Новый подход к хирургическому лечению протяженного хронического рубцового стеноза гортани и трахеи

Хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи (ХРСГТ) — сужение просвета дыхательных путей, приводящее к ограничению поступления воздуха в дыхательные пути, снижению вентиляции легких и системной гипоксии [1—4]. В настоящее время для лечения данной категории больных используются различные хирургические подходы, такие как открытая ларинготрахеопластика и высокотехнологичные малоинвазивные вмешательства с использованием эндоскопической техники [2, 5—8]. Исход заболевания и сроки реабилитации пациента напрямую зависят от выбора метода и объема хирургического вмешательства. Несмотря на разнообразие хирургических подходов, вероятность рестеноза после реконструктивной операции на гортани и трахее остается достаточно высокой из-за послеоперационного воспаления, частота которого достигает 10—15% [5—7, 9, 10]. Таким образом, необходима оптимизация мероприятий, направленных на снижение риска осложнений в послеоперационном периоде.

В связи с этим актуальной является разработка комплексного подхода к лечению больных с протяженным сочетанным ХРСГТ, включающего современные хирургические техники, новые имплантационные материалы для пластики структурных дефектов и новые методы воздействия лекарственных препаратов на послеоперационную область [6—8, 11—13].

Цель исследования — разработать алгоритм хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с протяженным хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи и оценить его эффективность.

С 2022 по 2024 г. в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ обследованы и пролечены 88 пациентов с протяженным ХРСГТ и наличием трахеостомы (48 мужчин и 40 женщин в возрасте от 20 до 70 лет).

Все пациенты на догоспитальном этапе обследованы по общепринятому алгоритму, включающему стандартные клинико-лабораторные исследования, фиброларинготрахеоскопию и мультиспиральную компьютерную томографию гортанно-трахеального комплекса с 3D-моделированием. По результатам обследования в предоперационном периоде у всех больных выявлено частичное отсутствие участков хрящевого каркаса гортани и шейного отдела трахеи с сужением просвета рубцовой тканью протяженностью более 1,5 см у 52 (59%) пациентов или с полной его облитерацией у 36 (41%) пациентов.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение — ларинготрахеопластика с иссечением рубцовой ткани в просвете дыхательных путей холодным инструментарием и последующим формированием стойкого каркаса гортани и трахеи различными имплантационными материалами: аллохрящом, деминерализованной костной тканью (ДКТ), твердой мозговой оболочкой (ТМО) (рис. 1). К выбору материала для реконструкции подходили индивидуально в зависимости от выявленной при обследовании степени рубцовых изменений просвета гортани и трахеи.

Рис. 1. Примеры трансплантатов.

а — смоделированный по форме и размерам реберный аллохрящевой трансплантат; б — аллотрансплантат на основе деминерализованной костной ткани в физиологическом растворе 0,9% NaCl; в — аллотрансплантат на основе твердой мозговой оболочки.

Особое внимание уделено методу послеоперационного протезирования просвета гортани и трахеи. Для оптимизации послеоперационного ведения больных с протяженным ХРСГТ разработаны современные цельнолитые мягкоэластичные силиконовые стенты с учетом анатомических особенностей вестибулярного, голосового и подскладкового отделов гортани (рис. 2). Стенты фиксируются к проксимальному отведению Т-образной силиконовой трубки (id 13 мм и 11 мм).

Рис. 2. Силиконовый стент.

а — для вестибулярного отдела гортани; б — для подскладкового отдела гортани; в — для голосового отдела гортани.

В течение 2 сут после операции протезирование сформированного просвета гортани и трахеи производили трахеостомической трубкой с надставленным оригинальным силиконовым стентом или эластичным пальцем-обтуратором. Через 2 сут производили замену трахеостомической трубки Т-образной трубкой с закрытым верхним отведением (также с помощью силиконового стента или эластичного пальца-обтуратора).

Нами разработан современный перевязочный материал на основе альгината натрия (АН), который использовали для послеоперационных перевязок области трахеостомы, представляющий собой оригинальную гидрогелевую салфетку (ОГС) из 100%-го хлопка с нанесенным на него гидрогелем (альгинат натрия), в состав которой входят лекарственные вещества — диоксидин 1% и деринат натрия 0,25%.

После контрольного периода без Т-образной трубки пациентам выполняли заключительный этап хирургического реконструктивного лечения — пластику кожно-трахеального дефекта по Бокштейну—Лимбергу. Пациентам с наличием кожно-трахеального дефекта размером более 2×2 см закрытие трахеостомы выполняли с использованием ТМО.

Все пациенты были разделены на две группы: I группа (n=45; 51%) — первичные пациенты, которым не проводились раннее реконструктивно-пластические операции на гортанно-трахеальном комплексе; II группа (n=43; 49%) — больные, госпитализированные для повторной этапной ларинготрахеопластики.

Для оценки эффективности разработанных нами оригинальных силиконовых стентов для послеоперационного протезирования просвета гортани и трахеи пациенты были разделены на подгруппы: Ia (n=23; 51%) и IIa (n=24; 56%) — у пациентов этих подгрупп использовали оригинальные силиконовые стенты; Ib (n=22; 49%) и IIb (n=19; 44%) — у пациентов этих подгрупп использовали разработанный ранее эластичный палец-обтуратор.

Для оценки эффективности разработанного нами перевязочного материала пациенты разделены на подгруппы: Ia+(n=12; 52%), IIa+(n=12; 50%), Ib+(n=11; 50%), IIb+(n=10; 53%) — у пациентов этих подгрупп в процессе лечения применен новый оригинальный перевязочный материал на основе АН; Ia– (n=11; 48%), IIa– (n=12; 50%), Ib– (n=11; 50%), IIb– (n=9; 47%) — у пациентов этих подгрупп лечение проводилось с использованием стандартного перевязочного материала: это марлевые салфетки, мазевые композиции (с линиментом синтомицина, мазью левомеколь, гормоносодержащими мазями).

В послеоперационном периоде всем больным проводили динамический эндоскопический осмотр гортани и трахеи (с жесткой и гибкой эндоскопической техникой), цитологическое и микробиологическое исследование раневого отделяемого. Эффективность лечения больных в группах и подгруппах оценивали по следующим параметрам: оценка послеоперационного болевого синдрома по субъективным жалобам пациентов, наличие местных воспалительных явлений слизистой оболочки гортани и трахеи, фибринового налета, роста грануляционной ткани, начало репарации послеоперационной раны, срок эпителизации раневой поверхности, тенденции к рестенозированию сформированного просвета гортани и трахеи, сроки деканюляции пациентов — хронических канюленосителей.

По данным субъективных жалоб, динамического эндоскопического осмотра и цитологического исследования отмечены уменьшение послеоперационного болевого синдрома, более быстрая эпителизация (на 2—3 суток) и репарация раневой поверхности в зоне операции (на 26%) у пациентов подгрупп Ia+, IIa+, Ib+, IIb+, которым в процессе послеоперационного лечения применены ОГС на основе АН по сравнению с пациентами подгрупп Ia–, IIa–, Ib–, IIb–, которым проводили перевязки со стандартными марлево-мазевыми салфетками. Нами отмечено, что на процесс регенерации послеоперационной раны отрицательно влияет травматизация тонкого эпителиального слоя за счет адгезии марлевых волокон к раневой поверхности, в то время как гель атравматично контактирует с поверхностью, исключает травматизацию эпителизирующихся краев раны и области швов. Перевязка с данным материалом менее болезненна и более комфортна для пациента.

По данным микробиологического исследования, у пациентов подгрупп Ia–, IIa–, Ib–, IIb– обнаружены патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в высоких титрах, в том числе в виде комбинаций 3—5 микроорганизмов, в большем количестве, чем у пациентов подгрупп Ia+, IIa+, Ib+, IIb+.

У пациентов подгрупп Iа и IIа, у которых в качестве этапного протезирования применялся новый силиконовый стент-обтуратор, в послеоперационном периоде отмечались менее выраженные реактивные явления раневой поверхности в области гортани и трахеи по сравнению с пациентами Ib и IIb подгрупп, у которых использован эластический палец-обтуратор (менее выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки, практически отсутствовал фибриновый налет), удовлетворительные размеры сформированного гортанно-трахеального просвета, более быстрые сроки репарации послеоперационной раны (3—4 суток) по сравнению с пациентами Ib и IIb подгрупп. Тщательный послеоперационный мониторинг для обеспечения стабильного позиционирования стента и контроля роста грануляционной ткани, своевременное удаление и туалет стента являлись ключевыми факторами для обеспечения формирования физиологичного гортанно-трахеального просвета.

У 22 (96%) больных Iа подгруппы и 21 (88%) больного IIа подгруппы отмечены положительные результаты хирургического лечения. В результате реконструктивной операции сформирован стойкий широкий просвет гортанно-трахеального комплекса, достаточный для физиологического дыхания через естественные дыхательные пути. После проведения контрольного периода без Т-образной силиконовой трахеостомической трубки у 1 (4%) пациента Ia подгруппы и у 3 (12%) пациентов IIа подгруппы определялась несостоятельность стенок гортанно-трахеального комплекса, что явилось противопоказанием к заключительному этапу реконструктивного хирургического лечения — пластике трахеостомического дефекта. Пациентам проведена реоперация с восстановлением просвета гортани и трахеи и послеоперационным протезированием.

У 19 (86%) больных Ib подгруппы и 15 (79%) больных IIb подгруппы отмечены положительные результаты хирургического лечения и выполнена пластика кожно-трахеального дефекта, пациенты полностью реабилитированы.

После проведения контрольного периода без Т-образной силиконовой трахеостомической трубки у 3 (14%) пациентов Ib подгруппы и 4 (21%) пациентов IIb подгруппы определялась несостоятельность стенок гортанно-трахеального комплекса. Рекомендована повторная реконструктивная операция и консультация торакального хирурга для решения вопроса о циркулярной резекции трахеи.

По результатам проведенного нами исследования деканюляция в течение первого года после реконструктивного лечения проведена 41 (91%) пациенту I группы и 26 (60%) пациентам II группы. В течение 3 лет под наблюдением находились 17 пациентов II группы, 10 из которых деканюлированы. Реоперации проведены 4 (9%) больным I группы и 7 (16%) больным II группы.

Таким образом, положительный результат хирургического лечения отмечен у 91% (n=41) пациентов I группы и у 84% (n=36) пациентов II группы. При использовании имплантационных материалов у первичных пациентов отмечен лучший функциональный результат лечения по сравнению с пациентами, которым хирургическое лечение выполнялось повторно вследствие неэффективности первичной ларинготрахеопастики без использования имплантационных материалов.

На основании полученных данных в разработанный алгоритм лечения пациентов с протяженным ХРСГТ включены следующие методы:

1) ларинготрахеопластика с формированием просвета гортанно-трахеального комплекса с обязательным использованием имплантационных материалов при дефекте передне-боковых отделов гортани и трахеи: протяженность стеноза более 2 см — реберный аллохрящ, менее 2 см — ДКТ; более 3 см — реберный аллохрящ и ДКТ;

2) протезирование вновь сформированного просвета гортани и трахеи специально разработанным оригинальным силиконовым стентом-обтуратором;

3) использование ОГС на основе АН в качестве перевязочного материала в послеоперационном периоде;

4) заключительный этап хирургического лечения — пластика кожно-трахеального дефекта с использованием ТМО у пациентов с трахеостомическим отверстием более 2 см.

1. Эффективность хирургического лечения была выше у пациентов группы с первичной реконструктивной операцией по сравнению с пациентами, которым хирургическое лечение выполнялось повторно (91% и 84%).

2. Применение разработанного нового оригинального силиконового стента для послеоперационного протезирования позволяет добиться формирования стойкого гортанно-трахеального просвета как в случаях первичной ларингопластики, так и у пациентов, ранее перенесших многократные хирургические вмешательства. Использование дифференцированного подхода к послеоперационному протезированию гортанно-трахеального комплекса в зависимости от уровня и протяженности ларинготрахеального стеноза приводит к повышению эффективности хирургического лечения пациентов с протяженным хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи в виде уменьшения количества послеоперационных осложнений и этапов оперативных вмешательств, а также продолжительности канюленосительства.

3. Использование оригинальных гидрогелевых салфеток на основе альгината натрия создает оптимальные условия для заживления послеоперационных ран у больных протяженным хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи, позволяет уменьшить послеоперационный болевой синдром, ускоряет эпителизацию раневых поверхностей на 2—3 суток и репарацию раневой поверхности в зоне операции на 26%.

4. Разработанный алгоритм комплексного реконструктивного хирургического лечения протяженного хронического рубцового стеноза гортани и трахеи позволил повысить эффективность оперативного лечения, реабилитировать большее число больных (91% и 83% соответственно), снизить количество реопераций на 9% (8% и 17% соответственно), сократить койко-день на 2±1,2 и уменьшить экономические затраты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.