Этиопатогенез и тактика лечения кровоизлияний в голосовую складку у лиц голосо-речевых профессий

Кровоизлияние в голосовую складку является патологией, которая может приводить к нарушению голоса от умеренной охриплости до афонии. У профессионалов голоса (вокалисты, актеры, педагоги, продавцы-консультанты и проч.) кровоизлияние в голосовую складку вызывает снижение трудоспособности, иногда вплоть до ее полной потери [1—7].

Чаще всего причиной кровоизлияния в голосовую складку является нарушение целостности сосудистой стенки вследствие резкого повышения подскладкового давления при использовании жесткой атаки звука при крике, пении, во время плача или приступа кашля. К возникновению кровоизлияния может привести наружная травма шеи: удар в область шеи или удар шеей о твердый предмет (например, руль автомобиля при автоаварии), попытка удушения. В некоторых случаях причиной кровоизлияния служат ятрогенные повреждения: грубые манипуляции при выполнении интубации трахеи, фиброларингобронхоскопии, хирургических вмешательствах на гортани (тиреопластика, фонохирургия) [1, 8—11].

Предрасполагающими факторами к кровоизлияниям в голосовую складку могут быть субатрофия (атрофия) слизистой оболочки голосовых складок [1, 12], повышенная проницаемость сосудистого русла, наличие варикозно расширенных вен голосовых складок [13—15]. Узелки голосовых складок провоцируют форсированную манеру голосоведения с жесткой атакой звука на фоне повышенного подскладкового давления, что также может вызвать кровоизлияние [16]. Работа в неблагоприятных условиях, например сочетание речевой и вокальной нагрузки с одновременным движением, повышенная температура, сценические спецэффекты (задымление), повышающие сухость слизистой оболочки гортани, что характерно для артистов, работающих в жанре мюзикла, также может способствовать развитию кровоизлияния в голосовую складку [17].

В группе риска по развитию данной патологии находятся пациенты с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, подростки во время мутации, женщины во время менструаций, пациенты с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, гипотиреозом, бронхиальной астмой (особенно постоянно использующие топические кортикостероиды), пациенты с хроническими вирусными гепатитами B и C, лица, длительно принимающие антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и оральные контрацептивы [18, 19].

Исходами кровоизлияния в голосовую складку могут быть формирование ангиоматозного полипа или кисты голосовой складки, варикозно расширенных сосудов [20, 21].

Лечебная тактика при кровоизлиянии в голосовую складку включает в себя ограничение голосовой нагрузки, снижение интенсивности физических нагрузок, щадящую диету, устранение кашлевого синдрома, медикаментозную терапию, фонопедию [1, 2, 4, 22]. Сообщается об эффективности применения препаратов на основе Arnica montana, обладающих гемостатическим и ангиопротекторным действием, и бромелайна, вызывающего противовоспалительный и тромболитический эффект [23]. При наличии выраженных варикозных сосудов голосовых складок и рецидивирующих кровоизлияний в голосовую складку проводится коагуляция сосудов и сосудистых образований с помощью фотоангиолитического лазера (калий-титанил-фосфатного лазера с длиной волны 532 нм и нового синего лазера (Tru Blue) с длиной волны 445 нм) [24, 25].

Цель исследования — повысить эффективность лечения пациентов с кровоизлиянием в голосовую складку на основе анализа этиологии заболевания.

В исследование включены 112 пациентов (35 мужчин и 77 женщин) с кровоизлиянием в голосовую складку. Возраст от 24 до 58 лет. Из них вокалистов — 27 (академический вокал — 7, эстрадно-джазовый вокал — 9, артистов мюзикла — 11), драматических актеров — 12, педагогов — 24, переводчиков-синхронистов — 4, продавцов-консультантов — 12, операторов call-центров — 18, священнослужителей — 7, госслужащих — 8. При обследовании использованы следующие методы: анкетирование (жалобы, бытовой и профессиональный анамнез), микроларингоскопия, видеоларингостробоскопия, акустический анализ голоса (система Kay Pentax).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием компьютерных программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel.

Жалобы и анамнез. Все пациенты предъявляли жалобы на охриплость. В 1-е сутки после возникновения охриплости обратились 24 (21%) пациента, на 2—3-и сутки — 56 (51%), на 3—7-е сутки — 12 (10%), позднее 7 дней с момента нарушения голоса — 20 (18%).

Изменение голоса, появившееся во время голосовой нагрузки с использованием жесткой атаки звука (пение и игра на сцене, разговор на повышенных тонах), отметили 47 (42%) пациентов, при крике — 13 (11%), во время кашля на фоне острой респираторной вирусной инфекции и обострения хронической обсруктивной болезни легких — 27 (24%). Жалобы на охриплость после проведения фиброларингобронхоскопии предъявляли 3 (2%) пациента, после эзофагогастродуоденоскопии — 1, после наружной травмы шеи в быту — 2 (1%). Появление охриплости во время привычной по объему и интенсивности голосовой нагрузки отметили 19 (17%) пациентов (из них 10 женщин во время менструации, 6 пациентов с вирусным гепатитом C, 3 пациента не имели сопутствующей патологии).

У ряда обследованных выявлена сопутствующая патология: хронический катаральный ларингит — 21 случай, узелки голосовых складок — 17, хронический бронхит — 18, бронхиальная астма (легкая степень и средняя степень тяжести с постоянным применением топических кортикостероидов в терапии заболевания) — 11, гипертоническая болезнь — 17, заболевания желудочно-кишечного тракта (в том числе внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) — 46, заболевания щитовидной железы — 25, сахарный диабет 1-го типа — 4 пациента, сахарный диабет 2-го типа — 8, стрессовые расстройства — 31, хронические вирусные гепатиты (B — 9, C — 5, все в стадии ремиссии), хронический гломерулонефрит — 11, отягощенный аллергоанамнез —37. Курильщиками были 38 пациентов.

Осмотр до лечения. При микроларингоскопии у всех больных диагностировано кровоизлияние в голосовую складку. У 85 (76%) пациентов кровоизлияние выявлено впервые, у 17 (15%) — повторно, у 10 (9%) — в третий раз и более.

Односторонний процесс отмечен у 81 (72%) пациента, из них у 21 (18%) пациента выявлено кровоизлияние, занимающее всю поверхность голосовой складки, у 35 (31%) — ²/₃ голосовой складки, у 25 (22%) — ¹/₃ голосовой складки. У 31 (28%) пациента диагностировано кровоизлияние в обе голосовые складки, из них у 7 (6%) кровоизлияние занимало всю поверхность голосовой складки, у 11 (10%) — ²/₃, у 13 (11%) — ¹/₃. Степень выраженности охриплости прямо коррелировала с объемом кровоизлияния (p<0,05).

Из 27 обследованных вокалистов (22 женщин и 5 мужчин) все являлись обладателями высоких голосов (сопрано и тенора). Данные типы голосов предусматривают высокую частоту колебаний голосовых складок, что при недостаточной квалификации певца приводит к форсированию звука за счет перенапряжения (жесткого смыкания) голосовых складок на фоне повышенного подскладкового давления.

При видеоларингостробоскопии у пациентов с односторонним поражением отмечены асинхронные, асимметричные колебания. На стороне кровоизлияния зафиксирована малая амплитуда колебаний, на здоровой стороне — средняя. Симптом смещения слизистой оболочки был положительным у всех пациентов, однако у пациентов с кровоизлиянием, занимающим всю голосовую складку, отмечалось уменьшение амплитуды слизистой волны.

При видеоларингостробоскопии у больных с двусторонним процессом отмечалась малая амплитуда колебаний, движения были симметричными, однако у 20 (64,5%) пациентов отмечалась асинхронность колебаний, что обусловлено разным объемом кровоизлияния в каждую из голосовых складок. У всех 112 пациентов в фазе остановки фиксировалась линейная щель.

Субъективная оценка голоса по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 6,4±1,7 балла. Время максимальной фонации (ВМФ) составило 15,1±1,8 с. Корреляция длительности ВМФ и объема кровоизлияния не установлена (p>0,05). По данным акустического анализа голоса: vFo — 1,5±0,2%, vAm — 9,7±0,3%, Jitter — 1,3±0,1%, Shimmer — 7,7±0,85%, APQ — 4,1±0,4%, NHR — 0,15±0,06%, VTI — 0,08±0,01%, SPI — 15,8±0,7%.

Лечение. Пациенты — лица голосо-речевых профессий с кровоизлиянием в голосовую складку — нетрудоспособны. В остром периоде (1—2-е сутки с момента кровоизлияния) необходим контроль уровня артериального давления. Назначены: полный голосовой покой, холод на область гортани в течение первых 4 ч (при диагностике кровоизлияния не позднее 2 ч с момента изменения голоса), диета с исключением горячей и раздражающей пищи, ограничение физических нагрузок, особенно связанных с напряжением верхнего плечевого пояса. Гемостатическая терапия включала в себя этамзилат 500—1000 мг/сут внутримышечно (в/м), раствор глюконата кальция 500—1000 мг/сут в/м, ангиопротекторы и венотоники (троксерутин 600 мг/сут или диосмин 1000 мг/сут). Доза гемостатических препаратов и ангиопротекторов зависела от объема кровоизлияния. Местное лечение включало в себя ингаляции с раствором будесонида 500 мкг/2 мл изотонического раствора хлорида натрия в крупнодисперсном режиме. При выраженном отеке голосовой складки, массивном кровоизлиянии с риском отслойки слизистой оболочки и двустороннем процессе при угрозе развития стеноза гортани кортикостероиды вводили парентерально (преднизолон 60—120 мг/сут, дексаметазон 4—12 мг/сут).

В подостром периоде (с 3-х суток) рекомендовалось полное исключение профессиональной голосовой нагрузки и ограничение бытовой, щадящая диета. Гемостатическую терапию проводили по показаниям — при наличии выраженной имбибиции кровью голосовой складки, выраженных варикозно расширенных сосудов. Продолжалось местное лечение — ингаляции с раствором будесонида 500 мкг/2 мл изотонического раствора хлорида натрия. На этом этапе в терапию включали комбинированные ферментные препараты на основе бромелайна и комплексные гомеопатические препараты на основе Arnica montana.

С целью ускорения рассасывания гематом при отсутствии противопоказаний назначали физиотерапевтическое лечение (электрофорез с хлоридом кальция, лидазой, магнитолазерную терапию на область гортани).

Для сокращения срока реабилитации голосовой функции проводили фонопедические занятия. Дыхательная гимнастика начиналась с 3-х суток, отработка физиологического звуковедения (смыкание голосовых на мягкой атаке «на опоре», работа над озвучиванием резонаторов) — с 7—8-х суток. У пациентов с профессионально поставленным голосом (вокалисты, драматические актеры, дикторы) фонопедия проводилась педагогом по вокалу или сценической речи.

Контрольные осмотры проводили через 7 дней, 14 дней и 1 мес после начала лечения.

Контрольный осмотр через 7 дней. При микроларингоскопии: полная редукция кровоизлияния отмечена у 23 (20%) пациентов (у 15 (13%) — с односторонним процессом и у 8 (7%) — с двусторонним). Уменьшение размеров кровоизлияния на ¹/₃ от исходной площади выявлено у 52 (46%) пациентов, на ²/₃ — у 37 (33%).

При видеоларингостробоскопии: полное восстановление симметричных синхронных колебаний со средней амплитудой отмечено у 42 (37%) пациентов, из них с односторонним поражением — у 33 (29%), с двусторонним — у 9 (8%). У 80 (71%) сохранялись асинхронные асимметричные колебания с малой амплитудой.

Субъективная оценка качества голоса по ВАШ составила 7,6±0,8 балла, ВМФ — 16,1±1,6 с. По данным акустического анализа голоса: vFo — 1,4±0,2%, vAm — 8,5±0,3%, Jitter — 1,2±0,1 %, Shimmer — 6,9±0,75%, APQ — 3,9±0,2%, NHR — 0,14±0,05%, VTI — 0,07±0,01%, SPI — 13,7±0,7%.

Контрольный осмотр через 14 дней. При микроларингоскопии: полная редукция кровоизлияния отмечена у 76 (67%) пациентов. При видеоларингостробоскопии у пациентов данной группы зафиксировано полное восстановление симметричных синхронных колебаний со средней амплитудой, положительным симптомом смещения слизистой оболочки и полным контактом голосовых складок в фазе остановки.

У 36 (32%) пациентов (27 (24%) — с исходным односторонним процессом и 9 (8%) — с двусторонним) сохранялись остаточные явления в виде пастозности слизистой оболочки голосовой складки, ее морковно-желтой окраски и усиленного сосудистого рисунка. У 17 (15%) пациентов отмечались признаки формирования варикозно расширенных сосудов. У лиц этой группы сохранялась малая амплитуда колебаний, у 6 (5%) пациентов отмечалась асинхронность колебаний, симптом смещения оболочки был положительный, в фазе остановки отсутствовал полный контакт голосовых складок.

Субъективная оценка качества голоса по ВАШ составила 8,3±0,3 балла, ВМФ — 18,1±0,7 с. По данным акустического анализа голоса: vFo — 1,2±0,1%, vAm — 8,1±0,6%, Jitter — 0,9±0,2 %, Shimmer — 5,4±0,45%, APQ — 3,1±0,2%, NHR — 0,12±0,05%, VTI — 0,05±0,01%, SPI — 11,7±0,7%.

Контрольный осмотр через 1 мес. При микроларингоскопии: полная редукция кровоизлияния отмечена у всех 112 пациентов. Однако у 14 (12%) пациентов (9 (8%) — с двусторонним кровоизлиянием и у 5 (4%) — с односторонним) выявлена сформировавшаяся сеть варикозных сосудов: у 11 (10%) — по верхней поверхности голосовой складки, у 3 (2%) — по медиальному краю (рис. 1).

Рис. 1. Варикозные сосуды голосовых складок.

Из 5 (2%) пациентов (все с односторонним кровоизлиянием, занимавшим изначально всю площадь голосовой складки) у 3 отмечено формирование ангиоматозных полипов и у 2 — кисты голосовой складки, в связи с этим в последующем потребовалось хирургическое лечение (рис. 2, 3).

Рис. 2. Ангиоматозный полип правой голосовой складки.

Рис. 3. Киста левой голосовой складки.

При видеоларингостробоскопии у пациентов данной группы выявлено полное восстановление симметричных синхронных колебаний со средней амплитудой с положительным симптомом смещения слизистой оболочки и полным контактом голосовых складок в фазе остановки, за исключением 5 пациентов с полипами и кистами голосовой складки.

Субъективная оценка качества голоса по ВАШ составила 9,4±0,4 балла, ВМФ — 22,9 ±1,2 с. По данным акустического анализа голоса: vFo — 0,9±0,2%, vAm — 7,8±0,4%, Jitter — 0,7±0,1 %, Shimmer — 5,3±0,35%, APQ — 2,9±0,3%, NHR — 0,09±0,05%, VTI — 0,04±0,01%, SPI — 10,6±0,5%.

Сроки восстановления трудоспособности определяли индивидуально, в зависимости от профессии пациента и требований, предъявляемых им к качеству голоса. Согласно классификации Европейского союза фониатров (UEP) 1979 г. выделяют три группы профессий:

А. Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качеству голоса: а) певцы-солисты; б) певцы-хористы; в) актеры (артисты); г) дикторы радио и телевидения.

Б. Профессии с высокими требованиями к качеству голоса: а) преподаватели; б) профессиональные ораторы, переводчики, телефонисты и др.; в) воспитатели и учителя в детских учреждениях.

В. Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде: а) адвокаты; б) судьи; в) врачи; г) войсковые командиры (офицеры, сержанты).

В зависимости от объема кровоизлияния восстановление социально достаточного голоса происходило на 5—8-й день, профессионального — на 10—21-й день.

Вопрос о восстановлении трудоспособности пациента определяли на основе комплексной оценки микроларингоскопической и видеоларингостробоскопической картины, показателей акустического анализа голоса, а также субъективной оценки качества голоса пациентом. Наличие отклонений от нормы в показателях акустического анализа голоса при удовлетворительной субъективной оценке качества голоса пациентом не являлось противопоказанием к возобновлению трудовой деятельности.

1. Причиной возникновения кровоизлияния в голосовую складку является нарушение целостности сосудистой стенки вследствие резкого повышения подскладкового давления.

2. Предрасполагающими факторами к развитию кровоизлияния в голосовую складку являются дистрофические изменения в слизистой оболочке голосовых складок и сопутствующая патология, способствующая повышенной проницаемости сосудов.

3. Не выявлена корреляция между объемом кровоизлияния в голосовую складку, его распространенностью и сроками его редукции и восстановления голосовой функции.

4. При рецидивирующих кровоизлияниях показано обследование пациента с целью исключения коагулопатии; при наличии сопутствующей патологии, сопровождающейся микроангиопатией (сахарный диабет, хронический гломерулонефрит, дисгормональные нарушения у женщин и др.), необходима консультация профильных специалистов для оценки активности сопутствующего заболевания, степени его влияния на микроциркуляторное русло и коррекции лечения по показаниям.

5. Пациенты, перенесшие кровоизлияние в голосовую складку, должны находиться под наблюдением фониатра в течение 3 мес после выздоровления с ежемесячным контрольным осмотром.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.