Оптимизированный междисциплинарный подход в лечении переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи у детей

Повреждение верхней стенки верхнечелюстного синуса является одной из самых распространенных травм средней зоны лица [1, 2]. Нередко эти травмы приводят также к развитию синусита с показаниями к хирургическому вмешательству [3]. Причинами травмы в детском возрасте, как правило, являются бытовые конфликты, дорожно-транспортный травматизм, особенно с участием электросамокатов, реже дети получают повреждения в контактных спортивных дисциплинах [4—6]. Классически в клинической практике для лечения названных травм применяют хирургические вмешательства с использованием аутокости, металлических, полимерных эндопротезов. В последние годы происходит внедрение современных технологий, таких как 3D-печать индивидуальных эндопротезов, что в настоящее время остается малодоступным [7, 8]. Однако применение разного рода протезирования при этих травмах не всегда является функциональным, что отрицательно сказывается на течении и длительности послеоперационного периода, снижая комплаенс к лечению, особенно в раннем возрасте. В редких случаях описаны такие осложнения, как хемоз, субпериостальный абсцесс, флегмона орбиты, нарушение глазодвигательной функции, смещение имплантата, потеря остроты зрения, в том числе описаны случаи слепоты [9]. Все вышеперечисленное определяет необходимость поиска функциональных методов реабилитации при переломах верхней стенки верхнечелюстной пазухи для восстановления целостности орбиты без дополнительного эндопротезирования.

Цель исследования — изучить эффективность и безопасность функционального метода лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи с использованием эндоскопического синус-хирургического вмешательства и баллонного синус-катетера.

Проведен ретроспективный анализ эффективности лечения детей с переломом верхней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью функционального метода с использованием эндоскопического синус-хирургического вмешательства и баллонного синус-катетера ЯМИК. Дети прооперированы в отделениях офтальмологии и микрохирургии глаза и оториноларингологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» в период с 2018 по 2023 г. Критерием исключения из исследования явилось использование в процессе лечения какого-либо эндопротеза костной стенки.

Всего в больничных базах данных идентифицированы 147 детей. В связи с использованием различных трансплантатов исключен из исследования 41 пациент. Таким образом, проведен анализ лечения 106 детей (83 (78,3%) мальчиков и 23 (21,7%) девочек) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст 13,3±4,71 года).

В подавляющем большинстве наблюдений пациенты доставлены в приемное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи в течение первых суток от травмы — 91 (85,8%) ребенок, остальные 14 (14,2%) детей обратились либо по направлению из районной поликлиники, либо самотеком. При поступлении пациенты отмечали головную боль, расстройства зрения, носовое кровотечение, гематомы, отек, реактивные изменения в скулоорбитальной области, затруднение носового дыхания, у 16 (15%) детей отмечались симптомы в виде головокружения, тошноты, рвоты. В приемном отделении больные осмотрены врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом, врачом-неврологом, при необходимости, особенно в случаях сочетанной травмы с наличием неврологической симптоматики, пациентов консультировали врач-нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, педиатр. Компьютерную томографию (КТ), как правило, выполняли в приемном отделении.

Диагноз перелома верхней стенки верхнечелюстного синуса устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, пальпации и перкуссии пазух, передней риноскопии, эндоскопии, результатов КТ лицевой зоны. Показания к срочному хирургическому вмешательству определяли по наличию совокупности жалоб (ограничение подвижности глазного яблока, наличие диплопии, резкой болезненности, гипофтальма, энофтальма, неврологическая симптоматика), данным КТ (размер костного дефекта, объем грыжевого выпячивания тканей орбиты в просвет верхнечелюстного синуса). На основании совокупности перечисленных факторов определяли необходимость и сроки проведения хирургической коррекции для восстановления нормальной анатомии параорбитальной области. Наличие офтальмологической симптоматики в виде различных расстройств зрения и глазодвигательной функции являлось ведущим фактором при определении показаний к экстренному хирургическому вмешательству. У пациентов с сочетанной нейротравмой с сохранной функцией глазодвигательной иннервации, напротив, применена выжидательная тактика до стихания реактивных явлений и неврологических расстройств.

«Золотым стандартом» диагностики перелома костных стенок верхнечелюстной пазухи и орбиты является КТ [10]. КТ проводили всем пациентам с подозрением на наличие перелома. Для проведения исследований использовалась мультиспиральная техника сканирования с толщиной срезов 0,6 мм и интервалом 0,25 мм (рис. 1). Оценку результатов проводили путем обзора в трех проекциях, что необходимо для оценки локализации деструкции. Это позволяло получать изображения с высокой детализацией и точностью для дальнейшей диагностики и анализа костных повреждений синуса у детей (рис. 1а).

Рис. 1. Результат компьютерной томографии в коронарной проекции больного Я. 14 лет. Диагноз: перелом верхней стенки верхнечелюстной пазухи.

а — до операции, толстой стрелкой отмечена зона перелома верхней стенки верхнечелюстной пазухи, через которую в пазуху пролабируют мягкие ткани орбиты; б — контрольное исследование на 7-е сутки после операции. Мягкие ткани орбиты вправлены, костные отломки репонированы и консолидированы (толстая стрелка). В пазухе раздут баллон синус-катетера, заполненный рентгеноконтрастной жидкостью, фиксирующий костные отломки. Тонкой стрелкой отмечен канал синус-катетера, зафиксированный в полости носа саморасширяющимся тампоном.

У всех 106 пациентов отмечена болезненность в проекции пазухи. Реактивное воспаление окружающих тканей нарастало в первые двое суток от получения травмы, у 83 (78,3%) пациентов отмечались также субконъюнктивальные кровоизлияния и хемоз. Кроме того, симптомами травматических повреждений верхней стенки пазухи являлись: ограничение движения глазного яблока в вертикальном направлении (вверх и вниз), диплопия, снижение остроты зрения, углубление глазницы, выпячивание или углубление глазного яблока, парестезии кожи, подкожная эмфизема, а также повреждения окружающих тканей вокруг глаза (таблица). Признаки реактивного верхнечелюстного синусита с экссудативным компонентом и без него по данным КТ выявлены у всех пациентов. Всем пациентам в динамике проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, офтальмоскопия, экзофтальмоскопия, биомикроскопия глаза.

Частота симптомов при переломах верхней стенки гайморовой пазухи

Хирургическое вмешательство осуществлялось в условиях интубационного наркоза. Подготовка включала антибактериальную и гемостатическую терапию.

Методика хирургической операции заключалась в следующем (рис. 2, 3). На первом этапе офтальмолог трансконъюнктивально осуществлял доступ к зоне перелома (см. рис. 2а). После этого врач-оториноларинголог с помощью жесткой оптики (KARL STORZ SE & Co. KG, Германия) с разными углами зрения (0°, 30°, 70°) диаметром 2,7 мм или 4 мм и стандартного инструментария для эндоскопической ринохирургии производил функциональное эндоназальное эндоскопическое расширение естестественного соустья верхнечелюстной пазухи. После визуализации и полной санации пазухи определяли размер и точную локализацию костного дефекта, объем пролабирующих в пазуху мягких тканей орбиты. После этого врач-офтальмолог под визуальным и эндоскопическим контролем производил ретракцию пролабирующих в зону перелома мягких тканей орбиты, а врач-оториноларинголог с помощью микроинструментов репонировал костные отломки. Для фиксации костей в области перелома использовали баллонный синус-катетер ЯМИК, который вводили в просвет пазухи под эндоскопическим контролем (см. рис. 3), фиксировали в нужном положении в полости носа саморасширяющимся тампоном, а далее под визуальным контролем со стороны орбиты заполняли рентгеноконтрастным веществом до полного сопоставления костных отломков (см. рис. 2б). На заключительном этапе операции врач-офтальмолог со стороны орбиты на зону перелома поднадкостнично укладывал биодеградируемый материал, и рану ушивали.

Рис. 2. Трансконъюнктивальная эндооперационная фотографии перелома верхней стенки верхнечелюстной пазухи больного Е. 14 лет. Диагноз: перелом верхней стенки верхнечелюстной пазухи.

а — зона перелома с западением костного отломка в просвет верхнечелюстной пазухи (отмечено стрелками); б — костные отломки репонированы и сопоставлены (зона перелома отмечена стрелками).

Рис. 3. Эндофотография антростомы верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе с введенным синус-катетером. Больной С. 15 лет. Диагноз: перелом верхней стенки верхнечелюстной пазухи.

КТ-контроль костных отломков проводили всем детям, как правило, на 7-е сутки после операции (см. рис. 1б), после чего синус-катетер удаляли под местной анестезией. При наличии изначально большого костного дефекта синус-катетер оставляли в пазухе в течение не менее 2 нед, соответственно, повторное КТ-исследование проводили на 14-е сутки после операции и при достижении нужного результата синус-катетер удаляли. В процессе динамического наблюдения пациентов проводили эндоскопический контроль полости носа и пазухи, осмотр у врача-офтальмолога через 6 мес и 12 мес, в редких случаях до 18 мес.

Выздоровлением считали отсутствие клинической симптоматики, косметических дефектов, консолидацию костных отломков по данным контрольной КТ. В результате лечения у всех 106 детей на контрольных томограммах отсутствовали грыжевые выпячивания в просвет верхнечелюстной пазухи. Врачом-офтальмологом во время катамнестического наблюдения не отмечены снижение остроты зрения и нарушения глазодвигательной функции. У 7 (6,6%) детей при пальпации костных структур глазницы отмечалась неровность стенки, но без видимых косметических дефектов.

Длительность госпитализации обусловлена возможностью удаления катетера, необходимостью контроля его положения в пазухе и процессом восстановления целостности верхней стенки синуса по данным КТ. Как указано выше, КТ-контроль репонированных отломков производили на 7-е сутки после операции. Обычно по результатам контрольного исследования отмечалась консолидация костей верхней стенки верхнечелюстной пазухи, синус-катетер удаляли из пазухи под местной анестезией. Таким образом, длительность пребывания пациента в стационаре обычно составляла 8—10 сут (в среднем 8,5±2,4 сут). У 18 (16,9%) пациентов длительность госпитализации значительно превышала среднюю и составляла до 21 дня, что обусловлено либо тяжелым повреждением головного мозга и необходимостью отложенного вмешательства, либо тем, что извлечение синус-катетера было отложено на 14-е сутки после операции (в 4 наблюдениях) ввиду низкой консолидации костных отломков при контрольном исследовании на 7-е сутки после операции. По данным КТ, у всех этих пациентов повторное исследование показало, что результат достигнут.

Полная консолидация костных отломков с восстановлением целостности стенки пазухи по данным контрольной КТ достигнута у 97 (91,5%) пациентов, у остальных 9 (8,4%) пациентов сохранялся костный дефект в верхней стенке верхнечелюстной пазухи диаметром до 1—2 мм, который клинически не проявлялся. Теоретически данный дефект может явиться причиной развития орбитального осложнения гайморита, однако в катамнезе ни в одном случае подобного осложнения у детей исследуемой группы мы не наблюдали.

Во время лечения пациенты отмечали умеренный дискомфорт от наличия синус-катетера, кроме того, необходимо было ежедневное посещение манипуляционного кабинета для контроля состоятельности катетера. Каких-либо выраженных болевых ощущений или сложностей для ухода за ребенком ношение синус-катетера не вызывало, дополнительная анальгезия не требовалась. Больного, как правило, выписывали на следующие сутки после удаления синус-катетра.

Как отмечено выше, использование для пластики орбиты эндопротезов, особенно металлических, может вызывать болезненные ощущения и гиперчувствительность на холоде, при развитии острого синусита. У пациентов анализируемой группы жалоб на подобную гиперчувствительность или каких-либо болевых ощущений в области лица и орбиты не было. Косметических дефектов, связанных с хирургическим вмешательством, также не отмечено.

Использование междисциплинарного комбинированного хирургического подхода (эндоскопического трансназального и трансконъюнктивального) при переломах верхней стенки верхнечелюстной пазухи у детей существенно снижает травматичность и повышает эффективность хирургического лечения, позволяя производить хирургические вмешательства у пациентов детского возраста без нарушения зон роста лицевого скелета. Предложенная методика способствует полному восстановлению подвижности глазного яблока и устранению диплопии. При этом отсутствуют какие-либо побочные эффекты, связанные с установкой на нижнюю стенку орбиты трансплантатов, применяемых при традиционной тактике лечения. Применение эндоскопии также позволяет более точно оценить повреждения верхней стенки верхнечелюстной пазухи и пролабирование мягких тканей глазницы, обеспечивая оптимальное восстановление стенки пазухи и полное устранение грыжевого выпячивания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.