Дерматозы как ятрогенное осложнение инвазивных аппаратных процедур

Возрастные изменения кожи сопровождаются рядом изменений структурной стабильности и физиологических функций, что связано с накоплением клеточных и молекулярных повреждений, укладывающихся в концепцию современных представлений о старении [1]. Современные методы коррекции инволютивных изменений кожи пользуются большой популярностью у населения, что определяет их активное развитие и совершенствование. Использование различных лазерных методик приводит к повреждению кожного барьера. По данным K. Coerdt и соавт. [2], осложнения возникли в результате микронидлинга с использованием радиочастот в 29% случаев, лазерной терапии в 24%, ультразвукового лифтинга кожи в 11%, радиочастотного лифтинга в 11%, других процедур в 20%. Наиболее распространенными осложнениями стали рубцевание (38%), гиперпигментация (26%), эритема (24%) и ожоги (23%). При этом более 70% респондентов сообщили о наличии нескольких осложнений одновременно.

У значительной части пациентов были выявлены психические расстройства: у 66% — дисморфофобия, у 63% — посттравматическое стрессовое расстройство, у 50% — депрессия [2].

Контактный дерматит (КД) относится к наиболее распространенной кожной патологии и регистрируется примерно у 15% населения [3]. По патогенетическому механизму различают 2 формы КД: ирритантную (простой раздражительный) и аллергическую.

Простой раздражительный КД развивается как прямое воспалительное повреждение кожи физическим или химическим агентом без развития специфической сенсибилизации. В структуре КД на долю простого раздражительного дерматита приходится около 80% случаев [4]. Нарушение целостности эпидермального барьера приводит к увеличению проницаемости кожи для раздражающих агентов, в том числе для бактериальной флоры, и к последующему развитию воспаления [5—8]. Наиболее частыми физическими факторами, приводящими к развитию простого раздражительного КД, являются высокие температуры, ультрафиолетовое и ионизирующее излучение. Некоторые растения, такие как сумах, борщевик, а также медузы являются биологическими факторами возникновения простого раздражительного КД. Такие области кожи, как лицо, складки, тыл кистей, наиболее чувствительны к раздражающим агентам [9]. В современной косметологии широко применяются высокоинтенсивные технологии, где в качестве действующего агента выступает физический фактор — излучение различной длины волны. Его эффект основан на хорошо изученных закономерностях взаимодействия с биологическими тканями и реализуется посредством контролируемого нанесения микроповреждений, что запускает процессы тканевого обновления [10, 11]. Однако нарушение протоколов проведения процедуры, превышение допустимых параметров излучения или несоблюдение пациентом рекомендаций в восстановительном периоде могут стать причиной развития простого раздражительного КД после инвазивных аппаратных процедур [7, 11].

Не менее частым осложнением в косметологии является аллергический КД. Базовым механизмом его развития служит реакция гиперчувствительности замедленного типа (IV тип), развивающаяся вследствие предшествующей сенсибилизации к специфическому гаптену. Клинические проявления аллергического КД возникают при повторном контакте того же аллергена. CD4⁺- и CD8⁺-T-лимфоциты через выработку интерферона-гамма и ИЛ-17A вызывают воспалительный ответ и клеточную инфильтрацию [8]. В практике врача-косметолога аллергический КД может возникать как реакция на антисептики, препараты для топической анестезии, компоненты профессиональной косметики, раневых покрытий и наружных реабилитационных средств. Отдельной разновидностью является аллергический фотодерматит, который может проявляться в виде непереносимости лазерного излучения при проведении процедур. Время появления и локализация высыпаний имеют ключевое значение для дифференциальной диагностики.

При простом раздражительном КД высыпания возникают немедленно после контакта с раздражителем и строго ограничены зоной его воздействия. При аллергическом КД между повторным контактом с аллергеном и появлением симптомов проходит определенный временной латентный период, а высыпания часто распространяются за пределы области непосредственного контакта [8]. Клиническая картина меняется в зависимости от стадии заболевания. В острой стадии аллергического КД наблюдаются гиперемия, отек, образование везикул и эрозий, последние способны сливаться в очаги и подвергаться мокнутию. При хроническом течении заболевания основными клиническими проявлениями служат лихенификация и шелушение. Ключевое условие успешной терапии как простого, так и аллергического КД — идентификация и прекращение контакта с причинным фактором. В качестве терапии первой линии применяются топические глюкокортикостероиды (ТГКС) [7]. При распространенности поражения >20% кожного покрова показана системная терапия ГКС в дозе 0,5—1,0 мг/кг массы тела в течение 5—7 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены. ТГКС оказывают комплексное противовоспалительное, противозудное и иммуномодулирующее действие [11—14]. Механизм противозудного действия включает подавление активности фосфолипазы A2 и Cb3, а также снижение чувствительности ванилоидных рецепторов (TRPV-1) C-волокон [14].

Одним из наиболее изученных ТГКС является метилпреднизолона ацепонат. Особенность данного препарата в том, что в составе лекарственной формы он существует как пролекарство и лишь в присутствии эстераз становится активным веществом, а именно метилпреднизолона пропионатом [15—18]. Эта особенность позволяет избежать типичных для ТГКС нежелательных побочных эффектов. Следует также заметить, что существует форма препарата, где присутствует сочетание метилпреднизолона ацепоната 0,1% и керамидов (Комфодерм К). Отличительной чертой этой композиции является то, что, помимо сильного стероида, в состав входят керамиды, усиливающие барьерные свойства кожи и ее регенерацию, а также обеспечивающие сохранение влаги в дерме, что имеет принципиальное значение для лечения пациентов с контактным и аллергическим дерматитом [7, 8].

Цель работы — демонстрация собственного клинического опыта применения ТГКС у пациентов с простым раздражительным КД и аллергическим КД, которые развились как осложнение после применения инвазивных аппаратных методов.

Пациентка 49 лет наблюдалась нами с марта 2024 г. Обратилась с жалобой на снижение тонуса и тургора кожи, тусклый цвет лица. Анамнез: бронхиальная астма в стадии ремиссии. Аллергических реакций на медицинские препараты не отмечает. Ранее лазерные процедуры не проводились. Для коррекции инволютивных изменений кожи была использована технология лазерного омоложения Er:YAG+SMA 2940 нм 2 Гц, 2,1 Дж/см² с соблюдением стандартного протокола. Сразу после воздействия наблюдалась умеренная эритема, что является ожидаемой реакцией после процедуры в течение 1-х суток. Пациентке было рекомендовано обрабатывать поверхность кожи 0,05% раствором хлоргексидина 2 раза в день (утром и вечером) в течение 3 сут. На 2-е сутки после процедуры пациентка обратилась с жалобой на усиление эритемы, отека и выраженного зуда кожи лица.

На следующий день после лазерного воздействия при осмотре на фоне постпроцедурной эритемы выявлены яркая разлитая гиперемия, выраженный отек кожи. Субъективно: выраженный зуд, чувство жжения. Зона поражения соответствует области нанесения раствора хлоргексидина 0,05% (рис. 1, а). С учетом жалоб и клинической картины выставлен диагноз: аллергический КД L.23.

Рис. 1.Пациентка 49 лет.

а — до лечения, б — через 7 дней после лечения.

Отменить применение раствора хлоргексидина 0,05%.

На кожу лица наносить тонким слоем метилпреднизолона ацепонат 0,1% (крем Комфодерм К) 1 раз в день 7 дней.

Для купирования выраженного кожного зуда — перорально цетиризин 10 мг 1 раз в сутки 10 дней.

Уже через 2 дня отмечено значительное улучшение: уменьшилось чувство жжения, покалывания, снизилась интенсивность зуда. На контрольном визите через 1 нед кожные покровы лица имеют физиологическую окраску и тургор, патологических высыпаний нет (рис. 1, б).

На консультативный прием обратилась пациентка 42 лет, отмечает прогрессивное ухудшение состояния кожи, тусклый цвет, морщины в области нижних век. В анамнезе у пациентки атопический дерматит, в настоящее время в стадии ремиссии. Для коррекции указанных изменений проведена процедура лазерного омоложения кожи Er:YAG+SMA 2940 нм 2 Гц, 2,0 Дж/см².

Через 2 ч после процедуры возникли резкое жжение и боль, очаг эритемы. Через 1 сут патологический процесс преимущественно в периорбитальной области представлен эритематозно-сквамозными очагами, сливающимися между собой, на поверхности небольшое количество геморрагических корок (рис. 2, а).

Рис. 2.Пациентка 42 лет.

а — до лечения, б — через 10 дней после лечения.

Диагноз: простой раздражительный КД L.24.

Важным обстоятельством, приведшим к развитию подобной реакции, можно считать то, что при выборе параметров процедуры не были учтены данные анамнеза. Пациенты с атопическим дерматитом по определению имеют более хрупкую кожу, повышенную проницаемость кожного барьера, что следует учитывать при проведении процедур и в постпроцедурном периоде.

Ограничить контакт с водой.

Наружно на пораженную кожу наносить крем метилпреднизолона ацепонат 0,1% (крем Комфодерм К) 1 раз в день тонким слоем в течение 7 дней.

С 8-го дня лечения — метилурациловая мазь 10% 1 раз в день 5 дней.

В результате выполнения рекомендаций через 3 дня наблюдалось значительное улучшение, заметно спал отек, уменьшилась гиперемия кожи периорбитальной зоны, к 10-му дню отмечено полное разрешение патологического процесса (рис. 2, б).

В июне 2025 г. на прием обратилась женщина 55 лет. Беспокоят «обвисание» кожи, появление большого количества морщин и, как следствие, снижение качества жизни. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает гипертонической болезнью, в стадии компенсации. Следует отметить, что ранее пациентка не прибегала к услугам косметолога, ей никогда не проводились аппаратные методы коррекции возрастных изменений, она не имеет приверженности использованию уходовых средств. Для решения поставленной задачи была рекомендована процедура лазерного омоложения кожи Er:YAG+SMA 2940 нм 2 Гц, 3,0 Дж/см²; процедура выполнена с превышением рекомендуемых параметров. Сразу после воздействия наблюдались выраженная эритема, нарастающий отек, субъективно пациентка отметила чувство жжения, которое сохранялось более 1 сут после процедуры, что не является ожидаемой реакцией.

Через 1 сут после выполненного вмешательства пациентка предъявляла жалобы на жжение в области лица, резкое покраснение кожи. Объективно при осмотре: на лице ярко-красные отечные элементы с нечеткими контурами, мокнутия нет. Зона поражения строго соответствует области лазерного воздействия (рис. 3, а).

Рис. 3.Пациентка 55 лет.

а — до лечения, б — через 7 дней после лечения.

Диагноз: простой раздражительный КД L.24.

Ограничить контакт с водой, агрессивными уходовыми средствами, содержащими кислоты.

Наружно наносить метилпреднизолона ацепонат 0,1% (крем Комфодерм К) 1 раз в день тонким слоем 7 дней.

Фотозащитный крем при выходе на улицу.

Пациентка находилась под динамическим наблюдением; к концу 2-х суток значительно уменьшились чувство жжения, гиперемия кожи. Через 1 нед патологический процесс имеет положительную динамику, сохраняется умеренная гиперемия, субъективные симптомы отсутствуют (рис. 3, б). Пациентке даны рекомендации по дальнейшему уходу за кожей.

Проведенный анализ трех собственных клинических наблюдений свидетельствует, что развитие простого раздражительного КД и аллергического КД при выполнении инвазивных косметологических манипуляций может быть осложнением, обусловленным прямым повреждением кожного барьера (ирритантный КД) или иммунологическим ответом на контактные аллергены (аллергический КД), и является реакцией на проведенную процедуру. Выраженность воспалительного процесса будет зависеть от особенностей кожи пациента и характеристик оказанного воздействия.

Ключевое значение в дифференциальной диагностике имеет тщательный сбор анамнеза с учетом временного интервала между процедурой и появлением симптомов, а также локализации высыпаний.

Согласно современным представлениям о патогенезе развития ирритантного и аллергического КД, препаратами первой линии терапии являются ТГКС. Учитывая, что большинство нежелательных реакций после применения инвазивных аппаратных методик возникает на коже лица, чрезвычайно важно подбирать топическую терапию, принимая во внимание не только активность препарата, но и возможность его использования на чувствительных участках кожи. При назначении ТГКС на область лица следует учитывать ряд рекомендаций: короткий курс, нанесение тонким слоем, исключение попадания в глаза, лечение должно проходить строго под врачебным контролем, а также не следует использовать окклюзионные повязки. Препарат Комфодерм (метилпреднизолона ацепонат 0,1%) относится к группе сильных стероидов, имеет 2 лекарственные формы — крем/мазь, что обосновывает его использование у пациентов после аппаратных косметологических процедур. Следует отметить, что препарат рекомендован к применению в режиме 1 раз в сутки, что значительно повышает приверженность пациентов терапии.

В целях профилактики простого раздражительного КД и аллергического КД при выполнении аппаратных косметологических процедур необходимы строгое соблюдение протоколов их проведения, тщательный подбор контактных средств (антисептиков, анестетиков) и информирование пациентов о правилах ухода в восстановительном периоде, в ряде случаев возможно включение ТГКС (метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем) в протокол ведения пациентов с осложнениями после аппаратных процедур.

Согласие пациента: пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи.

Концепция и дизайн исследования, написание текста — Летяева О.И., Трапезникова Т.В.

Сбор и обработка материала — Летяева О.И., Трапезникова Т.В., Губина В.О.

Окончательное редактирование и утверждение на представление рукописи — Летяева О.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Patient consent: patients voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in an impersonal form.

Authors’ participation: All authors are responsible for the content and integrity of the entire article.

The concept and design of the study, drafting the manuscript — Letyaeva O.I., Trapeznikova T.V.

Collecting and interpreting the data — Letyaeva O.I., Trapeznikova T.V., GubinaV.O.

Final editing and approval for submission of the manuscript — Letyaeva O.I.