая частота встречаемости нарушений процессов перфузии в сосудах нижних конечностей на уровне пораженных дерматомов (в 83% случаев), что обусловлено снижением притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма прекапиллярных сфинктеров (спастический тип микроциркуляции).

Наряду с этим также выявлены обратные сильные корреляционные связи между длительностью болевого синдрома и показателями перфузии на уровне дистальных третей латерального (корешок S1) и медиального (корешок L5) краев стопы (r= –0,85; р<0,00001), вазомоторной активностью (r= –0,76; р<0,00001) сосудов микроциркуляторного русла на вышеуказанных уровнях (табл. 4).

При этом у больных ДД без сопутствующей суставной патологии данной функциональной закономерности между продолжительностью болевого синдрома и параметрами микроциркуляции выявлено не было, коэффициенты корреляции составили: r= –0,59 (р=0,07) и r= –0,35 (р=0,18) соответственно.

При оценке уровня общей неспецифической реактивности также выявлены различия между больными с сочетанной патологией и пациентами без сопутствующего ОА — в первом случае чаще (у 31% больных) встречался низкий уровень реактивности, у больных без ОА он встретился только в 9% случаев (р<0,05; ДИ 23,79—38,75; 3,43—20,32). Состояние вегетативной реактивности у больных с сочетанной патологией до лечения было представлено следующим соотношением: асимпатикотоническая реактивность присутствовала у 27,2% пациентов, гиперсимпатикотоническая — у 28,9%, нормотоническая — у 43,9%. Наличие асимпатикотонической реактивности свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов и неадекватном вегетативном обеспечении.

Изучение биохимических и иммунологических показателей выявило у больных ДД с сопутствующим ОА активность воспалительного процесса (увеличение уровня каталазы выше нормальных значений у 46% больных, церулоплазмина — у 49%, сиаловых кислот — у 29,8%, оксипролина — у 16,7%, B-лимфоцитов — у 15%, иммуноглобулинов A — у 16%, G — у 20,9%, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — у 51%). Различия между группами (основной и сравнения) статистически значимы (р<0,05). Активация процессов воспаления приводит к нарушению микроциркуляции, деления клеток, структуры коллагена, вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты и этим способствует прогрессированию дегенеративного процесса в суставных тканях; повышение содержания ЦИК и иммуноглобулинов A, G, В-лимфоцитов может свидетельствовать о наличии местной иммуно-воспалительной реакции в периартрикулярных тканях и деструктивных процессов суставного хряща.

Исходные показатели нарушения жизнедеятельности больше касались таких моментов, как самообслуживание, поднимание предметов, возможность длительного безболезненного стояния и ходьбы, совершение длительных поездок; в меньшей степени были нарушены возможность безболезненного сидения, сон, общественная и сексуальная жизнь. У 39% больных с сочетанной патологией выявлены легкие нарушения жизнедеятельности (5—14 баллов), у 61% — умеренные (15—24 балла). В группе сравнения преобладали (в 72% случаев) легкие нарушения жизнедеятельности, в 28% — нарушения были умеренными (р<0,05; ДИ 53,36—69,11; 17,32—42,55).

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы.

1. У больных с неврологическими проявлениями ДД при наличии сопутствующего ОА выявлено преобладание рефлекторных неврологических синдромов с нейродистрофическими и мышечно-тоническими проявлениями, высокая частота встречаемости хронического болевого синдрома, биомеханических расстройств, гипотоний мышц конечностей и снижения их электрической активности.

2. Наличие сопутствующего остеоартроза приводит к статистически значимому увеличению продолжительности стадии обострения неврологических проявлений ДД, повышению интенсивности рефлекторных проекционных и корешковых болей, а также ухудшению микроциркуляции в нижних конечностях — выявлены прямые корреляционные связи продолжительности (r=0,92; р<0,000001), степени выраженности (r=0,75; р<0,000001) рефлекторных проекционных, корешковых болей и суставного болевого синдрома, обратные сильные корреляционные связи между длительностью болевого синдрома и показателями перфузии (r= –0,85; р<0,000001), вазомоторной активности (r= –0,76; р<0,000001) сосудов микроциркуляторного русла.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail