Введение
Актуальность вопросов диагностики и лечения изолированного сфеноидита (ИС) все более возрастает, что обусловлено широким внедрением в клиническую практику лучевых методов диагностики, которые позволяют диагностировать и латентные формы ИС.
Удельный вес ИС в общей структуре заболеваний околоносовых пазух (ОНП) составляет не более 5%, при этом 60—80% всех поражений обусловлены воспалительной патологией с преобладанием хронических форм заболевания [1—3]. Пациенты с хроническим течением ИС хотя и составляют небольшой в абсолютных цифрах сегмент больных, но именно они часто нуждаются в хирургическом лечении, а удельный вес тактико-диагностических ошибок в этой группе пациентов высок. Среди хронических форм ИС преобладают полипозно-кистозные и грибковые поражения клиновидной пазухи (КП), данные литературы по нозологическим формам зачастую противоречивы [4, 5]. Важным остается вопрос гендерно-возрастных особенностей различных форм ИС [6]. В современных исследованиях, посвященных проблеме хронических риносинуситов, в частности ИС, основополагающее место принадлежит исследованию состояния синуса с применением методов лучевой и визуальной диагностики [7, 8]. Как правило, диагностика является отложенной по времени ввиду неспецифической симптоматики либо латентного течения. Варианты анатомического строения и взаимосвязи с окружающими структурами обусловливают многообразие клинических проявлений заболеваний КП. Вопросы влияния топографо-анатомических особенностей пазухи на развитие патологического процесса остаются дискутабельными [9, 10]. Уровень пневматизации пазухи сам по себе влияет на вероятность развития и характер патологического процесса, как правило, только при наличии компрометированного соустья, в связи с чем состояние естественного соустья является одним из ведущих факторов развития ИС [11]. Факторы, предрасполагающие к формированию различных фенотипов ИС, и особенности тех или иных форм до настоящего времени изучены неполно.
Цель исследования — изучить возрастные, гендерные и рентгенологические особенности КП у пациентов с ИС.
Материал и методы
Формирование когорты пациентов
Проведено ретроспективное обсервационное одноцентровое нерандомизированное исследование. Нами проанализированы истории болезни 56 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» (кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России) в период 2018—2020 гг. В выборку включены пациенты, направленные из различных медицинских учреждений и госпитализированные в оториноларингологическое отделение. Проведен анализ историй болезни по возрастному, гендерному составу, клиническим и рентгенологическим проявлениям при различных формах ИС.
Критерии включения: диагноз ИС, установленный в соответствии с имеющимися на тот момент рекомендациями (EPOS 2007—2020, российские клинические рекомендации), рентгенологические (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография) признаки патологического процесса в КП, специфическая и неспецифическая симптоматика сфеноидита.
Критерии исключения: сочетанное поражение других групп ОНП, нозокомиальный сфеноидит.
Ретроспективное исследование не предусматривало получения информированного добровольного согласия пациентов, предприняты меры по неразглашению личных данных пациентов.
Всем пациентам проведено комплексное общеклиническое обследование, осмотр уха, горла и носа, а также эндоскопическое обследование. Риновидеоэндоскопию проводили на оториноларингологической установке Atmos (ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KG, Германия). Всем пациентам выполняли КТ-исследование ОНП на мультиспиральном томографе Aquillion 64 (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония) и/или на аппарате конусно-лучевой компьютерной томографии KaVo 3D eXam (Imaging Sciences International LLC, США). Анализ КТ-изображений выполняли с применением программ Vitrea 2.2, CDViewer, RealScan CD Viewer и Invivo 5. При анализе томограмм оценивали: вариант строения КП, состояние естественного соустья, присутствие/отсутствие клеток Оноди, дегисценций костного канала внутренней сонной артерии, зрительного нерва, вариант строения видиева нерва, дополнительных септ в синусе. Состояние синуса оценивали по шкале Лунда—Маккея (степень затемнения синуса 0, 1, 2) [12].
Всем пациентам проведено хирургическое лечение. Наиболее часто применяли трансназальный доступ в различных модификациях.
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен с использованием программного пакета Statgraphics Centurion v. 16.1.17. Для всех качественных показателей рассчитаны частоты встречаемости признака, для каждого из количественных показателей во всей выборке и в исследуемых группах рассчитаны медиана и интерквартильный размах. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, [Q1; Q3]— нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала.
С целью определения нормальности выборки для количественных признаков рассчитаны стандартизированная асимметрия (standardized skewness) и стандартизированный эксцесс (standardized kurtosis). Для всех количественных данных полученные значения стандартизированной асимметрии и стандартизированного эксцесса выходили за пределы диапазона от –2 до +2, на основании чего сделан вывод об отличии рассматриваемых количественных выборок от нормальных. За уровень статистической значимости принимали значения p<0,05 [13]. Различия между двумя независимыми группами определяли с использованием непараметрического критерия Уилкоксона—Манна—Уитни (критерий W) сравнения медиан двух выборок. Для сравнения медиан нескольких независимых выборок применяли тест Краскела—Уоллиса (критерий KWT). Сравнение долей выполнено с использованием критерия z с поправкой Йейтса. Статистическую значимость различий между частотными показателями групп с ожидаемыми частотами 5 и более оценивали с использованием критерия χ2 [13].
Результаты
Для достижения поставленной цели проведен клинико-инструментальный анализ исследуемых состояний. Выявлено, что у обследованных пациентов давность заболевания составила в среднем 59±19 дней. У 22 (40%) из 56 пациентов в данном исследовании выявлены латентные формы. Комплекс симптоматических проявлений, как правило, редко был специфичным и включал в себя головную боль различной локализации, реже — головокружение, нарушение зрения, затруднение носового дыхания.
Анализ результатов исследований позволил выявить преобладание полипозно-кистозных форм ИС, которые диагностированы у 36 (64,3%) из 56 пациентов, грибковое поражение КП выявлено у 14 (26%) из 56 обследованных, менингоцеле — у 3 (5,4%) из 56 пациентов, новообразование КП — у 3 (5,4%) из 56 пациентов. В связи с малочисленностью последних двух групп пациентов с ИС в статистический анализ они не включены.
В нашем исследовании статистически чаще выявляли полипозно-кистозную форму ИС, чем грибковую форму ИС (z=4,2; p=0,001). Медиана возраста пациентов с полипозно-кистозным и грибковым ИС составила 46,5 [35,0; 59,0] года. Возраст пациентов с грибковым ИС был статистически значимо выше, чем возраст пациентов с полипозно-кистозным ИС (p=0,03) (табл. 1).
Таблица 1. Гендерная и возрастная характеристика и выраженность компьютерно-томографических признаков поражения клиновидной пазухи по шкале Лунда—Маккея
| Показатели | Все пациенты (n=50) | Полипозно-кистозный сфеноидит (n=36) | Грибковый сфеноидит (n=14) | Статистистические различия между группами |
| Пол, мужчины/женщины | 8/42 | 5/31 | 2/11 | χ2=0,4; p=0,5 |
| Возраст, годы | 46,5 [35,0; 59,0] | 41,0 [32,0; 53,5] | 57,5 [45,0; 62,0] | W=354,0; p=0,03 |
| Шкала Лунда—Маккея, баллы | 2,0 [1,0; 2,0] | 2,0 [1,0; 2,0] | 1,0 [1,0; 2,0] | W=179,0; p=0,07 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3].
В целом ИС в исследуемой выборке диагностировали чаще у женщин — 47 (84%) из 56, чем у мужчин — 9 (16%) из 56 (p=0,02). Статистически значимых гендерных различий у пациентов с полипозно-кистозным и грибковым ИС не было (p=0,5).
Оценка результатов КТ по шкале Лунда—Маккея выявила наличие тенденции к более высоким значениям у пациентов с полипозно-кистозным ИС, чем у пациентов с грибковым поражением КП (p=0,07).
При анализе типа строения КП (в соответствии с общепринятой классификацией) получены следующие данные: селлярный тип — у 42 (75%) из 56, преселлярный тип — у 4 (7%) из 56, постселлярный тип — у 10 (18%) из 56.
Анализ вариантов строения выявил у некоторых пациентов наличие одного или одновременно нескольких дополнительных образований внутри КП (септы, латеральный карман, клетки Оноди, варианты канала видиева нерва). При этом статистически значимых различий в частоте дополнительных структур внутри КП у пациентов с полипозно-кистозной и грибковой формами ИС в нашем исследовании не было (p=0,62) (табл. 2, рис. 1а, 1б).
Таблица 2. Структура сфеноидального синуса по данным компьютерно-томографических исследований
| Диагноз | Полипозно-кистозный сфеноидит (n=36) | Грибковый сфеноидит (n=14) | Общее число (n=50) |
| Без дополнительных образований, n (%) | 15 (41,7) | 8 (57,1) | 23 (46,00) |
| Моновариант (септы, латеральный карман, клетка Оноди, VN), n (%) | 14 (38,9) | 4 (28,6) | 18 (36,00) |
| Комбинация 2 и более вариантов дополнительных включений в пазухе, n (%) | 7 (19,4) | 2 (14,3) | 9 (18,00) |
| Статистистические различия между группами | χ2=0,97; p=0,62 | ||
Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы.
а — фронтальная проекция, латеральный карман клиновидной пазухи с обеих сторон, канал видиева нерва в просвете синуса с обеих сторон (Type 1 VC); б — аксиальная проекция, протрузия канала внутренней сонной артерии в просвет синуса с обеих сторон.
Оценка состояния соустья КП как одного из решающих критериев в патогенезе развития ИС проведена нами по данным КТ в сопоставлении с интраоперационными данными. Анализ результатов выявил наличие обструкции соустья КП у 38 (69,5%) из 50 больных с полипозно-кистозным ИС и у 13 (92,9%) из 50 больных с грибковым ИС (табл. 3).
Таблица 3. Состояние соустья клиновидной пазухи у пациентов с различными вариантами изолированного сфеноидита
| Показатели | Обструкция соустья | |
| есть (n=38) | нет (n=12) | |
| Полипозно-кистозный сфеноидит (n=36), n (%) | 25 (69,5) | 11 (30,5) |
| Грибковый сфеноидит (n=14), n (%) | 13 (92,9) | 1 (7,1) |
Блок соустья КП среди прооперированных пациентов в целом отмечен статистически значимо чаще. При этом функционирующее соустье выявлено преимущественно у пациентов с полипозно-кистозной формой ИС, лишь у одного пациента с грибковой формой ИС выявлено свободное соустье. Течение ИС характеризовалось у этого пациента наличием одиночного инородного тела в латеральной бухте КП без изменений со стороны слизистой оболочки (рис. 2).
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма, фронтальная проекция: грибковое тело латерального кармана, клетка Оноди, функционирующее соустье.
Обсуждение
По обновленной классификации EPOS 2020 [14], изолированные поражения КП определены как первичные локализованные синуситы с полипами или без них. С учетом большого количества тактико-диагностических ошибок у пациентов данной группы точная дифференциальная диагностика фенотипов особенно важна. В литературе наблюдается достаточно противоречивая картина нозологического распределения. По данным одного из самых обширных (17 исследований, 1133 случая) метаанализов, проведенного W.J. Moss и соавт. в 2017 г., мукоцеле встречается чаще всего, а полипозные формы лишь — в 3% случаев [10]. По другим данным, превалируют полипозные формы. В нашем исследовании установлено, что в структуре ИС наиболее распространенной является полипозно-кистозная форма поражения КП, которая диагностируется статистически значимо чаще, чем грибковые ИС (p=0,001), а мукоцеле — только единичные наблюдения. В исследовании О.А. Станчевой грибковые синуситы встречались несколько чаще — до 33% [15].
Частота выявления хронического риносинусита (ХРС) находится в прямой зависимости от возрастной категории. Так, ХРС без полипов наиболее часто наблюдается у пациентов в возрасте 19—39 лет, а ХРС с полипами — в возрасте 40—69 лет с гендерным превалированием в мужской популяции [16]. ИС, наоборот, чаще встречается у женщин с гендерным соотношением 1:2,8, в возрастном интервале 38—59 лет [17]. Выявленные в нашем исследовании возрастные и гендерные закономерности (превалирование пациентов средней и старшей возрастной категории женского пола) согласуются с данными литературы. Можно предположить наличие возрастного вторичного иммунодефицита и гормональных изменений, приводящих к развитию данной патологии, однако в исследованиях по ИС таких данных нет.
Давность заболевания, точное установление которой у данной категории пациентов представляет значительные трудности [18, 19], определена ретроспективно и составила 59±19 дней, при этом доля латентных форм достигла 40% от общего числа.
Симптомокомплекс у пациентов с манифестирующими формами ИС, как правило, редко является специфичным [20]. В нашем исследовании яркая специфическая симптоматика в виде локального цефалгического синдрома и постназального затека наблюдалась только у пациентов с полипозно-грибковыми формами, пациенты со зрительными нарушениями составили не более 5%. По данным О.А. Станчевой, на долю глазничной симптоматики приходится до 21% всех наблюдений ИС. В литературе нет убедительных данных о зависимости развития ИС от степени пневматизации синуса и наличия различных внутрипазушных структур [21]. По данным О.А. Станчевой, степень пневматизации пазухи не является предиктором развития ИС. Мы считаем, что анализ вариантов строения пазухи по данным КТ и их оценка по шкале Лунда—Маккея являются важным аспектом изучения особенностей течения различных фенотипов ИС. В нашем исследовании превалирует селлярный тип, что соотносится с большинством исследований. Оценка результатов КТ по шкале Лунда—Маккея выявила наличие тенденции к более высоким значениям у пациентов с полипозно-кистозным ИС, чем у пациентов с грибковым поражением КП (p=0,07). Наиболее часто встречались варианты строения с латеральным карманом, клетками Оноди и различные вариации внутрипазушных септ (по данным V. Budu и соавт., дополнительные септы встречаются в 80% наблюдений [22]). Из комбинированных вариантов наиболее частое сочетание — латеральный карман + 1-й тип видиева нерва, который оказался наиболее вариабельным по строению (3 типа по классификации A. Mohebbi и соавт. [23]). A. Rahmati и соавт. также наблюдали сильную корреляцию (p<0,001) между степенью пневматизации КП и протрузией канала видиева нерва [24]. При этом статистически значимые различия в частоте выявления дополнительных структур внутри КП у пациентов с полипозно-кистозной и грибковой формами ИС в нашем исследовании не установлены (p=0,62), исключение — локализация мицетом преимущественно в латеральном кармане, но требуется статистическое подтверждение.
Существенным фактором развития ИС является состояние естественного соустья. Топографо-анатомические данные отражены в целом ряде исследований [25—29], в то же время исследований, в которых была бы представлена взаимосвязь степени обструкции соустья с развитием того или иного фенотипа ИС, нет. Полная обструкция соустья КП у больных с грибковым синуситом и полипозными формами наблюдалась при объеме поражении LM2. При грибковом теле мы наблюдали зияющее или просто визуализируемое естественное соустье. П.А. Кочетков и соавт. наблюдали увеличенное до 8—10 мм естественное соустье у пациентов с грибковым телом [30]. Наличие более широкого соустья КП является фактором, предрасполагающим к развитию мицетом КП.
Выводы
На фоне огромного количества случаев острого и хронического риносинусита абсолютные цифры распространенности изолированного сфеноидита, составляющего 5% от общего количества, весьма значительны. Определение фенотипов изолированных сфеноидитов и их особенностей очень важно для построения последовательной лечебной стратегии.
Изолированный сфеноидит диагностировали чаще у женщин (старшего возраста), чем у мужчин. Статистически значимые гендерные различия у пациентов с полипозно-кистозным и грибковым изолированным сфеноидитом не установлены (p=0,5). Оценка результатов компьютерной томографии по шкале Лунда—Маккея выявила наличие тенденции к более высоким значениям у пациентов с полипозно-кистозным изолированным сфеноидитом, чем у пациентов с грибковым поражением основной пазухи (p=0,07).
Степень обструкции естественного соустья, по нашим наблюдениям, может оказывать существенное влияние на формирование того или иного фенотипа и наряду со шкалой Лунда—Маккея служить дифференциально-диагностическим критерием для верифицирования фенотипов.
Наличие различных дополнительных образований (вариантов строения) не влияет на формирование тех или иных вариантов изолированного сфеноидита, но, возможно, является фактором, предрасполагающим к формированию изолированного сфеноидита, что должно быть подтверждено дальнейшими исследованиями.
Фенотипирование изолированных поражений клиновидной пазухи с учетом данных клинической картины и лучевой диагностики должно находиться в основе лечебно-диагностического алгоритма.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.