Клинические особенности язвенного ларингита

Впервые термин «затяжной язвенный ларингит» (prolonged ulcerative laryngitis) был предложен J. Spiegel и соавт. в публикации 2000 г. [1]. Заболевание называют также «идиопатический язвенный ларингит», «язвенный ларингит» и «острый язвенный ларингит» [2—4]. Язвенный ларингит (ЯЛ) — редкое заболевание. Авторы описывают обычно от 1 до 15 случаев заболевания [1, 4, 5], опубликовано несколько обзоров, обобщающих данные более 30 наблюдений разных авторов [6, 7]. Сообщается, что ЯЛ относят к идиопатическим заболеваниям, однако большинство авторов указывают на кашлевую травму голосовых складок в анамнезе. При анализе описанных в литературе случаев ЯЛ отмечено, что бронхиальная астма, сахарный диабет 2-го типа или гастроэзофагеальный рефлюкс и курение не являются основными этиологическими факторами ЯЛ. Чаще болеют женщины [3, 6—8]. Характерными особенностями ЯЛ являются длительная охриплость в сочетании с образованием симметричных изъязвлений в средней трети голосовых складок, затрагивающих мышечно-мембранозную часть, часто на фоне острого воспалительного процесса. Другие отличительные черты болезни — длительное (до нескольких месяцев) течение, сходство ларингоскопической картины с лейкоплакией голосовых складок, полный регресс изменений в гортани в исходе заболевания. Диагноз устанавливают на основании ларингоскопии, причем следует использовать увеличительную оптику, так как при недостаточном увеличении можно ошибочно диагностировать рак гортани [1—9]. Впервые биопсия при ЯЛ проведена B. Rakel и соавт. в 2002 г. и показала воспалительные изменения без атипии [2]. Похожие данные приводят и другие авторы [9]. В настоящее время убедительно рекомендуется избегать биопсии, которая может привести к необратимым рубцовым изменениям голосовых складок [2, 8, 9]. Некоторым пациентам проводили забор мазков на флору и грибы и в ряде случаев диагностировали грибковую и бактериальную инфекцию [9, 10].

Основным лечебным мероприятием считается устранение основного этиологического фактора — кашля [1—10]. В комплексе лечебных мероприятий авторы рекомендуют противовоспалительную, ингаляционную терапию с применением кортикостероидов, терапию ингибиторами протонной помпы, антибактериальную, противогрибковую, противовирусную терапию, физиолечение, фонопедические занятия [1—10]. Единой лечебной тактики нет, лечение носит индивидуальный характер. Заживление язвенных дефектов происходит в течение 2,5 мес и более. В большинстве случаев удается добиться полной эпителизации язвенных дефектов и восстановления голоса, но у 50—60% пациентов охриплость длительно остается и после выздоровления. Сохраняется опасность рубцевания в зоне воспаления с ухудшением видеоларингостробоскопической картины [3, 7, 11]. Описан случай формирования гранулемы голосовой складки в исходе заболевания [12].

В последние годы возросло число пациентов с ЯЛ, что обусловлено появлением новых респираторных вирусных инфекций, в том числе новых штаммов COVID-19, и увеличением частоты заболеваний, вызванных известными респираторными патогенами, одним из симптомов этой патологии является длительный кашель [13].

Так, например, согласно данным Росздравнадзора, число случаев заболевания коклюшем в России в 2023 г. достигло максимума за последние 30 лет и составило 52 783 человека. Это в 15 раз превышает число заболевших коклюшем за 2022 г. (3186 человек). Более высокие показатели были зафиксированы только в 1993 г., тогда коклюш был выявлен у 74 463 человек.

Врачи-оториноларингологи и фониатры являются последней инстанцией при диагностике длительной охриплости, поэтому описание клинической картины и данных литературы об этой редкой патологии имеет большое значение.

Цель исследования — повысить эффективность лечения пациентов с язвенным ларингитом на основании изучения особенностей клинической картины заболевания и оценки результатов лечения.

За период с октября 2022 г. по октябрь 2024 г. среди пациентов с длительной охриплостью, обратившихся на консультацию к фониатру в КДО №1 ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, выявлены 20 пациентов с ЯЛ. Всем пациентам помимо стандартного оториноларингологического осмотра проводили непрямую микроларингоскопию, видеоларингостробоскопию, микробиологические исследования, субъективную оценку голосовой функции. При сборе жалоб и анамнеза уделяли внимание выявлению предрасполагающих факторов заболевания (перенесенные респираторные заболевания, хроническая сопутствующая патология, наличие вредных привычек, повышенной голосовой нагрузки и др.). В динамике оценивали выраженность ларингита, изменения видеоларингостробоскопических показателей и качества голоса.

Частота выявления ЯЛ значительно различалась в течение 3 лет. Так, в 2022 г. был выявлен всего один пациент с данным заболеванием, в 2024 г. — 5 пациентов, а пик заболеваемости ЯЛ пришелся на 2023 г., когда это заболевание было диагностировано у 15 пациентов (что совпадает с данными Росздравнадзора о повышенной заболеваемости коклюшем в 2023 г.). При этом наибольшее количество обращений (n=11) пришлось на период с сентября по декабрь 2023 г.

В группе пациентов с ЯЛ были 16 женщин и 4 мужчин в возрасте от 19 до 73 лет (медиана 47,5 года). У всех обследованных начало заболевания связано с кашлем длительностью более 1 мес. Согласно анамнезу, данному состоянию предшествовали такие заболевания, как острая респираторная инфекция неуточненная (n=12) (идентификация возбудителя респираторной инфекции не проводилась), подтвержденные лабораторными исследованиями коклюш (n=5), новая коронавирусная инфекция (COVID-19) (n=1), микоплазменная пневмония (n=1), а в 1 случае кашель возник вследствие наружной травмы шеи (удушение).

Длительность дисфонии до обращения к фониатру варьировала от 1 до 10 мес и в среднем составила 2,6 мес, при этом только 5 пациентов обратились на 4—6-й неделе заболевания, а у остальных 15 человек длительность заболевания была более 8 нед. Курение в анамнезе выявлено у 7 пациентов, повышенная голосовая нагрузка — у 5. Из сопутствующих заболеваний в 8 случаях выявлены заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз легких), в 6 — гипертоническая болезнь, в 5 — хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит), в 2 — сахарный диабет 2-го типа и в 1 случае — хронический вирусный гепатит C.

Клиническая картина у всех пациентов была схожей. Основные жалобы: длительная охриплость и кашель. При видеоларингоскопии обнаружены гиперемия и инфильтрация голосовых складок с наличием эрозий или язвочек, покрытых фибрином, расположенных симметрично в средней трети голосовых складок по свободному краю с переходом на верхнюю поверхность (рис. 1).

Рис. 1. Микроларингоскопическая картина язвенного ларингита.

С течением заболевания у большинства пациентов воспаление мембранозной части голосовых складок разрешалось и сохранялся только язвенный дефект в средней трети. У 18 из 20 пациентов выявлены изменения слизистой оболочки межчерпаловидной области в виде гиперемии, отечности, утолщения, наличия пахидермии и слизистого отделяемого, характерные для внепищеводных проявлений ГЭРБ.

При видеоларингостробоскопии у всех больных определяли снижение амплитуды и нерегулярность колебаний в зоне эрозий, сохранение слизистой волны в остальных отделах голосовых складок.

Всем пациентам при первичном обращении проводили микробиологические исследования. У 12 пациентов отмечен рост нормальной микрофлоры. У 8 пациентов выявлены следующие микроорганизмы в диагностически значимом титре: Candida albicans — 4 случая, Staphylococcus aureus — 2, Klebsiella pneumoniae — 1 и сочетание Acinetobacter lwoffii и Pseudomonas monteilii — 1.

До обращения в НИКИО им. Л.И. Свержевского 9 пациентам назначена системная антибактериальная терапия и пятерым — 2 и 3 курса лечения различными антибиотиками. Большинство (13 пациентов) получали ингаляции с глюкокортикостероидами и щелочной минеральной водой, реже назначались антисептические средства, секретолитики и их комбинации. Проведенная терапия не привела к улучшению голоса.

Дальнейшее лечение пациентов в НИКИО им. Л.И. Свержевского планировалось индивидуально, в зависимости от особенностей микроларингоскопической картины. При наличии большого количества фибрина на голосовых складках назначали муколитики перорально, ингаляционные секретолитики (раствор ацетилцистеина 300 мг 1—2 раза в день) длительностью до 14 дней.

Ингаляции с антибактериальными или антисептическими средствами рекомендовали пациентам (n=12) с лабораторно подтвержденной диагностически значимой микробиотой — раствор бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммония хлорида моногидрата 0,01% 2 раза в день продолжительностью до 14 дней.

Пациентам с выявленной грибковой флорой (n=4) дополнительно проведен курс системной противогрибковой терапии в течение 3 нед.

У 8 пациентов с выраженной диффузной гиперемией, отечностью и инфильтрацией слизистой оболочки голосовых складок ингаляционную терапию дополнили глюкокортикостероидными препаратами для местного применения (раствор будесонида 0,5 мг/мл 1—2 раза в день) на протяжении 14 дней.

Всем пациентам рекомендовали увлажняющие ингаляции с раствором натрия хлорида 0,9% 2—3 раза в день ежедневно.

Первичный курс лечения, таким образом, длился 14 дней. Далее оставляли только ингаляции с раствором натрия хлорида 0,9% на 14 дней. При повторных осмотрах через 1 мес и далее повторяли назначение ингаляций антисептиков и кортикостероидов, а также курсы муколитиков последовательно в зависимости от клинических проявлений ларингита в динамике.

Симптоматическая терапия применялась в течение всего курса лечения и была направлена на уменьшение кашлевого синдрома и парестезий в области глотки и гортани. С этой целью рекомендовали противокашлевые препараты и средства растительного происхождения для рассасывания. Дополнительно назначали комплекс натуральных энзимов растительного и животного происхождения на основе бромелаина и препараты с ретинолом и токоферолом для улучшения процесса регенерации слизистой оболочки.

У большинства (n=18) пациентов выявлены микроларингоскопические внепищеводные признаки ГЭРБ. По назначению врача-гастроэнтеролога эти пациенты получали антирефлюксную терапию (ингибиторы протонной помпы и антациды) курсом не менее 1 мес.

Все пациенты обследованы врачом-пульмонологом, после чего 8 из них проведена коррекция терапии согласно выявленной сопутствующей патологии: в 4 случаях — обострение бронхиальной астмы, в 3 — хронический бронхит и в 1 — состояние после перенесенных коронавирусной инфекции, респираторного микоплазмоза, коклюша.

Процесс эпителизации язвенных дефектов голосовых складок длился от 4 до 20 нед и в среднем составил 9,6 нед. Важно, что регресс патологических изменений голосовых складок происходил не сразу после прекращения кашля, а начиная со 2—4-й недели. В результате проведенной терапии удалось добиться нормализации микроларингоскопической и видеоларингостробоскопической картины и восстановления голосовой функции у 19 из 20 пациентов.

У пациентов с выявленной ранее диагностически значимой микрофлорой контрольные микробиологические исследования после курса лечения показали нормализацию микробиоты гортани.

У 1 пациентки более 20 нед сохранялись инфильтрация, гиперемия и язвенный дефект на правой голосовой складке, тогда как эпителизация левой голосовой складки произошла через 12 нед от начала лечения (рис. 2).

Рис. 2. Микроларингоскопическая картина язвенного дефекта правой голосовой складки.

При видеоларингостробоскопии сохранялось ограничение амплитуды и регулярности колебаний в средней трети правой голосовой складки. В связи с этим пациентке проведено эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство под наркозом при прямой опорной микроларингоскопии — после гидроотсепаровки раствором натрия хлорида 0,9% удалены изъязвленный участок и измененная слизистая оболочка правой голосовой складки. Гистологическое исследование показало наличие утолщенного многослойного плоского неороговевающего эпителия с признаками пролиферации базальных и парабазальных клеток, в соединительнотканной строме множество полнокровных сосудов, очаговую лимфоцитарную инфильтрацию.

После операции пациентке проведен курс противовоспалительной ингаляционной терапии, в результате произошла полная эпителизации обеих голосовых складок с восстановлением голосовой функции (рис. 3).

Рис. 3. Микроларингоскопическая картина язвенного ларингита после заживления язвенных дефектов.

Фонопедические занятия понадобились 2 пациентам с гипертонусной дисфонией и микроузелками голосовых складок, которые выявили после заживления язвенных дефектов голосовых складок. В результате достигнута нормализация голосовой функции. Еще у 2 пациентов при контрольном осмотре через 1 мес после окончания лечения ЯЛ выявили контактную гранулему гортани типичной локализации в области черпаловидного хряща, что обусловлено обострением ГЭРБ и длительной кашлевой травмой. Регресса гранулемы удалось достичь с помощью консервативной терапии.

Типичными характеристиками язвенного ларингита являются связь с кашлем, длительная охриплость, двусторонние и симметричные расположенные в средней трети язвенные дефекты голосовых складок, а также длительное заживление, занимающее несколько месяцев. Дифференцировать язвенный ларингит следует со специфическим ларингитом и раком гортани. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин, курение и голосовая нагрузка не влияют на возникновение и течение заболевания. В 40% случаев при язвенном ларингите выявляется бактериальная или грибковая инфекция, в связи с этим необходимо проводить микробиологическое исследование при первом обращении пациента.

Лечение должно быть комплексным и включать в себя ингаляционную и симптоматическую терапию, направленную на устранение кашлевого синдрома, при необходимости показано использование системных антибактериальных или противогрибковых средств и препаратов, улучшающих процесс регенерации слизистой оболочки. В виде ингаляций пациентам могут быть назначены глюкокортикостероиды, антисептики и муколитики курсами не более 14 дней каждый, на постоянной основе рекомендовано применение увлажняющих щелочных ингаляций. У большинства пациентов имеются ларингеальные внепищеводные признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поэтому после обследования врачом-гастроэнтерологом необходимо включать в комплекс лечения противорефлюксные препараты.

Важно выявлять этиологию кашлевого синдрома, после чего возможно проведение соответствующей терапии.

Эпителизация язвенных дефектов голосовых складок происходит не сразу после прекращения кашля, а в среднем через 2 нед и более, чаще в течение 2,5 мес. Прогноз заболевания благоприятный, и в большинстве случаев удается добиться стойкой нормализации ларингоскопической картины. В исходе заболевания возможно сохранение дисфонии, формирование узелков голосовых складок, а также гранулемы гортани.

Хирургическое лечение показано в исключительных случаях для дифференциальной диагностики с раком гортани. Показанием к операции являются длительно незаживающие эрозии в сочетании с инфильтрацией голосовых складок и отсутствием колебаний при видеоларингостробоскопии, особенно в случае одностороннего поражения. Эндоларингеальное вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы избежать возможного рубцевания голосовых складок и стойкой дисфонии. Необходимо длительное наблюдение пациента — до полного выздоровления и восстановления голосовой функции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.