Голос — фактор социального значения [1, 2]. Эффективность вербального взаимодействия между людьми на 38% обеспечивается именно качеством голоса [3]. Около 30% людей по крайней мере один раз в жизни испытывали расстройство голоса [4]. Наиболее распространенными нарушениями голоса являются дисфонии, связанные с чрезмерной или нерегулируемой активностью мышц гортани. По данным ряда авторов, распространенность гипотонусной дисфонии среди пациентов, обратившихся с жалобами на охриплость, составляет от 13,7% до 70—80% [1, 3, 5]. Частота развития гипертонусного голосового расстройства составляет от 2,3% до 2,4%, при этом рецидив симптомов после успешной коррекции гипертонусной дисфонии развивается в течение нескольких месяцев у 51% пациентов [2, 6]. Расстройства голоса негативно влияют на функцию коммуникации, эмоциональную и социальную сферы, профессиональную деятельность, в особенности это относится к лицам голосоречевых профессий [4, 6, 7].
Нормальный процесс фонации основан на тесном взаимодействии дыхательной и нервно-мышечной систем. В процессе фонации выдох становится активным актом благодаря работе диафрагмы, которая принимает участие в регулировке подскладкового давления. Степень участия диафрагмы максимальна при нижнереберном типе дыхания. При этом происходит экономия мышечной силы, а также достигается наибольший объем вдыхаемого воздуха. Данный тип дыхания наиболее благоприятен для работы голосового аппарата, соответственно является оптимальным для профессиональной речи [2, 3]. Для исследования патофизиологии перенапряжения голоса эти моменты очень важны.
Во-первых, при перенапряжении мышц затруднен глубокий вдох, что стимулирует участие в акте вдоха добавочной мускулатуры и мышц, поддерживающих позу [8]. Во-вторых, уровень объема легких напрямую влияет на смыкание голосовых складок. При уменьшенном легочном объеме голосовые складки находятся в состоянии большего сближения ввиду необходимости поддержания определенного уровня подскладкового давления для воспроизведения голоса. При этом требуется дополнительное напряжение мышц гортани, что вызывает у говорящего ощущение усталости и напряжения [6]. Соответственно, голосовая реабилитация при всех типах дисфоний включает формирование наиболее физиологичного типа фонационного дыхания [2].
Формально дисфонии разделяют на органические и функциональные, но на практике провести между ними четкую черту бывает трудно. Длительно текущие функциональные дисфонии могут приводить к развитию органической патологии гортани, а органические изменения голосового аппарата нарушают его функционирование [1—4, 7, 9]. При этом в патогенезе нарушения голоса у пациентов обнаруживается четкая трехсторонняя взаимосвязь между развитием органических, функциональных нарушений и перенапряжением голоса [1, 2, 7, 9]. Так, при гипотонусе мышц гортани перенапряжение может быть средством компенсации этого нарушения. Однако в других случаях перенапряжение мышц и твердая атака звука может быть, напротив, причинным фактором заболеваний гортани, приводя к пересмыканию голосовых складок и развитию органической патологии гортани вследствие травматизации слизистой оболочки [10].
На тканевом уровне хроническая фонотравма приводит к изменению сосудистых реакций на участке травматизации: развивается реакция вазодилатации, вследствие чего повышается проницаемость сосудистой стенки, происходит выход в строму жидкой части плазмы и белков. В результате формируется образование свободного края голосовой складки [8, 11—13]. Чаще это узелок или полип, но возможно также формирование участка гиперкератоза, гематомы, неспецифического ларингита [7, 9, 13]. В случае продолжающейся механической травматизации и рецидивирующей геморрагии образование становится более отечным, увеличивается в размерах [13]. Вследствие локальной геморрагии активируется симпатическая вазоконстрикторная реакция, в ответ на которую соединительная ткань пролиферирует, развиваются фибробластическая гипертрофия и фиброз [8, 11, 13]. Узелок или полип из отечного (мягкого) образования, способного при определенных условиях регрессировать, переходит в стадию фиброзного (твердого), плохо поддающегося консервативной терапии [11, 12]. Резкий крик может вызвать формирование гематомы, повреждение мышц и суставов гортани [7]. Микроциркуляторные нарушения в тканях голосовых складок могут вызвать гипотонус гортанных мышц [14]. Неполное смыкание голосовых складок также является фактором хронической травматизации слизистой оболочки вследствие эффекта засасывания [7]. По данным исследователей, перенапряжение голоса и травматизация слизистой оболочки голосовых складок играет важную роль в этиологии полипов, узелков, ретенционных кист, гранулем, хронического отечно-полипозного ларингита. При заболеваниях, сопровождающихся поражением слизистой оболочки голосовых складок, повышается их жесткость, соответственно, происходит повышение фонационного порога давления — и для воспроизведения звука требуется более высокий уровень подскладкового давления, то есть увеличение мышечного напряжения [8]. Исследования показывают, что для пациентов с кистами и узелками голосовых складок наличие гипертонусного компонента дисфонии более характерно, чем для пациентов с полипами: полип, как правило, имеет более мягкую структуру, и полное закрытие голосовой щели обеспечивается без дополнительного мышечного напряжения [10, 15].
К формам перенапряжения голоса относятся твердая атака, крик, визг, взрывная вокализация, реверсивная фонация, разговор излишне длительный или в шумной обстановке, частое откашливание, пение в несоответствующей вокальному диапазону тесситуре [7, 11, 12, 14, 15].
Твердая голосовая атака нередко используется при эмоциональном разговоре, частые ее повторения могут быть этиологическим фактором хронической фонотравмы и, соответственно, приводить к развитию доброкачественной органической патологии гортани [7]. Некоторые авторы также указывают на то, что состояние психоэмоционального перенапряжения, расстройства эмоциональной сферы тревожного характера и стрессовое расстройство провоцируют форсированную манеру голосоведения, что создает условия для развития узелков и полипов голосовых складок [11, 13]. Нарушение голоса может быть проявлением тревоги, депрессии, расстройства личности, соматизации, конверсионной реакции или результатом психологической реакции на конфликты, вплоть до утраты волевого контроля над фонацией [16]. Психическая реакция на нарушение голоса может вызывать функциональное расстройство, влияющее на качество голоса более значительно, чем исходная органическая патология [7]. Так, для профессиональных вокалистов характерно гиперболизирование имеющихся у них симптомов нарушения голоса, что сопряжено с повышением уровня тревожности. Таким образом, дисфония у вокалистов часто сопровождается развитием психогенного расстройства, в результате чего течение органической дисфонии усугубляется [14]. Психокоррекционная работа является одним из этапов голосовой реабилитации при органических и функциональных нарушениях голоса [2, 13]. Рациональная психотерапия показала хорошие результаты при лечении пациентов с психогенными дисфониями. Так, установлено, что во всех случаях, когда фонопедия сочеталась с психотерапией, наблюдалось улучшение голоса, тогда как фонопедия без психотерапии была успешной только в 12,5% случаев. Однако, несмотря на высокие показатели эффективности психотерапии, только 37,5% пациентов дают свое согласие на ее включение в программу голосовой реабилитации [16].
Обсуждая методы восстановления голоса при дисфониях, связанных с доброкачественной органической патологией гортани, большинство авторов сходятся во мнении, что при наличии фиброзных узелков голосовых складок, как правило, требуется хирургическое лечение [12, 13]. Однако даже при осуществлении фонохирургического вмешательства необходим курс фонопедических занятий до или через 2—3 нед после операции. Иначе в условиях продолжающихся голосовых перегрузок возможен рецидив, так как хирургическое вмешательство не излечит лежащие в основе нарушения эмоциональные расстройства и неправильную манеру голосоведения [7, 11, 13]. По мнению большинства авторов, мягкие узелки успешно поддаются консервативной терапии [7, 12, 13]. Курсы фонопедии эффективны для улучшения голоса у пациентов с узелками и полипозной дегенерацией голосовых складок. У пациентов с полипами и кистами фонопедические занятия не дают выраженного эффекта [9]. Показанием к назначению курса фонопедии с целью восстановления голоса при полипах и кистах гортани является развитие функциональной недостаточности гортани после хирургического лечения [2, 7]. Некоторые авторы полагают, что гипертонусный компонент при доброкачественной органической патологии гортани является способом компенсации развивающихся нарушений голоса. Соответственно, после операции голосовая недостаточность вместе с гипертонусным компонентом должна исчезать. Однако этого не происходит у некоторых пациентов. Авторы предполагают, что гипертонус может быть провоцирующим фактором развития органической патологии. Таким образом, для восстановления голоса пациентам требуется фонопедия [10].
При гипотонусных дисфониях основной задачей фонопедических занятий является укрепление нервно-мышечного аппарата гортани и активизация смыкания голосовых складок. При наличии гипертонусного компонента дисфонии основное направление занятий состоит в снижении неконтролируемого мышечного напряжения. Еще одной немаловажной задачей терапии данных голосовых расстройств является воздействие на психологическую сферу [2].
С учетом взаимного влияния эмоциональной и психической сферы, вокальных привычек, перенапряжения голоса, анатомо-физиологического состояния гортани пациентам с доброкачественной органической патологией гортани в сочетании с функциональной дисфонией для восстановления голосовой функции необходимы кроме хирургического лечения проведение психокоррекции, формирование правильного механизма фонации и дыхания, коррекция мышечного напряжения [2, 8]. С этой точки зрения перспективной представляется методика терапии, основанная на биологической обратной связи (БОС), — БОС-терапия.
Механизм БОС-терапии состоит в считывании с помощью специальных датчиков некоторых параметров организма пациента (частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, уровня мышечного напряжения и т.д.), а затем в возврате этих данных пациенту для корректирования показателей в необходимую для терапии сторону [17]. Данный механизм позволяет пациенту сформировать навыки направленной саморегуляции, восстановить баланс регуляторных систем организма. Таким образом, благодаря неспецифичности БОС-терапии в отношении диагноза возможна успешная коррекция большого спектра функциональных расстройств. К достоинствам БОС-терапии можно отнести неинвазивность, немедикаментозность, практически полное отсутствие противопоказаний, возможность коррекции практически любого неинфекционного нехирургического расстройства. К несомненным достоинствам БОС-терапии относится также то, что в ходе БОС-терапии корректируется не только симптоматика, но и причинный фактор функциональных нарушений, т.е. расстройства регуляторных систем организма. Вместе с тем устройства для проведения БОС-терапии являются дорогостоящими и нуждаются в обслуживании [17].
Исследования, посвященные коррекции дисфоний с помощью БОС-терапии, многообразны: использованы визуальная, слухоперцептивная обратная связь, электромиография (ЭМГ) [18—20].
При функциональных дисфониях паттерны фонационного и речевого дыхания, способствующие расстройству, включают автоматическую адаптацию без сознательного внимания. Визуальная обратная связь, отражающая изменение объема легких, используемого во время разговора, может предоставить говорящему понимание этого механизма. При обучении речевому дыханию отображение этих сигналов в реальном времени позволяет говорящим определить, соответствуют ли данные сигналы уровням, необходимым для правильной фонации, и скорректировать их для улучшения акустических параметров голоса. В исследовании S.Y. Lowell и соавт. пациентам с гипертонусной дисфонией предлагались тренировки на основе увеличения легочного объема, в ходе которых использована визуальная БОС, отражавшая изменения объема легких и акустических параметров голоса в каждый момент времени. После 8 тренировок у всех участников улучшились респираторные показатели, а также отмечено улучшение голоса. Все участники сообщили о существенном улучшении качества жизни. Таким образом, данное исследование подтверждает возможность использования визуальной БОС для увеличения легочного объема с целью улучшения речевого дыхания и акустических показателей голоса [6].
В еще одном исследовании пациентам со спастической дисфонией предлагалось выполнять упражнения для снижения мышечного тонуса, направленные на изменение фонации. В качестве БОС использовано эндоскопическое изображение собственной гортани в режиме реального времени. Выявлено, что пациенты могут изменять тип фонации, используя собственное изображение гортани в реальном времени в качестве средства обучения. Авторы рекомендуют данный вариант терапии для пациентов с нарушениями голоса, коррелирующими с изменениями положения или движения гортани [18].
Аналогичным образом визуальную БОС использовали в своем исследовании R.A. LeBlanc и соавт. В исследование включены пациенты с недавно установленным диагнозом парадоксального движения голосовых складок. У 52% пациентов был сопутствующий психиатрический диагноз (депрессия, тревожное расстройство, булимия), у 48% — диагноз контролируемой бронхиальной астмы. В процессе исследования под визуальным контролем с помощью гибкой назоларингоскопии пациенты получали информацию о нормальной анатомии гортани и физиологии дыхания, а также выполняли комплекс упражнений на расслабление мышц гортани. Эффективность методики оценивалась по индексу одышки и частоте использования пациентами бронхолитиков. По обоим показателям отмечено статистически значимое улучшение, 92% пациентов отказались от динамического наблюдения из-за отсутствия симптомов после лечения [19]. В другом подобном исследовании результат не был однозначным. В исследовании участвовали двое пациентов с парадоксальным движением голосовых складок. У одного пациента методика показала высокую эффективность, и ему не потребовалась дальнейшая терапия. Второй пациент отметил временное улучшение с возобновлением в дальнейшем приступов и утяжелением симптоматики. Таким образом, данный метод лечения, по мнению авторов, можно рекомендовать не всем пациентам [21].
Представляет интерес клиническое наблюдение дисфонии спустя 6 нед после травмы гортани у 22-летней женщины, у которой выявлены признаки вестибулярно-складковой фонации. Пациентка направлена на фонопедические занятия, однако голос не восстановился. Пациентке предложена визуальная БОС. В течение первого 30-минутного сеанса произошел переход от ограниченной способности к использованию истинных голосовых складок для фонации отдельных звуков на вдохе к их произвольному использованию для разговорной речи. Визуальная обратная связь позволила ей связать состояние сближения вестибулярных складок и имеющееся качество голоса. Дополнительно проведено 4 сеанса БОС-терапии, в ходе которых пациентка получала информацию о величине подскладкового давления, чтобы скорректировать его при сохранении соответствующей громкости. По итогам этих сеансов слухо-перцептивные, аэродинамические и волоконно-оптические оценки показали, что голос пациентки и функция гортани приближаются к нормальным значениям [20].
Получены данные о положительном эффекте БОС-терапии в лечении голосовых нарушений у детей. K.M. Van Lierde и соавт. представили двух детей с гипертонусной дисфонией, у которых использована ларингеальная БОС с гибким ларингоскопом. Курс предполагал дыхательную гимнастику, демонстрацию нормальной анатомии и физиологии гортани в сравнении с гортанью пациента, ларингоскопическую БОС во время вокальных упражнений. В результате достигнуто улучшение смыкания голосовых складок при ларингоскопии, улучшение показателей по шкалам GRBAS и DSI [22].
Принцип БОС использован в исследовании J.H. Xu и соавт.: 91 пациент с органической патологией гортани проходил обучение дыхательной технике, основанной на зевании. Из 91 пациента у 41 были узелки голосовых складок, у 20 — паралич гортани и у 30 — неполное смыкание голосовых складок, связанное с хроническим ларингитом и бороздой голосовой складки. Для коррекции характера дыхания пациентов разработана специальная система: дыхательный кинематический датчик прикреплялся к грудной клетке пациента. Таким образом, во время дыхания движение грудной клетки записывалось и выводилось на монитор в виде кинематической кривой. Пациенты могли наблюдать и регулировать свой рисунок дыхания. По итогам 10 амбулаторных сеансов в сочетании с самостоятельными домашними тренировками у пациентов достигнуто расширение диапазона и увеличение интенсивности голоса, снижение скорости воздушного потока по сравнению с исходными показателями [23].
Крупное исследование с внедрением технологии БОС в повседневную работу кол-центров проведено B. Schneider-Stickler и соавт. В исследовании приняли участие 76 консультантов кол-центра. В начале исследования всем испытуемым провели измерения профиля диапазона голоса и акустический анализ голоса. Индивидуальная основная частота, уровень звукового давления голоса и количество слогов в секунду измерялись в режиме реального времени и выводились на экран монитора. Группа исследования имела доступ к этим результатам, а группа контроля нет. Измерения повторены через 4 нед. После 4-недельного курса БОС статистический анализ выявил значительное улучшение вокальной производительности у субъектов с утомляемостью голоса по сравнению с субъектами контрольной группы. У всех испытуемых с голосовой гипофункцией, определяемой как максимальное звуковое давление ниже 90 дБ в измерениях профиля диапазона голоса, к концу курса БОС произошло улучшение до нормальных показателей. Использование БОС позволило сотрудникам кол-центра сделать манеру голосоведения максимально физиологичной [24].
В исследовании D. Rossiter и соавт., также основанном на измерении акустических параметров голоса и БОС, не выявлены статистически значимые преимущества БОС-терапии по сравнению с традиционными методами обучения. Исследователи использовали шкалу ALBERT, предназначенную для помощи в развитии профессионального голоса и дающую визуальную БОС на основе параметров основной частоты, уровня звукового давления, нестабильности по частоте (Jitter) и амплитуде (Shimmer). Один участник обучен с помощью традиционных методов голосовой терапии, другой — с помощью шкалы ALBERT, обеспечивающей БОС. Оба участника оценены по параметрам разговорного и певческого голосов, а также по уровням звукового давления. Результаты указывают на общее повышение уровня звукового давления во время разговора и пения для обоих участников. При этом не было четких различий между двумя методами [25].
A. Holbrook и соавт. использовали портативный регулятор интенсивности голоса для лечения пациентов с органическим поражением голосовых складок в сочетании с гипертонусным компонентом. Перед началом исследования каждый пациент получил устройство, которое издавало звуковой сигнал, если используемая пациентом интенсивность голоса в повседневных разговорных ситуациях была чрезмерной. Из 32 пациентов, которым установлен портативный регулятор интенсивности голоса, у 11 произошла полная регрессия узелков голосовых складок, полипов или контактных язв, у 8 пациентов размер образований уменьшился и хирургическое вмешательство не потребовалось. Лечение не помогло 3 пациентам, 5 человек выбыли из программы, у 5 пациентов значительно улучшилось качество голоса [26].
D.M. Brody и соавт. описали два клинических случая. Оба участника были взрослыми с легкой умственной отсталостью и гипотонусной дисфонией. Первому пациенту проведен курс БОС-терапии в течение 2 мес. Для занятий использовалось электронное устройство, на блоке управления которого загорался белый свет, одобряя усилия участника, если ему удавалось воспроизвести представленное высказывание с интенсивностью более 60 дБ. С 13-го сеанса начиналась трансфер-фаза, в течение которой привитый паттерн громкого голоса вводился в повседневную речь при разговоре с сотрудниками, друзьями и т.д. Результаты показали, что по крайней мере 74% высказываний, произведенных с помощью БОС, достигли порога 60 дБ. Вне сеансов терапии наличие более громкого голоса подтверждено отчетами персонала. Неполная консолидация повышенной интенсивности голоса произошла через 5 мес. Второй участник имел быстрый темп речи и привычный тихий голос. После 10 сеансов около 85% высказываний характеризовались интенсивностью не менее 65дБ. Однако трансфера навыка в повседневное общение не произошло. Таким образом, БОС-терапия показала недостаточно удовлетворительные результаты у взрослых с легкой умственной отсталостью и гипотонусной дисфонией [27].
Для терапии голосовых расстройств разработано и опробовано несколько БОС-методик, основанных на измерении тонуса внутренних и наружных мышц гортани с помощью ЭМГ и возврате пациенту этой информации для последующей корректировки. Полученные результаты были неоднозначными [28, 29].
В одном из исследований проведена ЭМГ-оценка эффективности БОС-терапии для реабилитации голоса у пациентов с узелками голосовых складок в сочетании с гипертонусной дисфонией. Измерили тонус мышц гортани, затем провели 8 сеансов БОС-терапии для снятия напряжения мышц гортани. Анализ эффекта ЭМГ-тренировки с БОС показал статистически значимое снижение напряжения мышц гортани по сравнению с этим показателем у участников контрольной группы (без патологии гортани). Качество голоса после тренировок оценено выше, чем до начала тренировок [28].
R.A. Prosek и соавт. представили исследование группы из 6 участников с гипертонусной дисфонией. В группе было по одному участнику с контактной язвой, хроническим ларингитом, спастической дисфонией, состоянием после удаления карциномы и два участника с узелками голосовых складок. Проведено 14 сеансов БОС-терапии, в течение которых пациенты корректировали напряжение гортанных мышц во время речи, получая слуховую БОС в виде тона определенной частоты, если уровни напряжения гортани превышали заданный порог. Улучшение качества голоса достигнуто у 3 из 6 участников (контактная язва и голосовые узелки). У других улучшения не было либо оно было незначительным [28].
T.L. Henschen и N.G. Burton сообщили о результатах терапии БОС с помощью ЭМГ у 2 участников со спастической дисфонией. Проведен тренинг по расслаблению лобной и гортанных мышц, после чего начаты тренировки с ЭМГ БОС. Несмотря на то что после тренировок оба пациента продемонстрировали снижение уровней напряжения лобной и гортанных мышц, у них так и не было достигнуто повышение контроля над мышцами гортани и отсутствовали изменения качества голоса [30].
Представляет интерес исследование, выполненное H.F. Schliesser. После базового измерения ЭМГ четырех участников без патологии голоса просили пропевать звуки и читать в двух манерах: нормальным и резким голосом. Полученные записи оценили 18 учащихся с образованием в области патологии голоса. В результате только в 56% записей установлено соответствие между качеством голоса и значениями ЭМГ. Таким образом, автором данного исследования ЭМГ не рекомендована даже в качестве инструмента оценки нарушений голоса [29].
В процессе оценки данных литературы становится ясно, что подходы с БОС могут быть эффективными инструментами восстановления голоса при дисфонии различного генеза. Однако нельзя не отметить, что большинство исследований отличается небольшим количеством участников, а также в них практически полностью отсутствуют данные о долгосрочных результатах терапии [16, 31].
Многочисленные данные литературы о взаимосвязи между перенапряжением голоса, неправильными вокальными привычками, нефизиологичным механизмом дыхания и развитием функциональной и органической дисфонии позволяют считать обоснованным предположение, что сеансы БОС-терапии, направленные на коррекцию механизма дыхания и напряженной манеры голосоведения, могут быть эффективным инструментом реабилитации голосовой дисфункции у пациентов с доброкачественной органической патологией гортани в сочетании с функциональной дисфонией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.